Применение современных технологий для эстетической реабилитации стоматологических пациентов

 

В. В. Шкарин

к. м. н., врач высшей категории, доцент кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

В. И. Шемонаев

к. м. н., доцент, врач высшей категории, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

С. М. Гаценко

к. м. н., главный врач МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8», главный внештатный стоматолог департамента здравоохранения администрации Волгограда; врач высшей категории

Е. В. Середин

врач стоматолог-хирург МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8», заведующий хирургическим отделением МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8»

Т. Б. Тимачева

к. м. н., врач высшей категории, доцент кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

Различные отрасли науки и техники сегодня претерпевают стремительное развитие. Результатом этого становится создание новых приборов и устройств, в том числе и для медицины. Они облегчают работу врача и комфортны для пациента. Их применение дает неоспоримое преимущество перед традиционными методиками лечения.

Одними из таких устройств стали лазеры. Термин «лазер» образован по начальным буквам английских слов Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. В основе работы лазеров лежат процессы взаимодействия света с электронами атомов.

Лазерное излучение обладает широким спектром лечебного воздействия. Это зависит от его параметров — мощности, длины волны, времени и режима экспозиции. Лазерный свет оказывает выраженный противовоспалительный эффект, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей и повышает содержание кислорода в них, оказывает анальгезирующее, бактериостатическое и бактерицидное действие [3, 4].

Лазеры используются во многих отраслях медицины: офтальмологии, онкологии, урологии, гинекологии, дерматологии. Лазерные установки уже не один год успешно применяются и практикующими врачами различных стоматологических специальностей.

Сегодня на рынке представлено большое количество лазерных аппаратов для различных целей. Попытка разобраться в этом многообразии подталкивает исследователей к созданию систематизаций лазеров.

По ряду технических параметров эти устройства можно разделить следующим образом.

I. По типу рабочего вещества:

  1. Газовые. Например, аргоновый, криптоновый, гелий-неоновый, CO2-лазер; группа эксимерных лазеров.

  2. Твердотельные. В данном типе излучателей в качестве рабочего вещества выступают кристаллы и стекло. Типичные используемые кристаллы: иттрий-алюминиевый гранат (YAG), иттрий-литиевый фторид (YLF), сапфир (оксид алюминия) и силикатное стекло.

  3. Жидкостные (лазеры на красителях). Рабочее вещество представлено органическим растворителем (метанол, этанол или этиленгликоль), в котором растворены химические красители, такие как кумарин, родамин и др. Конфигурация молекул красителя определяет рабочую длину волны.

  4. Лазеры на парах металлов: гелий-кадмиевый, гелий-ртутный, гелий-селеновый лазеры; лазеры на парах меди и золота.

  5. Лазеры на основе полупроводниковых диодов. В настоящее время по совокупности качеств они являются одними из наиболее перспективных для использования в медицинской практике.

II. По способу накачки лазера, то есть по пути перевода атомов рабочего вещества в возбужденное состояние:

  1. Химические. Для накачки этого вида лазеров используется энергия химических реакций.

  2. Электрические. Возбуждение атомов рабочего вещества осуществляется за счет энергии электрического разряда.

  3. Оптические. В качестве активирующего фактора используется электромагнитное излучение, отличное по квантово-механическим параметрам от того, которое генерирует аппарат (другой лазер, лампа накаливания и др.).

III. По мощности генерируемого излучения:

  1. Низкоинтенсивные. Генерируют мощность светового потока порядка милливатт.

  2. Высокоинтенсивные. Генерируют излучение с мощностью порядка ватт. В стоматологии применяются достаточно широко и могут быть использованы для препарирования эмали и дентина, отбеливания зубов, хирургического воздействия на мягкие ткани, кость.

Некоторые исследователи выделяют отдельную группу лазеров средней интенсивности. Эти излучатели занимают промежуточное положение между низко- и высокоинтенсивными и используются в косметологии. В области хирургической стоматологии наиболее востребованны лазеры с высокоинтенсивным лазерным излучением, как наиболее отвечающие требованиям врачей стоматологов-хирургов. Такие лазеры можно систематизировать следующим образом:

Тип I. Аргоновый лазер, используемый для препарирования и отбеливания зубов.

Тип II. Аргоновый лазер, применяемый при операциях на мягких тканях.

Тип III. Nd: YAG: CO2-диодные лазеры, применяемые при операциях на мягких тканях.

Тип IV. Er: YAG-лазер, предназначенный для препарирования твердых тканей зуба.

Тип V. Er: Cr: YSGG-лазеры, предназначенные для препарирования и отбеливания зубов, эндодонтических вмешательств, а также для хирургического воздействия на мягкие ткани.

Несомненный интерес представляют Er, Cr: YSGG-лазеры, предназначенные для препарирования зубов, а также для хирургического воздействия на мягкие ткани. По химической структуре рабочее вещество данного типа лазера представляет собой иттрий-скандий-галлиевый гранат, модифицированный атомами эрбия и хрома. Рабочая длина волны данного типа излучателей — 2780 нм. Они обладают способностью рассекать, коагулировать и аблировать (выпаривать) биологическую ткань. Несомненными преимуществами применения таких лазеров в хирургии являются возможность работы в «сухом поле», обусловленная уменьшением кровопотери во время операции, низкая вероятность образования келоидных рубцов, отсутствие необходимости в наложении швов, снижение потребности в анестезии, стерильность рабочего поля.

Еще одним результатом развития современных технологий, пришедших на помощь врачам, является создание пьезохирургических аппаратов. Это современные высокотехнологичные многофункциональные устройства, использующие пьезоэлектрический эффект для генерирования ультразвуковых колебаний при операциях на костной ткани. Их лечебное воздействие обусловлено физическими характеристиками пьезоэффекта. Он заключается в стимуляции миграции и усилении функциональной активности клеточных элементов местной резистенции, обеспечивает антимикробный эффект. Применение пьезохирургических аппаратов создает хорошие условия для заживления в ране, а также снижает риск развития послеоперационных осложнений. Так, по мнению А. В. Каспарова (2008), А. С. Воронова (2009), применение пьезохирургического метода снижет риск развития осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде с 24,4 до 6,1 %, что в целом значительно повышает качество оказываемой медицинской помощи пациентам.

В своей практике для лечения стоматологических пациентов мы используем лазер Millennium и пьезохирургический аппарат Piezosurgery. За время работы с ними мы накопили опыт, которым и хотелось бы поделиться с коллегами. С этой целью приводим собственный клинический случай. На данном примере мы хотели бы показать, как сочетание применения «лазерной стоматологии» и «пьезохирургии» позволило решить сложную клиническую задачу и добиться хорошего эстетического результата.

Клинический пример. Пациентка З., 19 лет, обратилась с жалобами на нарушение внешнего вида и эстетики улыбки. Ее не устраивали вертикальный размер, форма и цвет имеющихся зубов, тремы между передними нижними зубами (рис.1а, б).

До обращения к нам пациентка посетила нескольких специалистов. Ими был предложен план лечения, который сводился к депульпированию 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47-го зубов с последующим покрытием их металлокерамическими конструкциями. Причем вертикальный размер этих конструкций предлагалось увеличить. Следствием такого лечения были бы утрата жизнеспособности пульпы всех зубов, потеря значительного объема твердых тканей зубов. Кроме того, поскольку при клиническом обследовании снижения высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии выявлено не было, ее увеличение из-за увеличенного вертикального размера металлокерамических конструкций привело бы к новым взаимоотношениям элементов височно-нижнечелюстного сустава, что могло бы стать причиной не менее тяжелых последствий.

Руководствуясь принципом минимизации инвазивности, мы предложили этой пациентке следующий план стоматологического лечения:

  • для увеличения вертикального размера естественных коронок 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47-го зубов — проведение хирургической операции;

  • для формирования межзубных сосочков и контура краевой десны — изготовление на срок от 6 до 9 месяцев временных несъемных (адаптационных) конструкций на эти зубы из композиционного материала;

  • для коррекции формы и цвета зубов — последующее изготовление постоянных несъемных конструкций из оксида алюминия на передние и из диоксида циркония — на боковые зубы.

При планировании операции были изучены фотоснимки пациентки, рентгеновские снимки зубов и челюстей. На диагностических гипсовых моделях челюстей проведено предварительное восковое моделирование будущих ортопедических конструкций. Проведен их окклюзионный анализ в артикуляторе. Основываясь на полученных данных и учитывая пожелания пациентки, определили возможность в увеличении вертикальных размеров зубов в пределах 2 мм. План лечения был обсужден с пациенткой, получено ее согласие.

Оперативное вмешательство проводилось с применением Er, Cr: YSGG лазерного комплекса Millennium и пьезоаппарата для костной и челюстно-лицевой хирургии Piezosurgery. Под инфильтрационной анестезией раствора «Ультракаин ДС Форте» (1:100000) был проведен пародонтальный разрез в области 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47-го зубов. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и оральной сторон. При помощи пьезоаппарата Piezosurgery было проведено удаление костной ткани в пришеечной области этих же зубов в пределах 2 мм (рис. 2, 3).

Затем лазерным комплексом Millennium проведено удаление части маргинальной десны. Лоскут уложен на место и ушит узловыми швами «Викрил». Гемостаз — по ходу операции (рис. 4а, б).

На место операции наложены давящая повязка и холод. Применение аппарата для костной хирургии позволило осуществить операцию с минимальной травмой для пациента, провести ее практически бескровно, позволило избежать «костной ступеньки» в пришеечной области. Все это обеспечило в дальнейшем хорошую эстетику. На следующий день после операции пациентка была приглашена на осмотр. При внешнем осмотре отсутствовал отек мягких тканей, которым неизбежно сопровождалась бы операция с применением традиционных методик, швы состоятельны, контур маргинальной десны остался на необходимом уровне. Со слов пациентки, болевая реакция не была выражена, и от приема анальгетиков пациентка воздержалась. При осмотре через 3 дня было выявлено следующее. В полости рта слизистая оболочка в области операции не отечна, бледно-розового цвета, швы состоятельные, предполагаемый контур маргинальной десны остался на необходимом уровне (рис. 5).

Рис. 5. Через 3 дня после операции.

Рис. 5. Через 3 дня после операции.

На снятие швов пациентка была назначена еще через 2 дня, то есть на 5-й день после операции (рис. 6, 7). На 10-й день после операции уже можно было приступить к изготовлению временных композитных ортопедических конструкций (рис. 8).

Роль таких конструкций в успешном исходе комплексной стоматологической реабилитации пациента весьма значима. Она выполняется в следующих аспектах. В функциональном — выработка новых рецепторно-исполнительных механизмов периодонто-мускулярного рефлекса. В эстетическом — создание условий для формирования нового контура краевой десны. В психологическом и социально-коммуникативном — формирование у пациента позитивной самооценки своего внешнего вида и уверенности в том, что его улыбка воспринимается окружающими как красивая. Был получен удовлетворительный эстетический результат. Однако нами при анализе фотоснимков пациентки была выявлена асимметрия уровня десневого края (рис. 9).

Рис. 9. Анализ улыбки.

Рис. 9. Анализ улыбки.

А именно, зенит шейки 21-го зуба расположен несколько ниже зенита шейки 11-го зуба, а десневой край 23-го зуба располагался на 1 мм ниже, чем у 13-го зуба. После согласования с пациенткой нами была проведена коррекция десневого края с применением лазерного комплекса Millennium в области 21-го и 23-го зубов с последующей заменой композитных ортопедических конструкций в соответствии с новым контуром десневого края (рис. 10, 11).

Сейчас пациентка находится на диспансерном наблюдении до полного формирования контура маргинальной десны перед этапом изготовления постоянных безметалловых ортопедических конструкций.

Таким образом, комплексное применение аппарата для костной и челюстно-лицевой хирургии и лазера при проведении операции позволило сократить постоперационный период в два раза, облегчить его протекание, добиться более прогнозируемых результатов, сократить общие сроки реабилитации, раньше приступить к ортопедическому этапу лечения. Применение новых технологий в повседневной практике врача-стоматолога открывает новые перспективы, позволяет проводить вмешательства, которые невозможно было бы провести с применением традиционных технологий, улучшать уже существующие методики амбулаторных операций, разрабатывать и внедрять новые.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2396
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1334
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
5621
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...