Современные принципы достижения эстетического результата при ортопедическом лечении на имплантатах в эстетической зоне. Хирургический протокол

О. Р. Ибрагимов

к. м. н., главный врач клиники «Росс-Дент» (Краснодар)

Р. А. Хатит

хирург-стоматолог, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Т. В. Катаева

стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Е. Ю. Михайлюченко

стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

С. А. Мишустин

зубной техник, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Большая популярность имплантологического лечения как среди пациентов, так и среди врачей-стоматологов диктует необходимость соблюдения требований, предъявляемых к конструкциям в эстетически значимой зоне.

В настоящее время об успехе имплантации нельзя судить только по факту остеоинтеграции. Новейшие достижения в науке, а также повысившийся социальный статус современного человека требуют большей биологической и эстетической схожести конструкции на имплантате с окружающими тканями. В достижении этих целей уже многое удается, этому способствует определенный прогресс в совершенствовании систем имплантатов, техники проведения хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани. Сформировались определенные представления на основе знаний и понимания биологических принципов строения и взаимодействия тканей, окружающих зуб и ортопедическую конструкцию.

Для достижения успеха необходимы тщательное планирование и прогнозирование конечного результата лечения.

Эстетические риски:

— высота линии улыбки;

— биотип десны;

— курение;

— форма сохранившихся и восстанавливаемых зубов;

— инфекция в области предстоящей имплантации;

— ортопедический статус зубов, прилежащих к области имплантации;

— вид дефекта зубного ряда (включенный или концевой);

— ширина кости и мягких тканей в области адентии;

— высота кости и мягких тканей;

— ожидания пациента.

Ожидания пациента играют немаловажную роль в успехе лечения. На этом этапе необходимо определить степень толерантности к компромиссному варианту, который может быть нами спланирован, и, что хуже, который может получиться в силу различных причин в процессе лечения.

Биотип десны также во многом определяет успех лечения. Недооценка этого фактора может привести к неудовлетворительному результату, несмотря на безупречный хирургический протокол.

Остальные факторы риска определяются требованиями к конечной конструкции, ее сочетанием с окружающими тканям, рядом стоящими ортопедическими конструкциями и реставрациями.

На последнем месте недостаточный объем костной и мягкой тканей. Устранение этого недостатка в большей степени зависит от правильного выбора хирургического протокола, который базируется на оценке всех предыдущих факторов риска.

Основные требования к хирургическому протоколу — оптимальная позиция имплантата и создание необходимого объема костной и мягкой тканей. Достаточный объем костной ткани обеспечивает правильную позицию имплантата и поддержку мягких тканей. В свою очередь, достаточный объем мягких тканей уменьшает резорбцию костной ткани и в сочетании с современными требованиями к дизайну системы имплантатов (переключение платформ) позволяет создать необходимую биологическую ширину в области реставрации (рис. 1). Такая тесная взаимосвязь различных структур может создавать определенные трудности в процессе лечения.

Рис. 1: а — биологическая ширина, б — имплантат, в — абатмент, г — коронка.

Позиция имплантата. По современным представлениям, полученным на основании отдаленных результатов, с целью предотвращения резорбции наружной кортикальной пластинки со всеми вытекающими из этого последствиями, позиция имплантата во фронтальном отделе верхней челюсти должна быть, во-первых, более небной, чем положение корня зуба (рис. 2—5). Kan, Roe, Kit и др., проанализировав сагиттальные срезы КТ во фронтальном отделе, предложили классификацию положения центральных резцов в альвеолярном отростке (рис. 6). По данной классификации, I класс является наиболее оптимальным в случае одномоментной имплантации, несмотря на тонкую вестибулярную пластинку, потому что имеется большее количество костной ткани с небной поверхности. То есть компьютерная томография становится обязательной при планировании имплантации в данной области.

Во-вторых, имплантат должен располагаться в зоне эстетического окна (рис.7). В противном случае сложно будет получить удовлетворительный и долгосрочный результат.

Рис. 7. Передняя граница «эстетического окна».

В-третьих, несмотря на кажущийся достаточный объем костной ткани после постановки имплантата, необходимо использовать костнопластический материал для увеличения объема как костной, так и мягких тканей, особенно при первом биотипе десны. Это уменьшит возможную резорбцию костной ткани и сделает более плотными мягкие ткани в области реставрации.

Правильную позицию имплантата можно обеспечить за счет хирургического шаблона. При этом диаметр имплантата не должен превышать 4,5 мм и быть погруженным ниже края альвеолы.

Требования к хирургической технике исполнения заключаются в щадящем отношении к мягким тканям: микрохирургические методики, отсутствие вертикальных разрезов и отслоения надкостницы на протяженном расстоянии.

Выбор способа создания достаточного объема мягких тканей зависит от клинической ситуации. При одномоментной имплантации оптимальным является применение соединительнотканного трансплантата с неба (расщепленного, свободного или на ножке) (рис. 8—14).

В зависимости от клинической ситуации можно планировать различные варианты подготовки мягких тканей. Это особенно актуально, когда планируются мостовидные конструкции на имплантатах (рис. 15—20).

Немаловажную роль в получении эстетического результата играет одномоментная реставрация временными конструкциями. Для ее проведения необходимо учитывать множество факторов (рис. 21—23). Поэтому двухэтапный протокол во фронтальном отделе, с последующим применением временной конструкции для формирования индивидуального контура десны, является более предсказуемым с точки зрения получения долгосрочного результата.

Достижение оптимальных результатов лечения, особенно в эстетически значимой зоне, возможно при использовании понятных клинических протоколов, основанных на задокументированных методиках, адекватных предоперационной диагностике и планировании. Кроме того, необходимо четкое взаимодействие всех участников лечения: пациента, хирурга, ортопеда и зубного техника.