Препарирование дополнительного медиального щечного канала одним инструментом

Препарирование дополнительных медиальных щечных (МВ2) каналов в молярах верхней челюсти часто вызывает трудности из-за их сложной анатомии и возможной кальцификации, главным образом, в коронковой трети. Для создания ковровой дорожки в MB2 каналах обычно используются ручные файлы небольших размеров. Однако эти файлы недостаточно жесткие для работы в узких каналах и имеют тенденцию к переломам.

Существуют ручные файлы повышенной жесткости для первичного прохождения канала: C-PILOT® (VDW GmbH) (рис. 1) и C+-файлы (Dentsply Maillefer), эффективность которых все еще обсуждается.

Рис. 1. C-pilot®.

Рис. 1. C-pilot®.

Кроме того, использование ручных файлов может привести к возникновению ятрогенных осложнений и транспортаций канала независимо от квалификации врача. Для формирования ковровой дорожки были разработаны машинные файлы, такие как Mtwo® 10/.04 (VDW GmbH) и PathFileTM (Dentsply Maillefer). Исследования показали, что частота транспортаций канала при использовании этих файлов ниже, чем ручными инструментами. Тем не менее формирование ковровой дорожки при помощи машинных файлов увеличивает общее количество инструментов, необходимых для механической обработки канала, от одного до трех в зависимости от используемой системы, а недавние исследования показали возможность заклинивания этих файлов в корневом канале. Кроме того, до начала работы с PathFileTM все же необходимо предварительное прохождение канала ручными инструментами, что сохраняет возможность осложнений, связанных с их использованием в узких каналах. Так как машинные инструменты для формирования ковровой дорожки используются в режиме непрерывного вращения, существует повышенный риск их переломов в результате заклинивания, особенно в узких каналах со сложной анатомией, таких как MB2-каналы моляров верхней челюсти.

Во многих клинических случаях в самом начале процедуры препарирования канала использование машинных инструментов невозможно из-за облитерации устья и/или кальцификаций в коронковой трети. При этом использование ручных файлов очень маленьких размеров тоже не всегда возможно. В подобных ситуациях для удаления кальцификаций и достижения проходимости корневого канала врач может применять тонкие ультразвуковые насадки, что, в свою очередь, может привести к блокировке канала и образованию уступов, осложнив процедуру препарирования. Целью настоящей статьи является представление новой концепции препарирования MB2 канала без создания ковровой дорожки. Данная концепция устраняет вышеописанные проблемы, связанные с использованием ручных и машинных файлов для первичного прохождения канала.

Клиническая процедура

Правила использования инструментов RECIPROC® для препарирования канала при первичном эндодонтическом лечении заключаются в следующем: инструмент вращается в режиме несимметричной реципрокации (прямой и обратный углы вращения) с предустановленной в эндомоторе скоростью вращения; работать инструментом следует с умеренным давлением клюющими и опиливающими движениями; в большинстве клинических случаев перед препарированием нет необходимости формировать ковровую дорожку, хотя в некоторых случаях ковровая дорожка необходима. Одним из главных преимуществ инструментов RECIPROC® является простота их использования независимо от кривизны и степени кальцификации канала. Рекомендации по использованию инструментов RECIPROC® для обработки MB2-каналов моляров верхней челюсти не отличаются от вышеизложенных. Подготовка полости доступа, соблюдение правил формирования прямолинейного доступа, а также протокол ирригации соответствуют стандартной процедуре первичного лечения. Файлы RECIPROC® не используются для поиска устьев корневых каналов, для этой цели возможно применение тонких ультразвуковых насадок (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковые насадки Cavi VDW.Ultra.

Рис. 3. Ультразвуковые насадки Cavi VDW.Ultra.

Затем по правильно экспонированной и ангулированной рентгенограмме определяется предварительная длина канала. На инструменте RECIPROC® R25 силиконовый стоппер устанавливается на 2/3 этой длины, и производится препарирование.

В представленной концепции пре­­­­па­рирования MB2-канала инструментом RECIPROC® предварительного зондирования канала и со­­­­зда­­­ния ковровой дорожки не требуется. Перед началом препарирования кончик инструмента R25 помещается в устье канала; клиницист должен чувствовать, что кончик файла расположен именно в устье.

Затем инструмент R25 активируют и клюющими возвратно-поступательными движениями продвигают в коронковой трети MB2-канала.

В зависимости от степени кальцификации и ширины устья канала продвижение R25 может быть медленным. Благодаря своей повышенной режущей способности и упругому кончику файл будет действовать и как устьевой инструмент.

После преодоления кальцификаций в устье и коронковой трети MB2-ка­нала инструмент R25 будет легко продвигаться в апикальном направлении. Инструментом RECIPROC® следует работать исключительно с легким давлением медленными клюющими возвратно-поступательными движениями, не выводя его полностью из канала. Амплитуда клюющих движений не должна превышать 3—4 мм. После трех клюющих движений или при ощущении сопротивления для обеспечения дальнейшего продвижения инструмента в канале следует очистить его лезвия от опилок.

Ручным файлом размера ISO 10 проверяют проходимость 2/3 от предполагаемой рабочей длины и проводят обильную ирригацию канала.

В этом режиме инструмент RECIPROC® используется до достижения уровня стоппера, установленного на 2/3 предварительно определенной рабочей длины.

Затем инструмент удаляется из канала, проводится ирригация и при помощи апекслокатора (рис. 2)

Рис. 2. Апекслокатор Raypex 6®.

Рис. 2. Апекслокатор Raypex 6®.

и ручного файла размера ISO 10 определяется рабочая длина канала. После этого инструментом RECIPROC® продолжают работать в том же режиме до достижения рабочей длины. Для обработки стенок канала инструмент RECIPROC® может быть использован в сочетании с опиливающими движениями.

Необходимость создания ковровой дорожки при работе инструментом RECIPROC®

Если продвижение инструмента R25 в MB2-канале невозможно или затруднительно, требуется предварительное создание ковровой дорожки. В таких случаях сначала следует вывести инструмент из канала и провести ирригацию, а затем ручными инструментами ISO 10 и 15 создать ковровую дорожку на рабочую длину. Если после формирования ковровой дорожки движение инструмента R25 по-прежнему затруднено, препарирование канала должно быть завершено ручным файлом.

Использование ручных файлов для завершения препарирования апикальной трети канала

В некоторых каналах файл размера 10 по ISO, используемый для определения рабочей длины, должен быть предварительно изогнут, так как в противном случае он может не достичь апикальной констрикции. Это указывает на присутствие резкой апикальной кривизны (рис. 4).

Рис. 4. Зуб 37, рентгенограмма, демонстрирующая резкую апикальную кривизну.

Рис. 4. Зуб 37, рентгенограмма, демонстрирующая резкую апикальную кривизну.

В данном случае использование R25 противопоказано и препарирование канала должно быть закончено ручными файлами. Тем не менее в большинстве клинических случаев файл размера 10 по ISO легко вводится на рабочую длину без предварительного изгиба, что характерно для корневого канала с плавной кривизной (рис. 5а, 5б).

Рис. 5а. Зуб 27, рентгенограмма, демонстрирующая плавную апикальную кривизну.

Рис. 5а. Зуб 27, рентгенограмма, демонстрирующая плавную апикальную кривизну.

Рис. 5б. Зуб 27, рентгенограмма, демонстрирующая плавную апикальную кривизну.

Рис. 5б. Зуб 27, рентгенограмма, демонстрирующая плавную апикальную кривизну.

В таких ситуациях R25 можно использовать для препарирования всего канала.

Обсуждение

В ряде случаев формирование ковровой дорожки может быть сложной и требующей опыта процедурой. Для ее безопасного проведения необходимо комбинированное использование различных ручных стальных и машинных никель-титановых инс­­т­­­­­­­­рументов. Одним из главных преимуществ системы RECIPROC® является простота ее использования независимо от клинической ситуации, степени кальцификации и кривизны канала. Рекомендации по применению инструментов RECIPROC® для первичного эндодонтического лечения в каналах с различной степенью кальцификации и кривизны такие же, как и для препарирования MB2-каналов верхних моляров. Автор использует описанную методику препарирования MB2-каналов в течение четырех лет.

Основной сложностью препарирования является прохождение коронковой трети из-за наличия в данной области кальцификатов. Как правило, процесс кальцификации пульпы протекает в коронарно-апикальном направлении.

После удаления кальцификатов инструмент будет легко продвигаться к апексу. Клинический опыт автора показывает, что, если удается локализовать устье МВ2-канала, для препарирования данного канала инструментом R25 не требуется предварительного зондирования и создания ковровой дорожки независимо от степени его кальцификации в коронковой трети. Интересно, что, несмотря на размер R25 (диаметр на кончике 0,25 мм и конусность апикальных 3 мм — 8 %) и маленький диаметр MB2-канала, в некоторых клинических случаях R25 может самостоятельно удалять кальцификаты в устье канала и в его коронковой трети без необходимости применения ультразвуковых насадок или инструментов, расширяющих и открывающих устье. Использование же ручных или машинных инструментов для создания ковровой дорожки в подобных ситуациях невозможно без обработки устьевой трети ультразвуковыми насадками. Эффективность инструмента R25 для безопасного и эффективного прохождения коронковой трети MB2-каналов можно объяснить следующими причинами:

  1. Инструмент R25 очень эффективно препарирует дентин, так как его геометрия подобна геометрии инструмента Mtwo® (рис. 6), который срезает дентин эффективнее других вращающихся инструментов.
  2. Благодаря своему диаметру и конусности кончик инструмента R25 более упругий по сравнению с роторными файлами для формирования ковровой дорожки, поэтому он не деформируется при контакте с узкими участками и кальцификациями в канале.
  3. Гистологические исследования показали, что проходимость канала (естественный путь наименьшего сопротивления) существует независимо от степени его кальцификации, определенной визуально или рентгенологически. Благодаря исключительной режущей эффективности кончик инструмента RECIPROC® проникает в устье корневого канала и продвигается апикально, даже если канал выглядит полностью кальцинированным.
  4. Инструмент R25 обладает двумя характеристиками, обеспечивающими безопасное препарирование искривленных каналов. Во-первых, R25 изготовлен из никель-титанового сплава M-Wire®, который придает ему особую гибкость. Во-вторых, инструмент работает в реципрокном режиме вращения, что позволяет особенно эффективно обработать канал в области кривизны.
  5. Из пунктов 1—4 очевидно, что, несмотря на небольшой диаметр MB2-канала и наличие сильной кальцификации, инструмент R25 будет двигаться по естественному пути наименьшего сопротивления даже в коронковой трети канала. Вращение инструмента в режиме несимметричной реципрокации значительно снижает риск его перелома. Кроме того, при работе с RECIPROC® уменьшается частота заклиниваний инструмента в канале за счет комбинации клюющих движений и реципрокного вращения, при которых не происходит блокировки кончика.
  6. Безопасность и эффективность обработки MB2 корневых каналов инструментом R25 объясняются уменьшенной торсионной усталостью инструмента. Работая в канале, роторные инструменты контактируют с его стенками и срезают дентин, при этом инструмент испытывает торсионный стресс. В зависимости от интенсивности повторяющихся нагрузок на режущий инструмент возникают обратимые или необратимые изменения в металле. Изменения будут необратимыми (усталость металла достигает критического уровня, и происходит разрушение кристаллической решетки), когда угол вращения инструмента больше, чем угол, при котором будет достигнут эластический предел сплава. При реципрокном движении прямой и обратный углы вращения не только меньше, чем критический угол перелома инструмента, но и меньше, чем угол предела эластичности металла. Таким образом, несмотря на постоянный контакт инструмента R25 со стенками в кальцинированных MB2-каналах, его торсионная усталость значительно снижается. Из-за сложной анатомии MB2-ка­нала даже после прохождения коронковой трети файлом R25 дальнейшее препарирование может быть затруднено или вовсе невозможно. В этом случае инструмент R25 следует извлечь из канала и создать ковровую дорожку (см. раздел «Необходимость создания ковровой дорожки при работе инструментом RECIPROC®»). Правила препарирования MB2-кана­­­ла инструментом R25 в этой ситуации такие же, как и при препарировании любого другого кальцинированного канала. Разница лишь в том, что при обработке MB2-канала намного чаще приходится сталкиваться со сложной анатомией. Анализ пролеченных автором MB2-каналов показал, что после прохождения коронковой трети ковровая дорожка требовалась почти в 7 % случаев. Еще в 13 % случаев формирование ковровой дорожки потребовалось для достижения апикальной трети и в 5 % случаев (то есть всего 25 %) — для достижения апикальной констрикции.
Рис. 6. Инструменты Mtwo 10\04, 15\05, 20\06, 25\06.

Рис. 6. Инструменты Mtwo 10\04, 15\05, 20\06, 25\06.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Опыт клинического применения аппарата ENDOEST 3D для...
11 ноября 2010
1301
Е. В. Володина к.м.н., доцент, врач высшей категории, кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Росздрава МГМСУ Кариес является самым распространенным заболеванием...
Опыт применения препаратов «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» при...
11 ноября 2010
3070
Л. В. Напольников к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, директор ООО «ЛеоДент» (Анапа) А. Л. Напольникова студентка Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар) Гнойно-воспалительный...
УДАЛЯТЬ НЕЛЬЗЯ ПОМИЛОВАТЬ
04 апреля 2011
1283
. И. С. Саркисов частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар) Уважаемые коллеги! Наши с вами пациенты узнав, что их больной зуб имеет сложную анатомию, с...