Роль частичной и полной адентии в развитии обтурационных асфиксий у психически больных

Р. Ю. Ильина
к. м. н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Л. Е. Зиганшина
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии Казанского (Приволжского) федерального университета

Л. Р. Мухамеджанова
д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант учебно-методического центра «Эксклюзив-Дент» (Казань)

В статистике летальности пациентов психиатрических стационаров стабильно присутствует летальность от обтурационных асфиксий [Ballinger B. R., 1976]. Можно условно выделить несколько основных видов удушения среди психически больных.

Это странгуляционные асфиксии в результате повешения или механического сдавления удерживающими приспособлениями, аспирационные — вследствие попадания жидкого содержимого желудка в легкие при нарушении функции глотания и развития рефлюкс-синдрома; и наиболее часто встречающиеся — обтурационные асфиксии, являющиеся частой причиной внезапной смерти больных.

При вскрытии обнаруживается нарушение проходимости ротоглотки принятой и непережеванной пищей. Высказываются различные предположения о механизме развития данного осложнения.

В зарубежной литературе обсуждается взаимосвязь между обтурационными асфиксиями и органическими нарушениями головного мозга, наступившими в результате постинсультного или посттравматического поражения двигательных ядер в подкорковых структурах головного мозга, иннервирующих согласованную работу мышц гортани и глотки [Davis J. M., 1988].

Но данное предположение лишь частично объясняет причины смерти, так как асфиксии наблюдаются у больных шизофренией молодого возраста и при депрессивных расстройствах.

В одном из исследований проведен анализ 48 случаев асфиксии в психиатрической клинике в период с 1969-го по 1977 год [Craig T. J., 1980]. Автор выделяет три основные патогенетические причины:

  1. асфиксия у пациентов пожилого возраста с серьезной патологией внутренних органов, смерть которых не была связана с приемом психотропных препаратов (40 % всех больных);
  2. пациенты, смерть которых была связана с удушением во время приступа эпилепсии, одновременно принимавшие психотропные средства (31 %);
  3. больные с аспирационными асфиксиями, в составе комбинированной терапии имевшие блокаторы дофаминовых рецепторов и антихолинэргические лекарственные препараты, которые могли нарушить физиологический акт глотания (29 %).

Ряд авторов в своих исследованиях утверждает о повышенном риске асфиксии на фоне лечения психотропными препаратами [D. Ruschena, P. E. Mullen, 2003; Lereya J., 1995]. Связывалось данное осложнение с приемом тиоридазина (сонапакса) и его комбинации с солями лития. Но выявить достоверную связь асфиксий с принимаемой психотропной терапией не удалось.

В исследованиях Manu P. приведены сведения о ретроспективном анализе 100 историй болезни пациентов психиатрической клиники г. Нью-Йорка, погибших от обтурационной асфиксии в период с 1984-го по 2009 год. При этом не было выявлено статистически значимой зависимости частоты асфиксий от типа принимаемой психотропной терапии [Manu P., Kane J. M., 2011].

Число погибших больных, принимавших «типичные» нейролептики (хлорпромазин, галоперидол, тизерцин и др.) и «атипичные» (азалептин, рисперидон, сонапакс), достоверно не различалось, хотя нейролептики нового поколения (атипичные) обладают менее выраженной способностью индуцировать экстрапирамидные расстройства [Manu P., Kane J. M., 2011].

В научной литературе активно обсуждается предположение о проявлении экстрапирамидных расстройств в мышцах глотки и языка, которые существенно нарушают акт глотания и могут способствовать нарушению пассажа пищи по пищеводу [Kumar A., 1997]. Двигательные нарушения ассоциируются с побочным эффектом психотропных препаратов, при этом возникают повышение мышечного тонуса и непроизвольные сокращения разных групп мышц, причем чаще орофациальной области [Боголепов Н. К., 1971].

Некоторые авторы отмечали, что инородные тела, обнаруживаемые в глотке у психически больных при вскрытии, представляли собой плохо пережеванную пищу [Mehtonen O. P., 1991]. Возможно, у данных пациентов отсутствовали жевательные зубы, что затрудняло пережевывание пищевого комка. Однако связь обтурационных асфиксий с нарушением состояния зубочелюстной системы мы в доступной нам литературе не встречали.

Целью исследования явилось изучение состояния зубочелюстной системы психически больных, умерших от обтурационных асфиксий.

Для достижения цели исследования был проведен анализ 50 историй болезни пациентов, госпитализированных в РКПБ МЗ РТ им. акад. В. М. Бехтерева (Казань) в период с 1996-го по 2010 год, смерть которых наступила в результате обтурационной асфиксии.

В историях болезни фиксировались возраст больных, пол, диагноз, сопутствующая патология, принимаемая психотропная терапия на момент летального исхода, консультативное заключение врача-стоматолога.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием SPSS for Windows 14.00. В исследуемый период доля случаев смерти от данного вида патологии составила в среднем 0,82—5,71 % в общем числе больничной летальности (рис. 1).

Рис. 1. Доля летальности психически больных от обтурационных асфиксий в общей больничной летальности (в %).

Рис. 1. Доля летальности психически больных от обтурационных асфиксий в общей больничной летальности (в %).

С диагнозом «шизофрения» были госпитализированы 26 психически больных (52 %).

С органическим поражением головного мозга сосудистого генеза — 32 %, с хроническим алкоголизмом и эпилепсией — по 6 % и с олигофренией — 4 %. Многие пациенты с перенесенными инсультами в дальнейшем поступают в психиатрический стационар с бредовыми расстройствами и органическими психозами. У этой категории больных возможны нарушения глотания из-за поражения подкорковых структур головного мозга. Но большинство пациентов, погибших от асфиксии, не имели тяжелой сопутствующей церебральной патологии.

При анализе базисных составляющих полученной больными психотропной терапии было выявлено преимущественное назначение типичных нейролептиков и трициклических антидепрессантов. Из нейролептиков чаще назначались: хлорпромазин (аминазин), галоперидол, левомепромазин (тизерцин), трифлуоперазин (трифтазин). Из атипичных нейролептиков — клопиксол (азалептин) и рисперидон.

В составе комплексной терапии присутствовали также транквилизаторы, снотворные, ноотропные препараты и антиконвульсанты. 16 % больных не получали лечения психотропными препаратами. Пациентов, принимавших тиоридазин (сонапакс), выявлено не было.

Среди психически больных, умерших в результате асфиксии, не было ни одного с полным зубным рядом. Среднее количество отсутствующих зубов в зависимости от возраста представлено в таблице № 1.

Таблица № 1. Среднее количество удаленных зубов в различных возрастных группах психически больных, погибших в результате обтурационных асфиксий (М±м)

Возрастные группы

Число пациентов в группе

Среднее количество отсутствующих зубов

1.

2.

3.

4.

22—45

46—55

56—65

более 65 лет

9

15

17

9

8,81±2,63

10,16±1,89*

12,34±3,22*

17,28±3,69**

Примечание: достоверность различий показателей у психически больных между возрастными группами: * — р<0,05; ** — р<0,001.

Из представленных данных видно, что с возрастом количество удаленных зубов возрастало, как и в психически здоровой популяции. Но возрастной аспект и связанная с ним приобретенная адентия не объясняют летальности от асфиксии молодых пациентов.

При анализе дефектов зубных рядов у психически больных обращало на себя внимание преобладание односторонних и двусторонних концевых дефектов (рис. 2).

Рис. 2. Структура дефектов зубных рядов у психически больных с обтурационными асфиксиями (в %) (по Е. И. Гаврилову, 1968).

Рис. 2. Структура дефектов зубных рядов у психически больных с обтурационными асфиксиями (в %) (по Е. И. Гаврилову, 1968).

Фактически только 26 % психически больных, погибших от асфиксии, имели моляры и могли пережевывать пищу, насколько это возможно при включенных дефектах зубных рядов.

По данным истории болезни этих пациентов, обнаружена высокая распространенность заболеваний пародонта. Наиболее часто встречался хронический генерализованный пародонтит (рис. 3), при этом причинами удаления зубов были обострение процесса (пародонтальный абсцесс) и патологическая подвижность зубов.

Рис. 3. Структура заболеваний пародонта у психически больных с обструктивными асфиксиями.

Рис. 3. Структура заболеваний пародонта у психически больных с обструктивными асфиксиями.

Обсуждение результатов исследования. В стоматологии достаточно известны случаи асфиксий вследствие обтурации дыхательных путей зубными протезами, слепочными массами и другими инородными телами. Намного реже встречаются в практике стоматологов асфиксии пищевыми массами, и многие врачи не осведомлены о данном осложнении и частоте его развития среди определенных групп населения [Holen S., 1973].

Несомненно, большой вклад в увеличение риска обтураций вносит терапия психотропными средствами. Большинство больных (68 %) принимали типичные нейролептики, которые являются антагонистами дофаминовых рецепторов (расположены в мезолимбической и стриопаллидарной системе мозга), за счет чего и реализуется их антипсихотический эффект [Emsley R. A., 2000].

Исследования показали, что группа дофаминовых рецепторов неоднородна. Лишь некоторые из них участвуют в формировании психотической симптоматики и, соответственно, в антипсихотическом действии нейролептиков [Linden M., Godemann F., 2001]. Воздействие же нейролептиков на другие группы дофаминовых рецепторов приводит к появлению экстрапирамидных нарушений и других побочных эффектов [Григорьева Е. А. и др., 1995].

При поражении центрального двигательного нейрона (при энцефалопатиях, ишемическом инсульте, последствиях черепно-мозговой травмы, опухолях стволовой локализации) и периферического нейрона (при боковом амиотрофическом склерозе, рассеянном склерозе, стволовом энцефалите, опухолевом процессе в продолговатом мозге и др.) появляются нарушения двигательной функции мышц языка, глотки, гортани, жевательной мускулатуры [Макаров А. Ю., 2006; Duffy J., 2005].

Основные причины поражения ствола и корешков IX, X, XII черепных нервов — опухолевый процесс или поражение прилегающих к ним сосудов (последствие атеросклероза). Данные повреждения сопровождаются парезами, гипотонией и, как следствие, нарушением функции глотания.

Какова бы ни была причина нарушения в работе мышц (гипер- или гипотонус), больные испытывают значительные трудности в приеме как жидкой, так и твердой пищи. Жевательные зубы не только эффективно пережевывают пищевой комок, но и создают своеобразный барьер в проскальзывании пищи в глотку.

Весьма уместно, на наш взгляд, подчерк­нуть полиэтиологичность обтурационных асфиксий у психически больных, обусловленную сочетанием нескольких разнородных по происхождению факторов риска. Это психотропная терапия (в том числе и полипрогмазия), органическое поражение головного мозга и адентия зубного ряда.

Врач-стоматолог должен максимально внимательно относиться к данной категории больных в связи с высоким риском летальных осложнений. Протезирование пациентов психиатрического стационара — сложная проблема, особенно восполнение концевых дефектов зубных рядов.

Предпочтительное использование несъемных конструкций, полное восстановление зубного ряда — одна из актуальных задач стоматологии, которая требует поиска решений и дальнейшего обсуждения.

Выводы

  1. У психически больных, погибших от обтурационных асфиксий, выявлена высокая распространенность полных и частичных адентий, в 36 % случаев присутствовали концевые дефекты зубных рядов.
  2. Отсутствие жевательных зубов может приводить к ухудшению пережевывания пищи, что при сочетании с двигательными нарушениями в мышцах корня языка, глотки и гортани способствует обтурации дыхательных путей пищевым комком.
  3. Высокая распространенность заболеваний пародонта среди психически больных приводит к преждевременному удалению зубов и формированию адентий.
  4. Интеграция усилий специалистов психиатрического и стоматологического профилей будет способствовать оптимальному решению ряда проблем, в том числе снижению летальности среди психически больных.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи