«НОВЫЕ» ЗУБЫ У ПАЦИЕНТОВ C ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ. О ЗНАЧЕНИИ ОККЛЮЗИИ В ИМПЛАНТОЛОГИИ

БосхартМакс Босхарт ( Max Bosshart) (Фреенбах, Швейцария)

зубной техник-мастер (MDT), сертифицированный зубной техник (CDT), сертифицированный организатор и руководитель образовательных курсов для врачей-стоматологов и зубных техников (CC)

Перевод Инны Бичекгуевой

Статья предоставлена журналом IMPLANTOLOGIE JOURNAL (Oemus Media Verlag, № 1/2010, стр. 36–37).

Имплантаты: желание исполняется… В эйфории от таких почти неограниченных возможностей протезирования для пациентов с полной потерей зубов некоторые параметры, например окклюзия и физиологичное положение нижней челюсти по отношению к верхней, иногда не принимаются во внимание. Но эти данные следует всегда учитывать, особенно при выполнении протезных работ по установке так называемых новых зубов у пациентов с полной потерей зубов.

Прежде чем прийти к полному отсутствию зубов, пациентам приходится пройти множество этапов лечения зубов, что влечет за собой нарушение окклюзии. Первое изменение естественной окклюзии происходит уже в детском возрасте в связи с проведением ортодонтического лечения. Затем следует постановка первых небольших пломб, коронок и мостовидных протезов. В какой-то период времени пациент впервые теряет зуб. Затем следуют частичные съемные протезы, протезы для замещения концевых дефектов, в частности, протезы с искусственными пластмассовыми зубами. В связи с особенностями конструкции на таких протезах вскоре определяются ненужные опорные пункты в области моляров. В некоторых случаях это может повлиять на височно-нижнечелюстной сустав, а именно на форму и положение суставного диска.

Когда пациент теряет последний зуб, прерываются и последние связи, осуществляемые через проприорецепторы пародонта. Затем наступает прогрессирующее снижение высоты нижнего отдела лица, которое, с одной стороны, вызывается стираемостью пластмассовых зубов, а с другой естественной в таких случаях убылью костной ткани в области альвеолярной кости. В поисках наиболее комфортного соотношения челюстей многие пациенты выдвигают нижнюю челюсть вперед. Такое состояние часто продолжается в течение многих лет, до тех пор пока становится нестерпимым, и вынуждает пациента, наконец, обратиться к врачу-стоматологу. Но, к сожалению, в таком случае определить центральное соотношение челюстей сложно, поскольку наступили определенные изменения в недоступной для обозрения области височно-нижнечелюстных суставов. Особенно большое влияние на нормальную процедуру определения центрального соотношения челюстей оказывают следующие изменения:

  1. Заднее смещение суставного диска в области центрики суставной ямки.

  2. Укорочение и изменения, наступающие в мышцах, в частности, в области латеральной крыловидной мышцы.

В данном случае еще совершенно не принимаются во внимание изменения формы, которые наступают вследствие неправильного положения суставной головки в течение многих лет, осложненного бруксизмом. К счастью, для пациентов, пользующихся полными съемными протезами, они уже не имеют такого большого значения, как при частичной потере зубов¹.

Поскольку вышеописанные изменения могут и не проявляться явно в обычной, повседневной практике врача-стоматолога, о них можно только догадываться.

Клинические проявления

Одностороннее (или чаще двустороннее) заднее смещение суставного диска.

При таком положении суставной диск частично заполняет суставную полость, поэтому суставная головка не может вернуться назад, в свое физиологическое положение. Без оказания значительного давления суставной диск не может настолько быстро изменять свою форму, чтобы приспособиться к желаемому положению суставной головки, несмотря на то что такое положение является физиологичным (рис. 1).

Рис. 1. Заднее смещение суставного диска в суставной ямке.

Рис. 1. Заднее смещение суставного диска в суставной ямке.

Как же это проявляется в конкретном случае? Независимо от того, происходит ли это при примерке, контроле посадки или уже при наложении протеза, опирающегося на имплантаты, выявляется преждевременный контакт в области жевательных зубов. Причина очень проста: в области этих зубов происходит значительное завышение высоты нижнего отдела лица (прикуса). Поиск ошибок часто приводит в зуботехническую лабораторию. В конце концов источник ошибок остается загадкой.

Мышечная дистрофия

Что происходит, если вы длительное время не занимались спортом, а вам нужно достать кончики больших пальцев ног руками, разумеется, не сгибая коленей? Итак, произошло укорочение мышц, поэтому они с напряженным усилием натягиваются в икроножной области между костными структурами.

То же самое происходит с латеральной крыловидной мышцей. Вследствие привычного щадящего переднего положения нижней челюсти в течение длительного времени наступило укорочение этой мышцы.

Ну а сейчас лечащий врач-стоматолог стремится мягко вернуть нижнюю челюсть в положение центрики. Однако ему это не удается. Если прилагается большее усилие, это приводит к появлению у пациента неприятных ощущений или даже некоторой болезненности. По логике вещей, под давлением движения блокируются, а высота нижнего отдела лица (прикуса) снова не соответствует желаемой. Но только заметил ли это лечащий врач-стоматолог? Не позднее чем при примерке лечащий врач замечает какое-то несоответствие. Поэтому следует новое определение центрального соотношения со всеми вытекающими отсюда последствиями, а затем вновь примерка. Неправильные положения со смещением на несколько миллиметров вперед обычное явление.

«Новые» зубы у пациентов с полной потерей зубов

У некоторых пациентов благодаря установленным имплантатам значительно усиливается интенсивность жевания. Однако высота прикуса (высота нижнего отдела лица) не соответствует исходной естественной высоте нижнего отдела лица пациента. Это приводит ко всевозможным негативным последствиям. Приведем несколько таких примеров:

  • избирательное сошлифовывание в течение многих посещений;

  • многократные сколы в области окклюзионных поверхностей;

  • появление подвижности имплантатов;

  • отлом супраструктур (редко);

  • возникновение болей в челюстно-лицевой области, а также в области височно-нижнечелюстных суставов;

  • специалисты также не исключают потерю одного или нескольких имплантатов.

В 2000 году P. O. Glanz и K. Kilner² провели соответствующие исследования. Было установлено, что для пациентов, у которых протезы не выполняли свою функцию должным образом, характерна склонность к бруксизму. А пациенты, у которых протезы с опорой на имплантаты полноценнно выполняли свою функцию, бруксизмом не страдали. Эти исследования почти не принимаются во внимание. Но они имеют совсем не второстепенное значение при выборе метода лечения и конструкции протеза.

Предварительное лечение

Предварительное лечение всех проблем не решает, но помогает во многих из вышеописанных случаев. Такое лечение должно включать следующие элементы:

1. В первую очередь следует провести непосредственную перебазировку старых или дублированных протезов. Образуется новый слой пластмассы, эффективно разделяющий слизистую оболочку полости рта и внутренние поверхности старых протезов, которые в большинстве случаев бывают загрязнены бактериями (стоматит).

  • Правильная посадка протеза обеспечивает более надежную защиту для имплантатов на этапе заживления, а также хорошее функционирование протеза.

2. Проводят построение окклюзии, основываясь на нижних жевательных зубах (четверки и шестерки). При этом преследуются следующие цели:

  • коррекция вертикальных размеров;

  • оказание эффекта, подобного эффекту от релаксационной шины.

Таким образом, в течение нескольких дней можно получить возможность без особых сложностей зарегистрировать правильную физиологичную центрику.

Такие вредные привычки, как жевание при помощи фронтальных зубов, также эффективно устраняются.

Регистрат для определения центрики

Результаты исследований, проведенных в 2007 году, однозначно подтверждают, что определение центрики при помощи записи готического (стреловидного) угла является значительно более надежным и точным методом, чем применяемые классические методы определения центрики³. К аналогичным выводам приходит в своей научной работе в ходе подготовки кандидатской диссертации Natalie A. Weber (Мюнстер, Германия, 2006).

На рис. 2 показана фиксированная в язычной области при помощи склеивающего воска регистрирующая пластина, а также регистрат с записанным готическим (стреловидным) углом. Разумеется, в небной области протеза на верхнюю челюсть находится регистрирующая пластина с опорным штифтом из комплекта Гербера (рис. 3). Записывающий стержень можно завинчивать или вывинчивать так, чтобы установить желаемые вертикальные размеры. Чтобы зафиксировать однажды полученное у пациента положение, можно нанести светоотверждаемую пластмассу на окклюзионные поверхности нижних зубов, а затем полимеризовать при помощи ультрафиолетовой лампы (рис. 4).

Накладки оставляются на зубах старых/дублированных протезов до окончания лечения. Они должны быть плоско сошлифованы и отполированы таким образом, чтобы в контакте с антагонистами оставались только вершины жевательных бугорков (рис. 5, 6).

Клиническая ситуация может сложится таким образом, что через 3–5 дней возникнет необходимость в новой регистрации центрального соотношения челюстей с соответственной коррекцией окклюзии. В некоторых случаях при необходимости очень больших коррекций вертикальных параметров целесообразнее бывает проводить их в два посещения. Таким образом, пациент может поэтапно привыкать к новой ситуации в полости рта. После раскрытия имплантатов и подготовки окончательной протезной работы следует провести новую регистрацию центрики. Для этого снова проводится интраоральное определение готического (стреловидного) угла в сочетании с экстраоральным. Для экстраорального метода используется динамическая лицевая дуга с графической записью сагиттального суставного пути. Согласно опыту, необходимость в последующей коррекции возникает крайне редко, если проводилось вышеописанное предварительное лечение.

Выводы

Временные затраты на первых этапах ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов многократно компенсируются, поскольку позволяют в значительной мере избежать неприятных проблем, возникающих с уже установленными в полости рта протезными работами.

Список литературы находится в редакции.

Контактные данные автора:

е-Mail:bossdent@hotmail.com

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Клинические проявления мышечно-суставной дисфункции при мезиальных сдвигах...
04 апреля 2010
1490
В. В. Коннов д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ортопедической ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского»...
Гипертонус жевательных мышц: клинико-физиологические особенности и перспективы...
08 августа 2010
8567
О. Р. Орлова д. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова» М. Г. Сойхер к. м. н., Институт биотехнологий и...
Ортокраниодонтия — выход в космос, или Возможности,...
04 апреля 2011
12915
Э. Г. Агаджанян главный врач «Клиники Доброго Стоматолога» (Санкт-Петербург), член Европейской ассоциации эстетической стоматологии, вице-президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга А. О....