SDR (Smart Dentin Replacement). Трехлетнее наблюдение. Отчет о клиническом случае
За длинную историю стоматологии методики реабилитации пациентов и технологии часто менялись, но постоянным оставалось одно — желание сделать лечение быстрым, надежным и безболезненным. В стремлении к совершенству стоматология прошлого века стала свидетелем стремительного развития адгезивной и эстетической стоматологии, а в 70—80-х годах еще одна революционная веха открылась миру — остеоинтеграция. И, казалось бы, эти новшества способны удовлетворить самого взыскательного пациента любой клиники мира, но этого оказалось недостаточно, чтобы остановить прогресс.
Постоянные работы по совершенствованию материалов и концепций для реставрации зубов привели нас к миллениуму и новому «микроуровню» стоматологического лечения. По мнению большинства экспертов, концепция лечения под увеличением в стоматологии предоставила возможность проводить любые стоматологические манипуляции минимально инвазивно. Развитие медицинской промышленности и появление на рынке мощных микроскопов, бинокулярных луп, а также аппаратов конусно-лучевой томографии (CBCT) в 2000-х годах сделали «невидимое» видимым. Начиная от сложного эндодонтического лечения, новых методик одонтопрепарирования и до самого массового типа стоматологических манипуляций — реставрации зубов стоматология сделала новый поворот на пути к совершенствованию. Сегодня практически каждому жителю Европы и СНГ доступны современные возможности стоматологии.
Но и это не все, что произошло в стоматологии за последние годы. В 2010-м на мировом рынке и в странах содружества был представлен совершенно новый концепт реставрационного материала с поистине уникальными свойствами. SDR (smart dentin replacement) — новый материал от гранда стоматологической промышленности мира компании Dentsply, перевернувшей страницу традиционного развития композитных материалов. SDR рекомендован для боковой группы зубов. Способный без риска адгезивного отрыва полимеризоваться слоем до 4 мм (в 2 раза больше слой, в 2 раза быстрее время работы в полости зуба на этапе реставрации), он обладает текучей консистенцией со свойствами самовыравнивания, а также совместим с любым композитом на метакрилатной основе.
Материал стал бестселлером на протяжении последних 3 лет, получил многочисленные награды и высокую оценку профессионалов по всему миру, а также 5 звезд от авторитетных экспертных советов Reality и Dental Advisor, что говорит о его качестве и уникальности.
К 2013-му мы имеем несколько похожих по своим свойствам материалов от других известных производителей стоматологических композитов. Но и на сегодняшний день свойства материала SDR (в сравнении с другими схожими материалами) остаются наиболее изученными. А качество не подвергается сомнениям. В частности, уникальное свойство материала — минимальный полимеризационный стресс (1,5 МПа) — остается эталоном для современных композитов (ссылка на техпрофиль SDR в литературных источниках).
Опытные стоматологи часто упрощают себе работу, проводя профилактическое расширение кариозной полости, для того чтобы ускорить работу и сделать ее более прогнозируемой. В широкой полости, конечно, удобнее манипулировать, но какой ценой и каков прогноз для пациента?
Этот материал впервые был опробован нами в 2010-м году. К нам обратилась пациентка с целью заменить реставрации, установленные более 15 лет назад. Стоматологам такая работа представляется рутинной. В реальности же этап формирования полости обусловлен методикой реставрации и особенностями работы с материалом. Сложности представляют небольшие, но глубокие полости по 1-му классу классификации Блэка. Их трудно реставрировать, так как использование традиционных композитов часто сопровождается адгезивным отрывом вследствие стресса от усадки. Трудно реализовать технику послойного внесения в маленькой и узкой, ранее сформированной полости. Использование композитов текучей консистенции упрощает задачу, но из-за высокой процентной усадки также приводит к отрыву, постоперационной чувствительности и вторичного кариеса.
Опытные стоматологи часто упрощают себе работу, проводя профилактическое расширение кариозной полости, для того чтобы ускорить работу и сделать ее более прогнозируемой. Иногда широкую полость формируют из-за банального отсутствия особых боров для микропрепарирования, которыми можно аккуратно расширить кариозную полость, и узких инструментов, которыми можно «пропаковать» композит. Сами стоматологи и становятся причиной многих проблем пациента. Это нужно уметь признавать и исправлять. Ведь в широкой полости, конечно, удобнее манипулировать, но какой ценой и каков прогноз для пациента?
Из всего вышесказанного сам собой формируется риторический вопрос: является ли такой подход гуманным и честным по отношению к нашему пациенту? Не думаю, что, выбирая лечение для себя или близкого вам человека, вы предпочтете удалить часть здоровой и крепкой эмали, чтобы упростить жизнь стоматологу, только потому что у него нет должных приборов увеличения и микроинструментов. Подобная ситуация, конечно же, возникает повсеместно, но если, проводя трепанацию зуба для создания эндодонтического доступа, мы понимаем, что выбора нет (хотя доступ должен быть по правилам максимально деликатным по отношению к структурам зуба), то в ситуации с банальной кариозной полостью решение есть, и очень простое.
- Рис. 1. Состояние зубов 24—26 до начала лечения. Неудовлетворительное состояние ранее установленных реставраций, вторичный кариес.
- Рис. 2. Панорамная томография пациента до лечения. Можно диагностировать нарушение краевого прилегания и вторичный кариес, а также эндодонтическую патологию. Ретенция 8-х зубов.
- Рис. 3. Вид непосредственно после удаления старых реставраций.
- Рис. 4. При некроэктомии кариозные полости часто объединяются. Следует внимательно удалить весь размягченный дентин под контролем кариес-маркера с максимальным сохранением эмали на вершинах бугров.
- Рис. 5. Одним из важных условий качественной реставрации является использование коффердама. Защита от подтекания и респираторной влаги дает стоматологу значительное преимущество в процессе работы.
- Рис. 6. Техника работы с SDR очень проста. Одним из вариантов может быть первоначальное формирование стенки из традиционного композита, затем заполнение полости по 1-му классу материалом SDR, с последующим перекрытием любым композитом на основе метил-метакрилата (все композиты, кроме Silorane от 3M).
- Рис. 7. Небольшую полость можно заполнить SDR за пару секунд одной порцией.
- Рис. 8. Встречное расположение матриц на зубах 25, 26 удобно для контроля расположения контактного пункта. После формирования стенки зуба 25 матрицу следует убрать, оставив лишь матрицу на зубе 26, чтобы не прослабить контакт.
- Рис. 9. SDR можно перекрыть любым привычным композитом.
- Рис. 10. Сочетание светопроводящего клина и металлической матрицы в данном случае объясняется удобством применения гибких полимерных клиньев.
- Рис. 11. Свойства SDR идеально подходят для заполнения больших полостей с поднутрениями.
- Рис. 12. Наиболее сложными для восстановления считаются узкие и глубокие полости класса 1, с большим значением С-фактора. В таких случаях часто встречается постоперативная чувствительность вследствие адгезивного отрыва.
- Рис. 13. Компьюла SDR сконструирована таким образом, что тонкий и длинный кончик канюли можно направить в наиболее узкие участки и при желании согнуть.
- Рис. 14. Состояние сразу после удаления матричной системы и окончания реставрационного этапа.
- Рис. 15. Прозрачный гель Oxy Guard используется для полимеризации ингибированного кислородом слоя композита.
- Рис. 16. После полимеризации верхнего слоя композита отсутствует риск поверхностного окрашивания, так как все участки композита полимеризованы и приобрели свои окончательные свойства. В области зуба 27 использован жидкий коффердам для предотвращения риска подтекания слюны под щечки кламмера.
- Рис. 17. Проверка окклюзионных контактов.
- Рис. 18. Проверка артикуляционных контактов.
- Рис. 19. Окончательный вид реставрации после коррекции окклюзионных контактов и полировки. Для реставрации использовались композиты SDR + Ceram X Mono (оттенок М2). Реставрация — в одно посещение, за 1,5 часа.
- Рис. 20. Панорамная томография пациента после окончания этапа терапевтической санации на этапе установки имплантатов в области 45, 46 зубов.
- Рис. 21. Этап ортодонтической коррекции с временными коронками на зубах 45, 46. По итогам ортодонтического лечения некоторые из ранее установленных реставраций будут заменены на новые вследствие перемещения зубов.
Материал SDR очень удачно занял нишу, которую ранее заполнить было нечем. Сегодня мы смело можем рекомендовать его для заполнения полостей с небольшими поднутрениями и, что особенно приятно, для узких, глубоких и щелевидных полостей. Именно в таких полостях свойство самовыравнивания, которое можно описать как баланс между текучестью и тиксотропностью, позволяет добиться идеального краевого прилегания реставрации. В случае небольших полостей, после фиссурного кариеса по 1-му классу Блэка, мы даже можем не покрывать его традиционным композитом, как рекомендовалось ранее, так как в таких случаях жевательная нагрузка и стираемость минимальна.
Спектр применения материала SDR гораздо шире, чем небольшие кариозные полости. Это и подготовка культи зуба к этапу протезирования, и заполнение узких и глубоких кариозных полостей после эндодонтического лечения, реставрации по 1-му и 2-му классу по Блэку, а также инвазивная герметизация фиссур.
Уверены, что этот материал ждет большое будущее и множество усовершенствований.
Таким образом, можно смело сделать вывод, что с приходом материала SDR на мировой рынок мы получили новые возможности для того, чтобы сделать стоматологическое лечение быстрым, надежным и, что немаловажно, бюджетным.
ЛИТЕРАТУРА
- Демография.ру — Институт демографических исследований.
- Marginal quality of flowable 4-mm base vs. conventionally layered resin composite. Roggendorf MJ, Krдmer N, Appelt A, Naumann M, Frankenberger R. J Dent. 2011 Oct;39(10):643-7. doi: 10.1016/j.jdent.2011.07.004. Epub 2011 Jul 27.
- Investigations on a methacrylate-based flowable composite based on the SDR™ technology. Ilie N, Hickel R. Dent Mater. 2011 Apr;27(4):348-55. doi: 10.1016/j.dental.2010.11.014. Epub 2010 Dec 30.
- Bulk-filling of high C-factor posterior cavities: Effect on adhesion to cavity-bottom dentin. Van Ende A, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Peumans M, Van Meerbeek B. Dent Mater. 2013 Mar;29(3):269-77. doi: 10.1016/ j.dental.2012.11.002. Epub 2012 Dec 8.
- Photoelastic determination of polymerization shrinkage stress in low-shrinkage resin composites. Rullmann I, Schattenberg A, Marx M, Willershausen B, Ernst CP. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2012;122(4):294-9.
- Marginal quality of flowable 4-mm base vs. conventionally layered resin composite. Roggendorf MJ, Krдmer N, Appelt A, Naumann M, Frankenberger R. J Dent. 2011 Oct;39(10):643-7. doi: 10.1016/j.jdent.2011.07.004. Epub 2011 Jul 27.