Реконструкция улыбки

В. В. Щербаков
специалист по художественной реставрации зубов, опинион-лидер компании Dentsply, лауреат всероссийского чемпионата по реставрации зубов «Призма-чемпионат» 2013 и 2014 годов, член итальянского сообщества реставраторов Style Italiano, лектор сообщества GoProject, лектор компании «Стом-Пром», фотограф, судья международного конкурса дентальной фотографии Dental Photography Contest

На приеме у любого врача-стоматолога встречаются пациенты с необходимостью проведения масштабных реконструкций фронтальных зубов и улыбки, однако реализация подобных клинических случаев является чрезвычайно трудной задачей. Это связано со многими факторами: грамотное планирование, сложная эстетическая разработка, многоэтапность, высокий уровень клинического исполнения и т. д.

Многие врачи на пути осуществления подобных работ сталкиваются с большим количеством ошибок, и конечный результат часто оказывается далеким от совершенства. Именно поэтому задачей данной статьи является подробный разбор клинического случая сложной эстетической реконструкции улыбки с подробными комментариями и практическими советами, которые, по мнению автора, могли бы пригодиться в практике.

На рисунке 1 исходная ситуация: наличие диастемы и большого количества трем в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти; неполное прорезывание зубов и, как следствие, десневой тип улыбки; шиповидная форма зуба 2.2.

Рис. 1

Рис. 1

Для того чтобы уменьшить расстояние между зубами, поставить клыки в правильное положение и облегчить последующую реставрацию, было предпринято ортодонтическое лечение (рис. 2).

Рис. 2

Рис. 2

Состояние зубов через 2 года после ортодонтического лечения показано на рисунках 3—6. Тремы нижней челюсти удалось нивелировать полностью, смещение же верхних зубов оказалось незначительным. Несмотря на то что клыковое соотношение было выставлено в целом верно, у пациентки не происходило достаточного разобщения при латеротрузионном движении в левую сторону из-за наличия слева небольшой сагиттальной щели.

Рис. 3

 

Рис. 4

 

Рис. 5

 

рис. 6

Учитывая значительную визуализацию десны при улыбке, было принято решение увеличить высоту клинической коронки фронтальных зубов за счет коррекции зенита десны (рис. 7, 8).

Рис. 7

 

Рис. 8

В норме параметр биологической ширины равен 3 мм (рис. 9, 10). Соответственно, максимальная глубина погружения края реставрации не должна превышать 1—1,5 мм. При необходимости коррекции контура десны на большую высоту приходится проводить периопластическое вмешательство с редукцией костного края альвеолы.

Рис. 9

 

Рис. 10

По результатам пародонтологического обследования, общая глубина зондирования составила 3 мм в области фронтальных зубов (рис. 11). Если к этому значению прибавить 1 мм соединительнотканного прикрепления, то мы обнаружим, что из-за неполного прорезывания значение биологической ширины в данном случае оказалось равным 4 мм (на 1 мм больше нормы). Соответственно, работу по безопасной коррекции уровня десны можно проводить в пределах 2 мм без периопластики и редукции костной ткани.

Рис.11

На фотографиях в боковой проекции хорошо определяется толстый биотип альвеолярной слизистой, что является благоприятным фактором с точки зрения возможных осложнений после коррекции зенитов десны (рис. 12).

Рис. 12

Перед началом проведения лечебных процедур была выполнена эстетическая разработка с воспроизведением предполагаемой формы в цифровом варианте и на восковых моделях (фотографии которых, к сожалению, были утрачены) (рис. 13).

Рис. 13

В качестве эстетического ориентира и отправной точки для создания вестибулярной морфологии была выбрана керамическая работа мастера-техника Сергея Юдакова с зубами, форма которых оказалась наиболее близкой для пациента (рис. 14).

Рис. 14

Одним из важных условий успешного воспроизведения анатомических деталей в реставрации является предметное ориентирование на достоверный образец. Не следует создавать форму по памяти. Наши знания часто оказываются фрагментарными и несовершенными. Когда перед глазами есть натуральный зуб (или копия, близкая к оригиналу), мы можем гораздо точнее и более правдоподобно сымитировать природную морфологию (рис. 15).

Рис. 15

Примерка предварительной формы во рту с помощью мокапа (рис. 16). Данный этап является обязательным в общем комплексе мероприятий эстетической разработки. С помощью мокапа можно провести предварительные артикуляционные и фонетические пробы, определить, насколько корректно были выставлены позиция режущего края и общая высота зубов. В данном случае был выявлен избыток высоты и вестибулярного объема. Соответствующие поправки были внесены в восковые модели.

Рис. 16

Коррекция высоты десневого края была проведена с помощью диодного лазера (рис. 17). Сразу после работы с мягкими тканями были смоделированы пришеечные композитные валики (под одиночной изоляцией каждого зуба с помощью коффердама), для того чтобы не допустить обратного роста мягких тканей в послеоперационный период и сформировать правильный десневой контур. Важно проводить тщательную отделку околодесневых участков композита, чтобы не допускать образования нависающих краев.

Рис. 17

Внешний вид зубов через 7 суток после лазерной коррекции десны показан на рисунке 18. Некоторые участки слизистой не успели восстановиться полностью.

Рис. 18

Этап подбора оттенка представлен на рисунке 19. В качестве ориентира были избраны нижние резцы, обладающие более равномерными оптическими характеристиками, без интенсивных белых пятен. Наиболее близким оттенком по цветовой шкале «ТруМатч» оказался B1. Для того чтобы анализ оптических и хроматических характеристик зуба был более объективным, рекомендуется делать фотографии с использованием специальных поляризационных фильтров.

Рис. 19

Чтобы убедиться в правильности выбранного оттенка, рекомендуется взять небольшую порцию композита тех цветов, которые входят в состав «рецептуры» образца шкалы «ТруМатч», порционно апплицировать на поверхность зуба и полимеризовать (рис. 20).

Рис. 20

На основании сделанных восковых моделей был получен небный силиконовый индекс для точного позиционирования композитной массы (рис. 21).

Рис. 21

Вид зубов после изоляции показан на рисунке 22. Сделанные ранее композитные валики позволили надежно зафиксировать край латексного платка с помощью пришеечных лигатур гигиеническим флоссом. Препаровка с использованием вращающегося инструмента не проводилась.

Рис. 22

Весь объем механических воздействий на поверхность зубов ограничился проведением воздушно-абразивной обработки аппаратом RondoFlex с песком оксида алюминия с размером частик 27 мкм (рис. 23). Это позволяет редуцировать кислотоустойчивый поверхностный апризматический слой эмали, а также увеличивает общую удельную площадь поверхности, усиливая прочность адгезивного сцепления.

Рис. 23

Кислотное динамическое травление поверхности эмали (рис. 24). Рекомендуется взбалтывать гель ортофосфорной кислоты на протяжении всего времени использования, чтобы усилить протравливающий эффект и уменьшить содержание нерастворимых солей моногидрата кальция.

Рис. 24

Аппликация гидрофобной смолы адгезивной системы 4-го поколения OptiBond FL (рис. 25).

Рис. 25

Воспроизведение небной эмалевой стенки с использованием опалового оттенка композита CeramX DUO E2 (рис. 26). Для того чтобы улучшить пластические свойства и увеличить конверсию мономера, композитный материал был нагрет до температуры 40 градусов.

Рис. 26

Формирование структуры мамелонов из дентинного оттенка CeramX DUO D2 (рис. 27). Для моделирования внутренних дентинных структур удобно пользоваться мягкой силиконовой гладилкой в виде конуса.

Рис. 27

Алгоритм послойного нанесения слоев композитной массы различных оттенков представлен на рисунках 28—33.

Рис. 28

 

Рис. 29

 

Рис. 30

 

Рис. 31

 

Рис. 32

 

Рис. 33

Вид после нанесения и полимеризации всех слоев композитного материала. Боковые стенки и контактные пункты формировались отдельно с помощью индивидуально контурированных лавсановых матриц по методу Радлинского (рис. 34).

Рис. 34

Карандашная разметка макро- и микроанатомии (рис. 35, 36). Использование карандашных пометок помогает эффективно работать над нюансами вестибулярной морфологии и рельефа, а также контролировать положение боковых граней.

Рис. 35

 

Рис. 36

Этап анатомического контурирования (рис. 37, 38). Проводится с использованием алмазных пиковидных боров с красной полоской на повышающем наконечнике. Использование наконечника с контролируемым торком помогает лучше чувствовать давление и регулировать режущую активность инструмента. Важно проводить работу на небольшой скорости вращения (до 10 000 об./мин.).

Рис. 37

 

Рис. 38

Этап шлифовки (рис. 39, 40). Осуществляется с использованием силиконовых головок Enhance в форме чашки и конуса. Работу этими инструментами следует проводить без использования воды, чтобы видеть, как изменяется текстура поверхности композита, и, соответственно, лучше контролировать качество отделки. Головки Enhance формируют натуральный рисунок поперечной исчерченности.

Рис. 39

 

Рис. 40

Шлифовка проксимальных переходных поверхностей и амбразур с помощью диска SofLex низкой степени абразивности (рис. 41). Работать этим инструментом нужно очень аккуратно, без интенсивного давления, чтобы не ослабить плотность контакта. Скорость оборотов не должна превышать 4000 об./мин.

Рис. 41

Этап предварительной полировки с использованием полиров PoGo (рис. 42). Этот инструмент придает поверхности предварительный блеск и удаляет микродеформации с поверхности. При этом не нарушается структура микрорельефа. Среди прочих форм, по мнению автора, лучшей эффективностью обладают диски PoGo. Работать ими нужно на низких оборотах (до 8000 об./мин.) прерывистыми движениями.

Рис. 42

Предварительная полировка с использованием зуботехнических щеток из козьей щетины (рис. 43, 44). Работать ими нужно строго без водного охлаждения (поверхность зубов перед применением должна быть тщательно высушена) на низких оборотах (до 8000 об./мин.). Этот полировочный инструмент улучшает блеск композита и, воздействуя на реставрацию объемно, полирует даже труднодоступные интерпроксимальные и пришеечные области.

Рис. 43

 

Рис. 44

Окончательная полировка поверхности с использованием пасты Prisma Gloss Extra Fine на специальной губке (рис. 45). Сначала проводится обработка пастой без воды, затем с незначительным добавлением жидкости. После применения этой пасты поверхность принимает искрящийся блеск.

Рис. 45

Фотографии через 8 суток после завершения реставрации (рис. 46—58). Мягкие ткани практически полностью восстановились, лишь в области десневых сосочков между зубами 2.1, 2.2 и 2.3 слизистая немного гиперемированна и слегка отечна, однако, учитывая масштаб вмешательств, для полного заживления требуется более значительный срок. После репозиции режущих краев функция клыкового ведения была восстановлена. Пациентка отмечает минимальный дискомфорт в плане дикции. Благодаря лазерной коррекции десны удалось уйти от десневого типа улыбки, что в значительной степени сказалось на внешнем виде.

Рис. 46

 

Рис. 47

 

Рис. 48

 

Рис. 49

 

Рис. 50

 

Рис. 51

 

Рис. 52

 

Рис. 53

 

Рис. 54

 

Рис. 55

 

Рис. 56

 

Рис. 57

 

Рис. 58

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
5432
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
6171
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
986
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....