Клинический случай комплексной реабилитации пациентки подросткового возраста с остеобластокластомой нижней челюсти

В. ГГалонский
д. м. н., доцент, заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, врач-стоматолог-ортопед высшей категории.

А. Л. Телятников 
заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская клиническая больница №5», челюстно-лицевой хирург, ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

М. Ю. Макарчук 
к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, врач-ортодонт.

Опухоли челюстно-лицевой области у детей наблюдаются достаточно редко и развиваются обычно в возрасте 10–15 лет. Значительный клинический интерес представляет остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль).

Это доброкачественная мягкотканая опухоль, поражающая преимущественно тело нижней челюсти у лиц женского пола. Выделяют ячеистую, кистозную и литическую формы остеобластокластомы, отличающиеся темпами роста и характером разрушения кости. Наиболее радикальным и эффективным хирургическим методом лечения данной патологии является резекция поражённых участков кости с одномоментным реконструктивным восстановлением целостности челюсти [4, 5, 7].

Вопросы хирургической техники выполнения оперативных вмешательств и тактики ведения данной категории больных в достаточной мере отражены в отечественной и зарубежной литературе [2, 3, 7, 9–11]. Аспекты особенностей последующего ортопедического лечения больных с нижнечелюстными реконструированными дефектами описаны отдельными авторами [1, 8, 12]. Проблеме комплексной реабилитации пациентов подросткового возраста с остеобластокластомой нижней челюсти посвящены единичные публикации. 

В контексте вышесказанного приводим наше клиническое наблюдение

Пациентка Л., в возрасте 13 лет обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на наличие эстетического дефекта нижней зоны лица вследствие наличия опухолевидного образования во фронтальном и боковых отделах нижней челюсти, более выраженного справа, затруднённое пережёвывание пищи в связи с подвижностью нижних зубов и болевыми ощущениями, а так же на онемение нижней губы, более выраженное справа.

Из анамнеза: данные изменения впервые появились около 4 месяцев назад в виде уплотнения. С течением времени происходило увеличение опухолевидного образования, деформация нижней челюсти и увеличение подвижности нижних зубов. Болевые ощущения в нижних зубах и онемение нижней губы со временем усиливались. Через 2 месяца после появления выше описанных симптомов, пациентка обратилась в стоматологическое отделение центральной районной больницы, далее была направлена на консультацию в специализированную клинику детской челюстно-лицевой хирургии в краевой центр.

Объективно при внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт деформации нижней челюсти по типу утолщения во фронтальном и боковых отделах, более выраженное справа. Подбородочная складка сглаженная. Кожные покровы над опухолевидным образованием в цвете не изменены, в складку собираются. При пальпации опухолевидное образование плотной консистенции, безболезненное. Положение подбородка прямое, высота нижней трети лица не изменена. Открывание рта в полном объёме, не затруднено, движения нижней челюсти плавные, смещения нижней челюсти при открывании рта отсутствуют. При пальпации правого и левого височно-нижнечелюстных суставов патологических изменений не определяется. 

Подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы справа и слева увеличены до 10 мм, безболезненны, подвижные, плотно-эластичные, не спаяны с окружающими тканями.

При осмотре преддверия и собственно ротовой полости переходная складка в области нижней челюсти сглажена. Визуализируется и пальпируется опухолевидное образование по типу утолщения (в виде вздутия кости) альвеолярной части и тела нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон в проекции расположения 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов. При пальпации нижнечелюстная кость в этих участках с бугристой поверхностью, диффузно утолщена. Отграничить опухоль от здоровых участков клинически не представляется возможным. При пальпации опухоли местами (в проекции расположения 47, 46, 45, 44, 43, 42 зубов с вестибулярной и оральной сторон), определяется симптом «пергаментного хруста» или «хруста снега», более выраженный с вестибулярной стороны. Слизистая оболочка альвеолярной части и тела нижней челюсти, покрывающая опухоль, цианотичного цвета, венозная сеть сосудов подслизистого слоя расширена. Зубы, находящиеся в области границ опухоли, интактные, расположены с незначительными, малозаметными диастемой и тремами, подвижность зубов I–II степени. В результате электроодонтометрии определяется резкое снижение электровозбудимости пульпы 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов, перкуссия данных зубов малоболезненная. Прикус фиксированный, ортогнатический.

Результаты рентгенологического исследования (спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией изображения) представлены на рис. 1, 2. 

При анализе рентгенограмм определяется очаг деструкции костной ткани альвеолярной части и тела нижней челюсти овальной формы, по типу вздутия кости с крупноячеистым рисунком, вытянутый вдоль горизонтальной оси тела нижней челюсти, в проекции расположения 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов. Чёткость границ очага деструкции от неповреждённой кости определяется не со всех сторон. Внутри очага отмечается наличие множества мелких полостей или ячеистых образований более крупных размеров, отделённых друг от друга костными перегородками различной толщины. 

Кортикальный слой неравномерно истончён, волнистый, местами полностью резорбирован и разрушен. Корни 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов веерообразно отклонены от центральной оси в обе стороны от центра вздутия. 

Периодонтальные щели у вышеуказанных зубов не прослеживаются. 

Нижнечелюстной канал не визуализируется.

DS: Остеобластокластома нижней челюсти в проекции расположения 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов (D16.5).

На первом этапе хирургического лечения, под комбинированной общей анестезией, с помощью внутриротового доступа была проведена биопсия опухоли тела нижней челюсти справа в области 46, 45, 44, 43, 42 зубов. В результате патогистологического исследования была выявлена центральная гигантоклеточная гранулёма нижней челюсти.

На втором этапе хирургического лечения выполнена операция резекции нижней челюсти с одномоментной пластикой аутокостью. Протокол операции: под комбинированной общей анестезией операционное поле дважды обработано раствором «Септоцида». Выполнен дугообразный разрез кожи длиной до 100 мм в за- и поднижнечелюстных областях. Рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка. Тупым и острым путём обнажена часть нижней челюсти от левого ментального отверстия до правого угла нижней челюсти.

Перевязаны лицевые артерия и вена справа. Проведена резекция челюсти от 46 до 33 зуба. Фрагмент челюсти вычленен. Удалены 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубы. Выполнена экскохлеация мягкотканых элементов опухоли. Гребень альвеолярного отростка ремоделирован, истончённые участки кости удалены. Аутотрансплантат помещён в жидкий азот с экспозицией 15 минут. Слизистая полости рта ушита наглухо. Туалет раны 0,5% раствором «Диоксидина». Костные дефекты аутотрансплантата заполнены ксеногенным костным графтом в виде крошки (общим объёмом 2,0 см3). Аутотрансплантат установлен в область пострезекционного нижнечелюстного дефекта и зафиксирован реконструктивной титановой пластиной. В рану введён перфорированный ПВХ-трубчатый дренаж, концы которого фиксированы к коже. Рана послойно ушита кетгутом и викрилом. Наложена асептическая давящая повязка. Назначена противомикробная и симптоматическая терапия.Швы на коже сняты на седьмые сутки, швы в полости рта – на десятые сутки. Заживление ран первичным натяжением. Больная выписана из стационара, с рекомендацией необходимости выполнения замещающего зубочелюстного протезирования.

Пациентка Л., в возрасте 14 лет была направлена в клинику ортопедической стоматологии и ортодонтии для последующей реабилитации. Жалобы при обращении: на эстетический дефект лица вследствие западения мягких тканей нижней губы, на невозможность пережёвывания пищи и дефект речи из-за частичного отсутствия зубов на нижней челюсти. 

Из анамнеза: год назад была выполнена резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией образовавшегося дефекта. 

Непосредственное зубочелюстное протезирование не проводилось.

Объективно при внешнем осмотре определяется западение мягких тканей нижней губы, выраженность подбородочной складки. Положение подбородка прямое, высота нижней трети лица не изменена. Пропорциональное соотношение подбородка, губы и носа, минимальное обнажение вермилиона. Негармоничная дуга улыбки. Асимметричная улыбка с низкой комиссурой справа, неполное обнажение резцов. Открывание рта в полном объёме, не затруднено, движения нижней челюсти плавные, смещения нижней челюсти при открывании рта отсутствуют. При пальпации правого и левого височно-нижнечелюстных суставов патологических изменений не определяется.

При осмотре преддверия и собственно ротовой полости слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Индекс гигиены полости рта по Ю. А. Фёдорову – В. В. Володкиной неудовлетворительный. На нижней челюсти определяется дефект альвеолярной части и тела челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов. Слизистая оболочка, покрывающая изъян, имеет рубцовые изменения. Податливость слизистой оболочки по Суппле соответствует четвёртому классу: истончённая, наличие болтающегося гребня.Удовлетворительный цвет и форма зубов.На верхней челюсти визуализируется избыточный наклон в оральную сторону 11 и 21 зубов, вестибулярное смещение 12 и 22 зубов, скученное положение зубов фронтального отдела челюсти, а так же реверсивная кривая Шпее у верхнего зубного ряда. Прикус фиксированный. Взаимоотношение сохранившихся моляров нижней челюстей с молярами антагонистами верхней челюсти справа и слева соответствует первому классу по Энглю. Средняя линия между верхними центральными резцами совпадает со средней линией лица (рис. 3).

Рентгенологически определяется дефект альвеолярной части и тела нижней челюсти в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, реконструированный титановым эндопротезом в комбинации с аутотрансплантатом. На медиальной границе соприкосновения тканей реципиентной зоны с краями аутотрансплантата визуализируются зоны резорбции последнего. Хронический гранулематозный периодонтит 37 зуба (рис 4).

Результаты измерений гипсовой модели верхней челюсти. Сумма мезио-дистальных размеров четырёх верхних резцов – 33,5 мм. Ширина верхнего зубного ряда в трансверзальном направлении по Пону, Линдеру, Харту (1939) между премолярными точками – 41,5 мм (N=42 мм), между молярными точками – 51,0 мм (N=52,3 мм). Длина фронтального участка верхней челюсти в сагиттальном направлении по Коркхаузу (1957) – 18,0 мм (N=19,3 мм).

DS: Пострезекционный реконструированный дефект нижней челюсти с сохранением непрерывности нижнечелюстной кости в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов (М95.2). Частичная вторичная нижнечелюстная адентия (К08.1). Аномалия зубного ряда верхней челюсти – скученное положение зубов во фронтальном отделе (К07.3). Хронический апикальный гранулематозный периодонтит 37 зуба (К04.5).

На первом этапе ортопедического лечения для восстановления жевательной функции и нормализации эстетического оптимума челюстно-лицевой области был изготовлен съёмный зубочелюстной протез с никелид-титановым базисом, замещающий нижнечелюстной изъян. После получения верхнечелюстного и нижнечелюстного анатомических оттисков альгинатным слепочным материалом и последующей отливки гипсовых моделей челюстей, на нижнюю челюсть изготовлена индивидуальная ложка из фотополимеризационной пластмассы, с декомпрессионными участками в проекции расположения на опорных тканях протезного ложа свободного болтающегося гребня. Функциональный нижнечелюстной оттиск получали с использованием слепочной массы для окантовки краёв индивидуальной ложки – «BisicoFunction» и корригирующей силиконовой слепочной массы «Speedex». После отливки рабочей модели из высокопрочного гипса формировали восковой окклюзионный валик. Припасовку воскового окклюзионного валика в полости рта осуществляли с моделированием искомых лицевых признаков за счёт его вестибулярной выпуклости. Фиксировали центральную окклюзию, гипсовые модели челюстей устанавливали в артикулятор. Нижнечелюстную модель предварительно дублировали и отливали её копию из огнеупорной массы. Моделировали восковую репродукцию каркаса зубочелюстного протеза и выполняли его отливку из литейного стоматологического сплава «Титанид». После механической обработки и химической полировки каркас припасовывали на гипсовой модели, далее в полости рта. Выполняли постановку зубов с учётом окклюзионных взаимоотношений на восковых базисах и поверку постановки в полости рта, с учётом нормализации лицевых признаков за счёт вестибулярной выпуклости воскового базиса. Фиксирующие элементы изготовлены из никелид-титановой проволоки методом высокотемпературного формирования. Замену базисного воска на пластмассу осуществляли традиционным способом. После шлифовки и полировки протез наложили на ткани протезного ложа. Адаптация к зубочелюстному протезу в течение семи суток, после чего пациентка стала отмечать нормализацию функций зубочелюстного аппарата и эстетики челюстно-лицевой области в целом (рис. 6).

Ортодонтическое лечение аномалии зубного ряда верхней челюсти выполнено с применением несъёмной ортодонтической техники, с использованием керамических брекетов SIGNATURE и никелид-титановых дуг, в течение 12 мес. В результате чего сагиттальные и трансверзальные размеры верхнего зубного ряда приблизились к нормативным показателям, с нормализацией положения зубов в зубном ряду (рис. 7).

На второмэтапе ортопедического лечения изготовлен новый нижний зубочелюстной протез технологически и конструктивно аналогичный первому, с постановкой искусственных зубов с учётом новых окклюзионных взаимоотношений с антагонистами ортодонтически ремоделированного верхнего зубного ряда (рис. 8, 9).После чего был выполнен дебондинг ортодонтической аппаратуры и установлен несъёмный ретейнер от 12 до 22 зуба и съёмный ретейнционный аппарат для ночного ношения на верхний зубной ряд (рис. 10).

Таким образом, отдалённые результаты клинического наблюдения за пациенткой Л. в сроки до четырёх лет позволяют констатировать достаточно высокую эффективность выбранной тактики хирургического лечения и последующих реабилитационных мероприятий. 

Использование в качестве основного материала для устранения образовавшегося нижнечелюстного дефекта аутотрансплантата резецированной кости, подвергнутого специальной хирургической подготовке и экстракорпоральному замораживанию, в комбинации с эндопротезом, в данной клинической ситуации явилось наиболее оптимальным подходом в хирургическом лечении остеобластокластомы нижней челюсти. 

Данные обстоятельства позволяли решить две важные задачи, от которых в значительной мере зависел успех исхода оперативного лечения: 

1) проблему точного соответствия аутотрансплантата реконструированному участку нижнечелюстного дефекта;

2) проблему стабильного соединения аутотрансплантата с сохранившимися фрагментами нижней челюсти, что немаловажно в детском возрасте, так как межчелюстная иммобилизация не всегда возможна.

 Эффективной реализации вышеуказанных задач способствовало следующее:

1) точное пространственное геометрическое соответствие аутотрансплантата по основным критериальным параметрам в сагиттальном и трансверзальном направлениях восполняемому сегменту резецированной кости;

2) то, что краевые концы аутотрансплантата и реципиентной зоны сохранившихся фрагментов нижней челюсти оптимально соответствовали друг другу и при стабильном остеосинтезе создавали благоприятные условия для течения репаративных процессов, что в дополнении с комбинацией титанового эндопротеза, позволили обеспечить надёжную первичную стабильность аутотрансплантата на фоне формирования оптимальных условий для течения эффективных репаративных процессов костной ткани в послеоперационном периоде.

Замещающее протезирование послеоперационного нижнечелюстного дефекта в сочетании с ортодонтической коррекцией верхнего зубного ряда позволили в максимально возможном объёме восстановить утраченные функции зубочелюстного аппарата и эстетику челюстно-лицевой области. Достигнута правильная ангуляция и инклинация фронтальной группы зубов, улучшена дуга улыбки и обнажение резцов при улыбке.

Использование в качестве основного конструкционного материала для изготовления зубочелюстного протеза сверхэластичного никелида титана позволило равномерно распределять жевательную нагрузку на мало-, средне- и хорошо податливые опорные ткани протезного ложа, препятствуя формированию макросдвигов на границе соприкосновения «протез-протезное ложе», увеличивая эффективную площадь опорных структур. 

Данное обстоятельство в динамике благоприятно отразилось на основных составляющих реконструкции нижнечелюстного дефекта, что подтверждается данными рентгенологического исследования в отдалённые сроки наблюдения. Рентгенологическая структура тени аутотрансплантата в сравнении с тканями реципиентной зоны, а также характер их краевого взаимоотношения позволяют констатировать наличие положительных рентгенологических признаков сформированного органотипичного регенерата (рис 11).

Рис. 11. Рентгенограмма пациентки Л., в возрасте 16 лет, через 2 года после начала ортопедического и ортодонтического лечения.

 

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у...
04 апреля 2010
2405
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении...
06 июня 2010
2524
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для...
12 декабря 2010
887
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...
Подпишитесь на рассылку наших последних новостей