Минимальное препарирование зубов с небольшими дефектами твердых тканей

Несомненно, XXI век войдет в историю человечества как время повышенного интереса человека к собственной внешности. Самые изысканные методы и материалы служат для коррекции различных частей тела. Не может остаться в стороне и такая область медицины, как стоматология. Квалифицированные специалисты, удовлетворяя запросы пациентов, способны изготавливать все более сложные реставрации, вплоть до адгезивных мостовидных конструкций.

Наконец, пришло время обратить внимание на сравнительно малые дефекты, совсем недавно не имеющие показаний к лечению, по крайней мере, с помощью методов терапевтической стоматологии.

Современные светоотверждаемые композиты и качественные адгезивные системы позволяют исправить мелкие детали — нюансы, нарушающие эстетическую функцию зуба. Обязательным условием моделирования с минимальным препарированием является высокий уровень мануальных навыков врача-стоматолога и сознательное взаимодействие пациента со специалистом, поскольку необходим значительный период времени для выполнения иллюзорно малого объема работы [1—4].

Клинический случай. Пациентка N, 28 лет, недовольна формой верхней зубной дуги и готова к реставрированию резцов (рис. 1). Ею подписано мотивированное согласие на моделирование зубов с применением светоотверждаемого материала и адгезивной системы, включающей тотальное кислотное травление. Хорошее гигиеническое состояние полости рта (зубной налет и воспаление десны отсутствовали) не предусматривало длительного подготовительного периода.

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Моделирование реставраций выполнялось в соответствии с требованиями, предъявляемыми к работе с композитами.

Первый этап — механическое очищение фронтальных зубов производилось на малых оборотах углового наконечника специальной щеточкой с использованием бесфтористой пасты. Затем осуществлялся выбор оттенков цвета реставраций путем сравнения эталонов фотополимера с отдельными участками зуба.

Производилась оценка центральных отделов 11 и 21 зубов: подбирались опаковый и эмалевый цвета.

Для определения оттенков режущего края эталоны последовательно подводятся максимально близко к режущему краю 11, 21, 22 зубов пациента и подбираются до полного совпадения оттенков. Важным моментом является оценка типа прозрачности эмали: отсутствие эмалевого прозрачного слоя вдоль режущего края может визуально удлинить зуб, а наличие слишком широкого слоя — создать впечатление укороченной коронки.

В конкретной ситуации при изготовлении конструкции на правый центральный резец верхней челюсти потребуется 1 опаковый оттенок. Для зубов 11 и 21 эмалевых тонов понадобится 2 — для основной площади винира и режущего края (оттеночный и прозрачный). Прозрачный слой равномерно распределится по вестибулярной поверхности. Ширина его вдоль мезиальной поверхности составит 0,5 мм, а у режущего края — 1,0 мм.

Этап планирования размеров и формы реставрации включал определенную последовательность действий с описанием конкретного анатомического образования зуба. Микрометром производится измерение зубов. Высота клинической коронки центральных резцов определяется как расстояние от маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии до условной линии режущего края: ориентиром служит дистальный угол 11 зуба (рис. 2).

Рис. 2. Одонтометрия зубов.

Рис. 2. Одонтометрия зубов.

Мезиодистальные размеры в области экватора измеряются на уровне средней трети высоты коронки, в области режущего края — между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки.

Одонтоскопия центральных резцов свидетельствует о следующей характеристике признаков принадлежности стороне: мезиальный угол по размерам приближается к дистальному, прослеживается легкая выпуклость мезиального отдела коронки. Зубодесневой контур (верхняя граница коронки зуба, которая идет по краю маргинальной десны) регистрируется как куполообразный.

Планируемая форма вестибулярной поверхности приближается к прямоугольной. Протяженность проксимальных контактов между зубами предполагается от верхушки межзубного сосочка до мезиального угла коронки. Завершается этап планирования выбором прямого режущего края.

Одонтометрия позволяет выявить, что при одинаковой высоте коронок верхних центральных резцов (9,2 мм) режущий край 21 расположен выше линии режущего края 11 зуба. Изучение со стороны режущего края выявляет смещение 11 в небном, а 12 — в вестибулярном направлении (рис. 3). Мезиальные углы резцов разрушены.

Рис. 3. Вид зубной дуги со стороны режущего края.

Рис. 3. Вид зубной дуги со стороны режущего края.

 

Определяются остатки пломбировочного материала.

Препарирование алмазными борами 21 зуба осуществляется минимально: на вестибулярной поверхности от режущего края до линии, соединяющей вершину центрального межзубного сосочка и дистальный угол зуба, выполняется скос эмали, который позволит маскировать переход зуб — пломба, препарируются также мезиальные скаты резцов.

Вся «заинтересованная» поверхность обрабатывается мелкозернистым алмазным бором, промывается струей воды.

Производится препарирование 11 зуба под винир турбинным наконечником с алмазными борами уменьшающейся зернистости с обязательным водяным охлаждением. Для создания контура винирного покрытия используется шаровидный бор № 1.

Придесневая область имеет границу препарирования ниже уровня десневого края. Манипуляции в этой области сопровождают защитой десневого края от повреждений. Препарирование боковых поверхностей приближается к контактному пункту, чтобы граница между виниром и зубом была незаметна. Одновременно удаляется имеющийся пломбировочный материал. Мелкозернистым алмазным бором производится финирование краев эмали (рис. 4).

Рис. 4. Зубы после препарирования.

Рис. 4. Зубы после препарирования.

Отпрепарированная вестибулярная поверхность имеет слегка выпуклую форму как в вертикальном, так и в мезиодистальном направлениях. Толщина будущего винира 11 зуба в придесневой части зуба составит 0,6 мм, в средней части — 1,0 мм, а в области режущего края — 1,3 мм.

На мезиальной поверхности 22 зуба удаляется старая пломба и создается скос эмали.

По окончании препарирования зубы тщательно промывают струей воды. Последующее высушивание осуществляется струей воздуха (15 секунд). Контакт со слюной недопустим во избежание появления на поверхности эмали органической пленки, ухудшающей адгезию пломбировочного материала.

Следующий этап создания эстетической реставрации — использование адгезивных систем — осуществляется в соответствии с инструкцией.

Тотальное протравливание отпрепарированных эмали и дентина кислотным гелем выполняется в течение 30 и 15 секунд соответственно (рис. 5). Зуб тщательно промывается струей воды, высушивается струей обезжиренного воздуха (15—20 секунд).

Рис. 5. Кислотное травление эмали.

Рис. 5. Кислотное травление эмали.

При помощи кисточки адгезив-бонд наносится тонким слоем и тщательно втирается в отпрепарированные поверхности, раздувается струей воздуха и полимеризуется галогеновой лампой (рис. 6).

Рис. 6. Адгезивная подготовка твердых тканей зубов.

Рис. 6. Адгезивная подготовка твердых тканей зубов.

После использования адгезива (эмаль+дентин) сразу же начинается формирование винира фотоотверждаемым нанокомпозиционным материалом с соблюдением постепенного перехода от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких элементов реставрации.

Порция опакового материала гладилкой среднего размера наносится на мезиальную поверхность зуба в области экватора, разглаживается от центра к периферии, «притираясь» к отпрепарированной поверхности (рис. 7—8).

Рис. 7. На вестибулярную поверхность правого центрального резца адаптирован тонкий слой опака.

Рис. 7. На вестибулярную поверхность правого центрального резца адаптирован тонкий слой опака.

Рис. 8. Слои опакового материала нанесены на область экватора и мезиальную поверхность 11 зуба.

Рис. 8. Слои опакового материала нанесены на область экватора
и мезиальную поверхность 11 зуба.

По своим размерам наносимый слой не должен достигать планируемых контуров резцов. А именно, на 1,0 мм опак отступает от режущего края, на 0,9 мм располагается ниже планируемого уровня вестибулярной поверхности и настолько же отстоит от боковых границ (рис. 9).

Рис. 9. Опаковым композитом смоделирован признак кривизны коронки, намечена геометрическая форма.

Рис. 9. Опаковым композитом смоделирован признак кривизны коронки, намечена геометрическая форма.

Опаковым композитом моделируется признак принадлежности стороне, признак угла, кривизны коронки, намечается геометрическая форма.

Для формирования признака кривизны коронки небольшая порция опака наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков вестибулярной поверхности, а затем сглаживается таким образом, чтобы выпуклость сохранялась ближе к мезиальной области.

Моделирование признака угла коронки осуществляется в нижнем ярусе с учетом степени его выраженности: мезиальный угол практически прямой. Порция композита накладывается в области мезиальной нижней трети коронки зуба с последующим распределением пломбировочного материала и приданием углу нужной формы. Дистальный угол более тупой, формируется аналогично, однако контур его сглаживается (рис. 10).

Рис. 10. По вестибулярной поверхности 11 зуба распределен эмалевый оттенок композита.

Рис. 10. По вестибулярной поверхности 11 зуба распределен эмалевый
оттенок композита.

Разница между объемами планируемой конструкции и размерами опакового слоя заполняется эмалевыми тонами: толщина вестибулярного слоя — 0,3 мм, ширина у режущего края — 0,5 мм, вдоль проксимальных контуров — 0,2—0,3 мм. Рельеф поверхности, протяженность межзубных контактов, форма режущего края также моделируются эмалевым фотополимером.

Прозрачным композитом покрывается вся вестибулярная поверхность реставрации, материал распределяется тонким слоем на мезиальной кромке и накладывается (толщина 0,7 мм) вдоль режущего края с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали (рис. 11).

Рис. 11. Смоделирован признак угла коронки.

Рис. 11. Смоделирован признак угла коронки.

Верхний левый резец реставрировали только эмалевыми композитами: тонкий слой светлого оттенка покрывался прозрачным эмалевым.

Моделировали мезиальный угол и прозрачный режущий край аналогично симметричному (рис. 12).

Рис. 12. Имитация светопроницаемого режущего края в 11, 21 и 22 зубах.

Рис. 12. Имитация светопроницаемого режущего края в 11, 21 и 22 зубах.

После формирования эстетических конструкций осуществлялась их обработка: удалялся поверхностный гибридный слой, контурировался рельеф, выверялись окклюзионные контакты с зубами-антагонистами (рис. 13).

Рис. 13. Контурирование эстетических реставраций.

Рис. 13. Контурирование эстетических реставраций.

Обработка дисками проводилась без значительного давления на поверхность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края (рис. 14).

Рис. 14. Полировка поверхности реставрации дисками.

Рис. 14. Полировка поверхности реставрации дисками.

Для достижения блеска восстановленной поверхности применялись полировочные головки. Отделка проксимальных поверхностей осуществлялась штрипсами.

Завершающим этапом лечения является обработка эмали, окружающей реставрации, фторсодержащим препаратом. Готовая работа представлена на рисунке 15.

Использование в эстетической стоматологии фотокомпозитов позволяет воссоздать в реставрации основные параметры размеров, формы, рельефа поверхности и оптических свойств зуба.

Рис. 15. Реставрация в коротковолновом свете.

Рис. 15. Реставрация в коротковолновом свете.

Литература

Болховская, С. М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами : автореф. дис. … канд. мед наук : 14.00.21 / С. М. Болховская ; ЦНИИ стоматологии. – М., 2000. – 21 с.
Николаев, А. И. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: значение для практической стоматологии. III. Сухой блеск и прочность композитов / А. И. Николаев, Л. М. Цепов, П. Г. Адамов // Маэстро стоматологии. – 2003. – № 3. – С. 28–32.
Луцкая, И. К. Основы эстетической стоматологии. / И. К. Луцкая. – Мн.: Соврем. школа, 2005. – 332 с.
Луцкая, И. К. Фотоотверждаемые материалы в восстановительной стоматологии / И. К. Луцкая, И. Г. Чухрай, Е. И. Марченко // Соврем. стоматология. – 2001. – № 4. – С. 3–9.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6306
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7462
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1317
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....