От сложного к простому
Тетсуя Учияма (Dr. Tetsuya Uchiyama)
Uchiyama Dental Clinic (Япония)
Мичиро Манака (Michiro Manaka)
Dent Craft Studio M’s Art (Япония)
Комплексное изготовление цельнокерамических реставраций верхней и нижней челюсти. Представлен клинический случай лечения адентии обеих челюстей с изготовлением реставраций с опорой на естественные зубы и имплантаты. Показательно, каким образом из изначально сложной исходной ситуации формируется «простая» основа с единым базовым цветом для изготовления цельнокерамических реставраций.
В современной стоматологии разнообразие материалов и технологий, позволяющих реализовать индивидуальные концепции лечения, с удовольствием приветствуются и пациентами, и членами профессиональных команд. Однако такой аспект, как «комплексность», часто вызывает серьезные проблемы. Особенно в реставрационной стоматологии достаточно часто необходимо проводить комплексное протезирование верхней и нижней челюсти. При этом необходимо получить общее представление, проанализировать ситуацию и разработать план лечения, обеспечивающий преобразование сложной исходной ситуации с помощью простых, базовых средств и методов лечения.
Комплексная исходная ситуация
Пациентка, 66 лет, жалуется на проблемы при жевании и неудовлетворительную эстетику зубов. На верхней челюсти установлены различные некачественные металлокерамические реставрации с нарушенной прочностью фиксации (рис. 1 а,b,c).
На нижней челюсти наблюдается укороченный зубной ряд с отсутствием зубов 35–37. Коронка на зубе 34 расцементирована. Десневой край в области зуба 13 существенно смещен в апикальном направлении. Кривая Wilson (поперечная компенсационная кривая) имеет негармоничную форму, что вносит дополнительные нарушения. Цвет реставраций сильно различается. Отдельные реставрации по своим оптическим свойствам не согласуются друг с другом. Пациентка желает изготовить реставрации, которые по функциональным и эстетическим свойствам соответствуют здоровым естественным зубам.
Цель лечения
Основной целью лечения является восстановление функционального стабильного окклюзионного соотношения и гармоничной челюстно-лицевой эстетики. Для этого необходимо заменить имеющиеся коронки и мостовидные протезы и скорректировать форму десневого края. В области зуба 24 планируется установить имплантат в качестве дополнительной опоры. В области жевательных зубов нижней челюсти также необходимо проведение имплантологического лечения.
От Wax-up к временной реставрации
Принципиально при комплексном планировании лечения обязательным этапом является изготовление диагностической Wax-up. Степень утраты твердых тканей и вертикального расстояния воплощается в воске, и зубы на модели аддитивно (а возможно, и субтрактивно) адаптируются к планируемой ситуации. План лечения совместно обсуждается и при необходимости модифицируется.
В данном случае диагностическая Wax-up представляет собой основу для всех последующих рабочих этапов. С помощью рентгеновского снимка определяются горизонтальные и вертикальные эстетические линии и плоскости, а также оценивается высота верхней и нижней части лица (рис. 2).
В дополнение к клинической и эстетической диагностике важные исходные данные для планирования лечения были получены с помощью ручного функционального и структурного анализа MFA. Для моделирования Wax-up резцовая плоскость в артикуляторе опускается ниже. Чтобы идеализировать высоту нижней части лица, кромки режущего края немного укорачиваются (на 1 мм). Кроме того, угол наклона плоскости окклюзии изменяется в направлении против часовой стрелки (6о). Последовательное моделирование плоскости окклюзии позволяет достичь оптимального окклюзионного отношения (рис. 3).
Временные композитные реставрации изготавливаются по Cross-Mounting-методу – Wax-up верхней челюсти артикулируется с моделью нижней челюсти и наоборот (рис. 4).
После удаления имеющихся реставраций выявляется дополнительная проблема (рис. 6). Цвет опорных зубов из-за металлических реставраций и различных пломб сильно различается. Для достижения гармоничной интеграции перед постоянным протезированием характеристики опорных зубов необходимо соответствующим образом унифицировать.
Хирургическое лечение
После местной анестезии в области зуба 14 устанавливается имплантат и проводится хирургическая коррекция структуры прилегающих мягких тканей с целью улучшения формы десневого края в области зуба 13. На несколько месяцев фиксируется заранее изготовленная временная реставрация. В течение этого времени происходит остеоинтеграция имплантата. Кроме того, за этот период пациентка привыкла к новой функциональной и эстетической ситуации.
Подготовка культей зубов
Форма и цвет опорных зубов модифицируется. Оба боковых резца и клык верхней челюсти девитализированы и сильно окрашены. При маскировке цвета и оптимизации формы области препарирования целесообразно иметь перед глазами изображение готовой коронки для каждого зуба (рис. 7). Смена перспективы между «общим видом» (челюстно-лицевой) и «приближенным видом» (мягкие ткани) упрощает визуализацию и препарирование культей.
Слепок ситуации и временная реставрация
Контур мягких тканей вокруг имплантата в области зуба 14 оптимизирован с помощью временной реставрации, и теперь изготавливается индивидуальный слепок десневого профиля (рис. 8). Слепки подготовленных культей зубов верхней и нижней челюсти изготавливаются с использованием техники двух шнуров, и на их основе в лаборатории отливаются рабочие модели.
Временная реставрация длительного ношения изготавливается тремя сегментами. Первый сегмент включает зубы с 23 по 12, второй сегмент реставрируемые зубы с 13 по 17, и третий сегмент – зубы нижней челюсти с 44 по 47 (рис. 5).
После изготовления первого сегмента резцовый штифт артикулятора опускается, чтобы сформировать свободное пространство в области передних зубов высотой примерно 1 мм. Этот «зазор» перекрывается двумя другими сегментами временной реставрации. После этого временная реставрация подготавливается к фиксации (рис. 9).
После фиксации проверяются функциональные и эстетические параметры. На протяжении следующих месяцев пациентка очень хорошо адаптировалась к временной реставрации длительного ношения и осталась довольна ее эстетическими характеристиками. Имплантаты в области зубов 35, 36 и 37 к этому моменту времени еще не были установлены. Опыт показывает, что поэтапная работа позволяет минимизировать возможные ошибки лечения. Фиксация этих имплантатов была проведена через
восемь месяцев.
Зуботехнические критерии выбора материала
Благодаря целенаправленной работе из сложной исходной ситуации нам удалось сформировать сравнительно простую основу для изготовления постоянных цельнокерамических реставраций. У зубного техника осталась только одна проблема: компенсировать разный цвет опорных культей. Девитализированные и по-разному окрашенные культи следует закрыть каркасами из диоксида циркония. Для удовлетворения всех функциональных и эстетических требований было принято решение сформировать на каркасах прессованное основание и впоследствии провести индивидуальную облицовку керамикой. То, что, на первый взгляд, представляется весьма затратным и трудоемким, на самом деле обеспечивает эффективное достижение стабильного и надежного результата лечения.
Изготовление реставраций
Сначала нужно «скопировать» структуру временной реставрации. Для этого снова используется Cross-Mounting-метод. В завершение изготавливается прецизионная Wax-up, которая затем оцифровывается и перед CAD/CAM-изготовлением каркасов из диоксида циркония соответствующим образом препарируется. Каркасы закрывают окрашенные культи и подготавливаются к прессованию керамики (рис. 10).
Преимущество техники прессования по каркасу заключается в возможности прецизионно точного воплощения структуры восковой модели в керамике. Восковая модель на каркасах формуется и прессуется из стеклокерамики IPS e.max® ZirPress цвета А3. Прессованное основание частично препарируется. Препарированные участки реставраций облицовываются керамикой IPS e.max Ceram (рис. 11, 12). Благодаря нанесению дентиновых масс и масс для режущего края, а также масс типа Impulse и мамелоновых масс реставрациям придаются индивидуальные характеристики, соответствующие пожеланиям пациентки и ее возрасту. После примерки в частично обожженном состоянии осуществляется окончательное изготовление цельнокерамических реставраций.
Результат
Окончательная фиксация осуществляется после заключительного контроля всех основных параметров реставраций по известной технологии. Окрашенные культи оптимально замаскированы. Здоровые мягкие ткани естественно прилегают к керамической поверхности. Имплантаты хорошо остеоинтегрированы; на рентгеновском снимке наблюдается стабильная ситуация. Высота прикуса, форма кромок режущего края и плоскость окклюзии соответствуют ситуации, согласованной и опробованной на этапе эксплуатации временной реставрации (рис. 13 a,b,c –15). Керамические реставрации по форме и цвету хорошо дополняют естественные передние зубы нижней челюсти и гармонично сочетаются с лицом пациентки.
Резюме
Комплексное реставрационное лечение требует применения четкой концепции. Цели и способы их достижения должны быть определены заранее. Благодаря этому практические этапы – даже при высокой сложности – можно выполнить сравнительно просто. Это облегчает лечение для всех участников и одновременно позволяет удовлетворять самые высокие требования.
Источник: reflect