Стоматология и неотложная помощь: реалии и надежды

Зиновьев

 

И. А. Зиновьев

к.м.н., доцент кафедры Стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ

Рабинович

С. А. Рабинович

д.м.н., профессор, проректор МГМСУ, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ

Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии факультета последипломного образования МГМСУ (прежде кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКС) с момента своего основания в 1986 году концентрирует внимание на проблемах, связанных с разработкой и внедрением в практическую стоматологию способов и средств местного, сочетанного и общего обезболивания.

Одним из важнейших вопросов последипломной подготовки врачей-стоматологов кафедра всегда считала вопрос безопасности приема пациента в амбулаторно-поликлинических условиях. В связи с этим в программе обучения внимание слушателей заостряется на умении быстро собрать подробный общесоматический анамнез, провести минимально достаточное физикальное обследование, оценить степень риска развития соматического осложнения, выбрать верную тактику лечебной помощи. С целью снижения вероятности осложнений обсуждаются вопросы медикаментозной коррекции состояния пациента, определения объема, длительности и травматичности планируемого вмешательства, варианты использования местного обезболивания, премедикации и других анестезиологических пособий, выбора типа медицинского учреждения (поликлиника или стационар), где надлежит выполнять вмешательство.

Необходимость вдумчивого, взвешенного подхода при планировании и оказании стоматологической помощи диктуется целым рядом причин, условий и обстоятельств, которые характеризуют работу врача-стоматолога всех без исключения специализаций:

— «стрессорные факторы» (переживание боли, страх ожидания боли, страх ожидания общесоматических осложнений);

— сниженные компенсаторные функциональные возможности организма (наличие сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст, наличие акушерской патологии у беременных, действие неблагоприятных экологических факторов или профессиональных вредностей и др.);

— ограниченная возможность использования современных местнообезболивающих препаратов (меньшая эффективность обезболивания, более высокая токсичность и аллергогенность);

— анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области (плотность соматической иннервации, наличие нескольких пар черепных нервов и крупных вегетативных ганглиев, функциональный «перекресток» двух систем жизнеобеспечения пищеварения и дыхания);

— недостаточное количество часов, выделяемых в процессе вузовской подготовки для формирования основ знания неотложной помощи, слабая оснащенность наглядными пособиями и тренажерами;

— отсутствие в программах абсолютного большинства циклов общего и тематического усовершенствования часов на изучение вопросов оказания неотложной помощи; если таковые выделяются невозможность «выживания» полученных знаний в течение пяти лет до следующего усовершенствования;

— неудовлетворительная теоретическая и мануальная подготовка значительного числа врачей-стоматологов в области оказания неотложной помощи, выявленная на основе предлагаемых заданий в тестовой форме (кафедра имеет представление о готовности каждого сотого врача-стоматолога в России) и в процессе работы на тренажерах;

— невозможность ожидания в случае необходимости действительно быстрой врачебной помощи от специалистов экстренной медицины (время «доезда» до больного или пострадавшего, например, в Москве составляет 15–20 минут, в Скандинавских странах 8-9 минут, в США 4–5 минут); от 40 % и более (в регионах) вызовов СМП обслуживают фельдшеры;

— сознательное «отмежевание» некоторого количества врачей-стоматологов (иногда по указанию заведующих отделениями или главных врачей поликлиник) от самой необходимости оказания неотложной помощи, «перекладывание» ее на врачей СМП и анестезиологов-реаниматологов; незнание правовой ответственности за неоказание этого вида помощи, а именно некоторых статей УК РФ (ст. 118, 124, 125).

Мы совершенно убеждены в том, что каждый стоматолог-специалист, закончивший подготовку, должен иметь представление об алгоритме действий сообразно возникающей неотложной ситуации. Формирование такого алгоритма действий требует создания многоуровневой подготовки. Используемый врачом в нештатной ситуации алгоритм, как интегративный показатель всей суммы знаний и навыков, необходимо терпеливо и методично формировать и закреплять, периодически возвращаясь к этому вопросу на основе специально разработанных обучающих программ, в том числе в рамках последипломной подготовки. Такие стандартизованные программы обучения смогут, на наш взгляд, нивелировать и острый дефицит преподавателей, способных квалифицированно выполнять эту работу.

Стандарты, утвержденные для службы скорой медицинской помощи, возможно, следует принять как базовые для разработки аналогичных стандартов, сообщаемых при обучении на этапах до- и последипломного образования, независимо от тематики изучаемого цикла. Это позволит обеспечить преемственность в соблюдении основных принципов оказания экстренной помощи, придерживаться общей тактики в использовании лекарственных средств.

Кафедра вкладывает свою посильную лепту в изменение ситуации, постоянно проводя работу не только в Москве, но и в регионах (Подмосковье, около 50 регионов России) в рамках выездных циклов, мастер-классов, семинаров, научно-практических конференций. Наглядным примером вышеизложенным рассуждениям служат итоги семинаров (совмещенных с мастер-классами), проведенных в октябре ноябре в Южном федеральном округе.

Перед началом занятий для оценки исходного уровня знаний слушателям были предложены задания в тестовой форме. Респонденты должны были продемонстрировать базовые знания из пропедевтики внутренних болезней, позволяющие оценить психофизическое состояние пациента (пульс, артериальное давление, дыхание), знание симптомокомплексов некоторых соматических осложнений, основной направленности действия некоторых групп фармакологических препаратов, причин возникновения соматических осложнений, выбора лечебной тактики при жизнеугрожающих состояниях, современной техники и параметров сердечно-легочной реанимации, анатомо-топографических ориентиров при нахождении проекции магистрального сосуда (a. carotis communis), щито-перстневидной мембраны и др.

Положительно оценивали работы, содержащие 70 % верных утверждений (оценка «удовлетворительно»). Результаты от 80 до 90 % оценивали как «хорошо», от 90 % и выше «отлично». Из 46 работ 2 (две) были оценены на «удовлетворительно» (70 и 76,6 % соответственно). Остальные работы содержали менее 70 % верных утверждений. Разброс верно выбранных утверждений варьировался от 4 (13,3 %) до 23 (76,6 %) из 30.

Для лучшего понимания сути и значимости проблемы авторы предлагают читателям познакомиться с более глубоким анализом полученных результатов. Ниже разбираются ответы на 10 из 30 тестовых заданий.

Менее четверти (23,9 %) слушателей при потере пациентом сознания оценивают кровообращение путем пальпации магистральной (общей сонной) артерии. Та же цифра отражает число посвященных в ординарный вопрос из пропедевтики внутренних болезней о том, какому числу сердечных сокращений соответствует тахикардия. Не стоит преуменьшать значимость таких пробелов в подготовке врача-стоматолога: в первом случае речь идет о недопустимой потере времени в ситуации, угрожающей здоровью (жизни), во втором о неспособности оценить исходное состояние пациента, принять меры для предупреждения соматического осложнения либо верно расценить важнейший параметр жизнедеятельности в процессе оказания неотложной помощи.

Лишь 8,7 % слушателей представляют, что тонус скелетной (соматической, произвольной) мускулатуры при развитии рецидива судорожного припадка необходимо корректировать применением транквилизаторов (диазепам, мидазолам), опираясь на их антиконвульсантные свойства. Остальные планируют использовать для этой цели классические миолитики (папаверин, ношпу, эуфиллин) и даже психостимуляторы (кофеин).

Только один (!) слушатель из 46 (2,17 %) дал верный ответ на тестовое задание о лечении гипервентиляционного синдрома. Из неверно ответивших 65 % избрали меры, усугубляющие состояние пациента (вдыхание 100 % кислорода).

Далеко не благополучно обстоит вопрос, касающийся знаний о побочных эффектах и осложнениях, связанных с применением местнообезболивающих средств. Так, менее четверти (23,9 %) респондентов осведомлены о том, что использование артикаинсодержащих препаратов способно вызвать приступ удушья у страдающих бронхиальной астмой.

Безошибочные намерения с целью купирования такого жизнеугрожающего состояния, как дислокационная асфиксия, демонстрируют 15,2 % слушателей. Среди неверных ответов заслуживают быть особо отмеченными предложения о переворачивании взрослого пациента вниз головой и энергичном встряхивании.

В случае необходимости проведения непрямого массажа сердца не располагают современными сведениями о частоте компрессий грудной клетки 95,4 % слушателей, пути введения лекарственных средств в состоянии клинической смерти 89,2 %, о совокупности признаков, характерных для клинической смерти, 93,5 % слушателей. Неверные приемы диагностики нарушения дыхания предлагают 80,5 % врачей-стоматологов.

Выражать суждения и эмоции по результатам тестирования исходных знаний предоставим уважаемым читателям.

Усредненные результаты первичного и повторного (после проведенного однодневного курса обучения) тестирований составляют, соответственно, 37,58 и 80,95 %. Динамика «прирастания» знаний достаточно очевидна. К этому следует добавить, что каждый из слушателей, проходивших названный курс обучения, освоил на тренажерах четыре жизнеспасающих навыка: прием Геймлиха (выполняется при обтурационной асфиксии), тройной прием Сафара (дислокационная асфиксия), операцию кониотомии (стенотическая, обтурационная асфиксия), технику и параметры сердечно-легочной реанимации.

Однако усилия кафедры не беспредельны. Мы отчетливо осознаем, что для решения проблемы нужны напряженные, преемственные и координированные усилия базового вузовского образования, системы последипломной подготовки, практического здравоохранения в регионах и, бесспорно, Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Среди этих мероприятий отдельной строкой хотелось бы выделить подготовку в разделе «неотложная помощь» преподавателей стоматологических факультетов медицинских вузов.

 

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Соблюдение алгоритма выбора местного анестетика в амбулаторной...
08 августа 2010
4220
А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по...
Важные аспекты выбора местного анестетика в амбулаторной...
09 сентября 2010
1348
А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по...
Снижение риска развития неотложных состояний на стоматологическом...
11 ноября 2010
1262
А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по...