Опыт клинического применения ботулинического токсина типа а в алгоритме лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Д.В. Шипика
к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии

Д.В. Лян
к.м.н.

А.Ю. Дробышев
Кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии (зав. — д.м.н., проф. А.Ю. Дробышев) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ул. Вучетича 9а, Москва, Россия, 127206.

Резюме.

Цель исследования – оценка эффективности действия ботулинического токсина типа А в алгоритме лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Материалы и методы. В соответствие с алгоритмом диагностики и лечения заболеваний ВНЧС было обследовано 20 человек, не имевших противопоказаний к применению ботулинического токсина, с наличием синдрома болевой дисфункции ВНЧС, выраженным болевым синдромом при пальпации жевательной мускулатуры, дискоординацией деятельности жевательной мускулатуры по данным ЭМГ и наличием дегенеративных изменений в области височно-нижнечелюстного сочленения по данным МРТ. Критериями исключения явились: 1) лица моложе 21 года, 2) соматическая патология, 3) отказ от этапов предложенного алгоритма диагностики и лечения. В исследовании применялись клинический, психометрический (визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки выраженности боли), рентгенологический, электромиографический и статистический методы. Результаты. Отмечено объективное снижение тонуса жевательной мускулатуры после лечения в обеих группах. Однако, в первой группе через 30 дней после инъекции БТА показатель IMPACT ниже на 403,5мкВ и более (38,5%, р<0,05), а во второй группе показатель IMPACT ниже на 201,5мкВ и более (25%, р<0,05).  Выявлена корреляционная зависимость между индексом ВАШ (среднее значение=7 баллов, уровень сильной боли) и IMPACT (р<0,05). Начало достоверного снижения болевого синдрома наблюдалось через 1 неделю после введения препарата, максимально выраженный эффект достигался через 2 недели и длился около 3 месяцев. Заключение. Применение препаратов БТА в рамках алгоритма лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов способствует созданию «терапевтического окна» для проведения комплексной реабилитации пациентов данной группы. Повышает эффективность проводимого лечения и способствует значительной пролонгации периода ремиссии в течение синдрома болевой дисфункции ВНЧС.

Актуальность проблемы

Заболевания ВНЧС являются социально-значимыми, так как имеют длительное течение, могут сопровождаться выраженным болевым синдромом, значительной эмоциональной окраской и часто депрессией [2].  В результате изменяется поведение человека и качество его жизни. Диспропорция между субъективными ощущениями пациента и фактическими изменениями в суставе значительно усложняет диагностику и лечение [5]. Тесная связь между ВНЧС, зубными рядами и функцией жевательных мышц обуславливает взаимную зависимость их морфофункционального состояния [6].

По данным ряда исследователей патология ВНЧС составляет от 34% до 87% в зависимости от числа обследованных пациентов [15, 16].

Противоречивость данных о распространенности клинической дисфункции ВНЧС объясняется рядом причин: отсутствием диагностических алгоритмов и стандартных схем клинических и дополнительных методов обследования, принятых концепций лечения пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС [1]. Также большую роль играет непостоянство и разнообразие клинических проявлений, и трудности самой диагностики [4].

Исследователи видят в возникновении нарушений ВНЧС результат воздействия комбинации целого ряда неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга. Наиболее значимыми из них считают зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов,  нарушение функции жевательных мышц [13],  психогенные факторы [7, 14], соматическую патологию – заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника [3]. Фактору патологии окклюзии присваивают различную роль в возникновении мышечно-суставной дисфункции ВНЧС – от высокой степени зависимости до полного отрицания. В клинической практике наблюдаются пациенты с полной и частичной вторичной адентией и выраженными дисфункциональными нарушениями ВНЧС, а также с интактными зубными рядами и выраженной дисфункцией ВНЧС. Что является предметом изучения многих научных исследований.

Взгляд на роль «мышечной» составляющей в развитии синдрома болевой дисфункции ВНЧС представляет нейромышечная теория, предложенная B.Jankelson (1953г.). Становление этого направления проходило в 1969–1987г. [8, 9]. Центральным звеном данной теории является утверждение, что «ВНЧС лишь позволяет выполнить движение, а само движение и, следовательно, функцию, выполняют мышцы». Развитие патологии ВНЧС происходит при мультифакторном воздействии, с вовлечением постуральных проблем осанки и шейного отдела позвоночника, нарушением тонуса жевательной мускулатуры и окклюзионными нарушениями зубных рядов в статике и динамике, патологией окклюзии, травмами и т.д.  [10]. Сторонники нейромышечной теории утверждают, что она добавляет объективные данные и понимание к механическим моделям окклюзии, предложенным ранее. Важным понятием в этой теории является термин «миоцентрика» – это положение, в которое в течение дня доставляют собственно жевательные мышцы нижнюю челюсть, в контакте с зубными рядами верхней челюсти, для проглатывания пищи. Поиску данной позиции миоцентрики или «физиологической позиции» нижней челюсти, подчинены методы лечения и диагностики, разработанные в рамках данной теории в последние годы.

В развитии дисфункции ВНЧС у пациентов важное значение имеет дискоординация деятельности жевательной мускулатуры, которая в дальнейшем приводит к нарушению внутрисуставных взаимоотношений [11, 12].

Исходя из данных современной литературы, можно утверждать, что в развитии синдрома болевой дисфункции ВНЧС у пациентов четко выделяется «триада» факторов, оказывающая непосредственное влияние на степень выраженности данной патологии [5]:

1) Изменение соотношения внутрисуставных элементов и дегенеративные изменения в височно-нижнечелюстном сочленении

2)  Дискоординация и нарушение тонуса жевательной мускулатуры в статике и во время акта жевания.

3)   Хроническое эмоциональное напряжение, сопровождающееся дисфункцией антиноцицептивных систем мозга и интенсификацией болевых ощущений, что приводит к дополнительной активации мотонейронов и поддержанию мышечного спазма.

Согласно данным современной литературы, воздействие на мышечный компонент у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС возможно с помощью ЧЕНС,  сплинт-терапии, фармакотерапии, различных инъекционных методов,  однако, достоверным, значимым и объективно доказуемым воздействием на биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры обладает ботулинический токсин типа А.

Согласно механизму действия ботулинического токсина типа А, основная точка приложения БТА – пресинаптические терминали холинэргических синапсов, в том числе нервно–мышечных.

В зоне инъекций токсин блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей аксона путем расщепления синаптосомальных транспортных белков (тип А блокирует SNAP–25) и вызывает дозозависимую локальную мышечную релаксацию. Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином является необратимым и занимает в среднем 30–60 минут, а миорелаксация наступает через несколько дней. Через 1–2 месяца после инъекции начинают отрастать новые терминали от блокированных аксонов и образуются новые функ­ционально активные синапсы (спраутинг), также постепенно восстанавливается исходный синапс. Этим объясняется обратимость лечебного эффекта инъекций БТА через 2–6 месяцев. Полное окончание эффекта возникает при восстановлении нервно–мышечной передачи и прекращении спраутинга.

Так как алгоритм применения и показания, а также эффективность этой методики в современной литературе освещены недостаточно, в данном исследовании будет изложена концепция лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС с акцентом на устранение «мышечного» фактора применением препарата ботулинического токсина типа А.

Цель исследования – оценка эффективности действия ботулинического токсина типа А в алгоритме лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Материалы и методы исследования

Для диагностики гипертонуса жевательной мускулатуры в исследуемой группе пациентов был применен метод электромиографии мышц (Рис. 1).

Рис. 1 Метод электромиографии жевательной мускулатуры аппаратом СИНАПСИС, «Нейротех» The method of electromyography of chewing muscles apparatus SINAPSIS, «Neurotech».

При этом, основным показателем при анализе электромиографического исследования является индекс IMPACT, характеризующийся суммой средних амплитуд жевательных и височных мышц справа и слева (IMPACT=Td+Ts+Md+Ms, мкВ). С помощью данного параметра и определялся уровень биоэлектрической активности жевательной мускулатуры. Исследование проводилось аппаратом Синапсис (Нейротех, версия ПО от 2013)

Критериями включения пациентов в группу исследования явились: 1) жалобы (тяжесть в лице, боль в мышцах, боли и ограничение открывания рта, дискомфорт при приеме пищи, а так же деформация нижней трети лица), 2) показания электромиографического (ЭМГ) исследования, отличающиеся от нормы, на основании индекса IMPACT (nсжатие=1789,6±354,2; nпокой=284,7±64,1), 3) болевые и неприятные ощущения при пальпации, согласно анкете карты диагностики заболеваний зубочелюстной системы.

Критерии исключения: 1) лица моложе 21 года, 2) соматическая патология, 3) отказ от этапов предложенного алгоритма диагностики и лечения.

В соответствие с алгоритмом диагностики и лечения заболеваний ВНЧС из обследованных пациентов были отобраны 20 человек, не имевших противопоказаний к применению ботулинического токсина, с наличием синдрома болевой дисфункции ВНЧС, выраженным болевым синдромом при пальпации жевательной мускулатуры, дискоординацией деятельности жевательной мускулатуры по данным ЭМГ и наличием дегенеративных изменений в области височно-нижнечелюстного сочленения по данным МРТ.

Пациенты были разделены на 2 группы по 10 человек: пациентам первой группы были изготовлены окклюзионно-стабилизирующие аппараты с проведением цикла коррекций центральной и динамической окклюзии (Рис. 2).

Рис. 2 Определение центрального соотношения челюстей и изготовление окклюзионно-стабилизирующего аппарата (сплинта). Determination of the central ratio of the jaws and the manufacture of an occlusive-stabilizing device (splint).

Инъекцию ботулинического токсина типа А проводили на этапе наложения сплинта (Рис. 3).

Рис. 3 Метод инъекции ботулинического токсина типа А в жевательную мускулатуру при помощи аппарата МИСТ, «Нейротех». The method of injection of botulinum toxin type A into the chewing muscles using the apparatus MIST, «Neurotech»

Следующим этапом было проведение артроцентеза с лаважем ВНЧС, с последующим инъецированием препаратов гиалуроновой кислоты в область верхнего суставного пространства (Остенил). (Рис. 4)

Рис. 4 Артроцентез и лаваж ВНЧС с введением гиалуроновой кислоты и PRGF. Arthrocentesis and lavage of the TMJ with the introduction of hyaluronic acid and PRGF.

Второй группе, состоящей из 10 человек соответственно, не проводилась инъекция ботулинического токсина типа А. Было проведено изготовление окклюзионно-стабилизирующей шины с последующим проведением артроцентеза и лаважа ВНЧС и инъекцией препаратов гиалуроновой кислоты в область верхнего суставного пространства.

Пациентам 1 групы проводилась инъекция ботулинического токсина типа А, препарат «Релатокс», по схеме: общая дозировка препарата 50 ЕД, время разведения физиологическим раствором 2 минуты. Точки инъекций препарата: m.Temporalis, m.Masseter, m.Pterygoideus lateralis правой и левой стороны соответственно (Рис. 5).

Рис. 5 Точки инъекции ботулинического токсина типа А в жевательную мускулатуру. Injection points of botulinum toxin type A in the chewing muscles.

Оптимальным являлось введение по 10 ЕД препарата в жевательные и височные мышцы справа и слева, по 5 ЕД в латеральные крыловидные мышцы, итого 50 ЕД препарата на правую и левую группы мышц. Оптимальным является введение препарата под электромиографическим контролем (игольчатый электромиограф МИСТ). Контроль ЭМГ проводился через 14 и 28 дней.

Результаты и обсуждение

По результатам контрольных электромиографических исследований отмечено объективное снижение тонуса жевательной мускулатуры после лечения в обеих группах (Рис. 6).

Рис. 6 Изменение тонуса жевательной мускулатуры до(А) и через 30 дней после инъекции БТА (В). Changes in the chewing muscle tone before (A) and 30 days after the injection of BTA (B)

Однако, в первой группе через 30 дней после инъекции БТА показатель IMPACT ниже на 403,5мкВ и более (38,5%, р<0,05), а во второй группе показатель IMPACT ниже на 201,5мкВ и более (25%, р<0,05) (Таб. 1).

Таб. 1 Парные сравнения значений показателей, для которых выявлены значимые изменения за период исследования. Paired comparisons of the values of indicators for which significant changes were revealed during the study period.

Пациенты обеих групп отметили значительное снижение выраженности болевого синдрома после проведения сплинт-терапии, однако, некоторые пациенты из второй группы (32%) отмечали появление болевых и дискомфортных ощущений в области жевательной мускулатуры на этапе стабилизации конструктивного прикуса в позиции центрального соотношения челюстей. Кроме того, более равномерное распределение биоэлектрической активности между височными и жевательными мышцами было выявлено у пациентов первой группы (Рис. 7).

Рис. 7. Контроль ЭМГ на этапах до и после лечения в 1 и 2 группах. Control of EMG at the stages before and after treatment in groups 1 and 2.

Выявлена корреляционная зависимость между индексом ВАШ (среднее значение=7 баллов, уровень сильной боли) и IMPACT (р<0,05). (Рис. 8)

Рис. 8 Значение индекса IMPACT и уровня боли по шкале ВАШ. IMPACT index and pain level on VAS.

Начало достоверного снижения болевого синдрома наблюдалось через 1 неделю после введения препарата, максимально выраженный эффект достигался через 2 недели и длился около 3 месяцев.

Заключение 

Применение препаратов БТА в рамках алгоритма лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов является перспективным направлением. Способствует созданию «терапевтического окна» для проведения комплексной реабилитации пациентов данной группы. Повышает эффективность проводимого лечения и способствует значительной пролонгации периода ремиссии в течение синдрома болевой дисфункции ВНЧС.

Многократное введение местных анестетиков в триггерные точки нежелательно из-за миотоксического эффекта препаратов. В связи с этим достаточно продолжительная миорелаксация с помощью ботулотоксина, позволяющая вне интенсивной боли проводить комплекные мероприятия, направленные на нормализацию тонуса жевательных и мимических мышц, является перспективной терапевтической возможностью при болевой дисфункции ВНЧС. Предложенная методика является альтернативой и методом выбора в сравнении с классическим лечением дискоординации деятельности жевательной мускулатуры с применением анестетика и изолированного применения сплинт-терапии.