Патогенез одонтогенного остеомиелита челюстей у лиц с зависимостью от дезоморфина

Рост числа пациентов с одонтогенным остеомиелитом, страдавших зависимостью от суррогатных наркотических средств на основе кодеинсодержащих лекарственных средств [Захарова И. В., Крецу И. И., 2009], определяет необходимость выработки патогенетических принципов лечения заболевания в зависимости от совокупности входящих факторов. Этими факторами являются степень деструкции костной ткани челюстей, наличие местных осложнений (переломы, перфоративный верхнечелюстной синусит, гнойные осложнения), наркотическая интоксикация, инфекционная патология (гепатит В, С, ВИЧ-инфекция), общее соматическое состояние, иммунологический статус.

Дифференцированный подход к тактике лечения пациентов с хроническим одонтогенным диффузным остеомиелитом челюстей, вызванным приемом дезоморфинсодержащих наркотиков, зависит от состояния организма. Степень тяжести заболевания определяется объемом некротизированной костной ткани и сопутствующими заболеваниями других органов и систем. Соматическая патология со стороны системы крови и иммунной системы может значительно влиять на клинические проявления и иногда определяет прогноз заболевания. Ряд показателей гемограмм может быть использован в качестве индикатора продолжения приема наркотиков.

Патогенез одонтогенного остеомиелита челюстей у пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина до конца не изучен, но ряд фактов позволяет провести параллели с описанными ранее заболеваниями. Следует учесть, что собственно название «дезоморфин» в России является общим для целого ряда наркотических веществ кустарного производства с неуточненными химическими формулами. Общим для этих наркотиков являются кодеинсодержащая основа, концентрированные растворы щелочей и фосфор, используемые при их изготовлении.

Ключевая роль фосфора в развитии характерного некротического процесса при остеомиелите челюстей подтверждается идентичностью клиники данного заболевания и ранее описанного фосфатного некроза челюстей у работников спичечных фабрик стран западной Европы в конце XIX — начале XX века [Hughes J. P. W., et al. 1961]. В настоящее время схожая клиника часто наблюдается у пациентов, принимающих бифосфонаты (Aredia, Zometa, Fosamax), используемые при лечении рака костей, миеломной болезни и при остеопорозе в случае обострения у них хронических очагов одонтогенной инфекции и удаления зубов [Соловьев М. М. и соавт., 2010; Погосян Ю. М., 2011; Marx R. E., 2003; Migliorati C. A. et al., 2005; Merigo E. et al., 2006; Srinivasan D. et al., 2007].

Связь развития бифосфонатных некрозов челюстей с одонтогенной патологий считается доказанной [Montebugnoli L., 2007]. С целью профилактики остеонекроза рекомендуется задержка начала введения бифосфонатов до санации ротовой полости и заживления слизистой, полоскание с хлоргексидином, «ограничение продолжительности лечения бифосфонатами 2 годами у больных с эффектом лечения и стабилизацией» [Жабина А. С., 2011].

Интерес представляют механизмы действия бифосфонатов: проникновение в костную ткань и взаимодействие с кристаллами гидроксиапатита; концентрация вокруг остеокластов, создание высокой концентрации в лакунах резорбции; нарушение формирование цитоскелета остеокластами; снижение секреции лизосомальных ферментов остеокластами, подавление межклеточных сигналов, ингибирование миграции остеокластов и их резорбтивной способности (Жабина А. С., 2011).

Исходя из вышеуказанных механизмов, можно объяснить особенности клинического течения одонтогенного остеомиелита и особенности клинического течения у пациентов с зависимостью от дезоморфина: образование незаживающего дефекта после удаления зуба; отсутствие тенденции к образованию и отторжению секвестров; отсутствие зоны демаркации; усугубление состояния после некроэктомии и распространение поражения на здоровые участки.

Клинически и экспериментально было доказано [Жумашов С. Н., 2006] влияние систематического приема фосфорсодержащих препаратов на гемопоэз: снижается количество гемоглобина, эритроцитов, развивается вторичный иммунодефицит и депрессивные изменения антиоксидантной системы [Жумашов С. Н., 2006].

Нами в отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань) в период с 2008-го по 2012 год проведено обследование и лечение 57 больных с одонтогенным остеомиелитом челюстей, развившимся на фоне длительной наркотической интоксикации дезоморфином. При подготовке к хирургическому лечению (рис. 1—8), а также в ближайшие и отдаленные сроки после операции изучались развернутые анализы крови и мочи, биохимические показатели крови, показатели иммунограммы и свертывающей системы крови.

Рис. 1.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 5.

Рис. 6.

Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 8.

Срок наблюдений составил от 1 месяца до 4 лет. Исследовались лабораторные показатели пациентов различных по тяжести заболевания групп, в том числе больные, продолжавшие прием наркотиков.

На фоне приема суррогатных фосфорсодержащих наркотиков на основе кодеина развивается железодефицитная анемия тяжелой степени. Так, в стадии интоксикации организма количество эритроцитов снижается до 250—300х1012г/л, содержание гемоглобина падает до 70—90 г/л. Отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз. При прекращении приема наркотика, без проведения железозаместительной терапии лабораторные показатели и показатели красной крови восстанавливаются крайне медленно. При систематическом приеме препаратов железа по рекомендуемым схемам — в течение 1 года.

При проведении биохимического анализа крови у больных с хроническим дезоморфиновым диффузным остеомиелитом челюстей на фоне продолжения приема наркотиков при обострении заболевания содержание щелочной фосфатазы возрастало от 450 до 2797 мм/с*л.

Анализ иммунограмм выявил развитие неспецифического иммунодефицита у всех исследуемых пациентов. При выраженной интоксикации организма наркотическими веществами во всех клинических случаях снижается процент фагоцитоза до 30—50 %, фагоцитарное число в среднем составляет 3,5, а показатель количества активных фагоцитов (КАФ) снижался от 0,65 до 2,2х109/л. Эти данные указывают на несостоятельность фагоцитоза.

Результаты клинического и лабораторного обследования пациентов позволяют выделить типичные для дезоморфинзависимого одонтогенного остеомиелита челюстей симптомокомплексы: железодефицитную анемию и неспецифический иммунодефицит. Радикальное хирургическое лечение одонтогенного остеомиелита челюстей у пациентов с наркозависимостью можно проводить после комплексного лечения, имеющего цель восстановить показатели красной крови до нормы и компенсировать иммунодефицитное состояние.

Список литературы находится в редакции.


 

Статистика

По экспертным оценкам, количество наркопотребителей в России на 2011 год с учетом латентной составляющей достигает примерно 2,5 миллиона человек, или почти 2 % населения страны.
По данным главного нарколога РФ Евгения Брюна, дезоморфин принимают 25 % российских наркоманов. Дело объясняется его низкой стоимостью и легкостью производства в домашних условиях.
В некоторых регионах, например Рязанской области, этот показатель доходит до 90 %, а около 40 % пациентов нарколечебниц в РФ — дезоморфинозависимые. Срок жизни пристрастившегося к этому наркортику — от 6 месяцев до 1,5 года.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической...
04 апреля 2010
2886
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист
06 июня 2010
3168
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при...
12 декабря 2010
1241
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...