Существуют ли предрассудки в современном полном съемном протезировании?

фото

Макс Босхарт (Max Bosshart)

зубной-техник-мастер (Айнзидельн, Швейцария)

Законы природы о воздействии сил невозможно «изогнуть» так, как нам этого хочется.

Статья посвящена профессору Герберу, столетие которого отмечается в этом году.

Автор намеренно подобрал для статьи провокационное название, поскольку в противном случае кто же будет читать статью о полном съемном протезировании?

Как и прежде, на сегодняшний день зубным техникам и, что еще хуже, студентам стоматологических факультетов некоторых школ и университетов в качестве проверенного метода стабилизации протезов все еще преподается принцип двусторонней защищенной или сбалансированной окклюзии. Но эти концепции функционируют только в тех случаях, когда все или, по меньшей мере, часть искусственных зубов слева и справа находятся в равномерном контакте. Данная теория, получившая распространение во времена Гизи (1914), хорошо преподносится и все еще служит наиболее часто применяемым в Европе методом. Но давайте рассмотрим эту тему более конкретно.

Процесс жевания при помощи протезов

  • При пережевывании еще не очень измельченного пищевого комка твердой консистенции у пациентов, пользующихся съемными протезами, не возникает контакта между зубами (Gerber, SSO-Kongress Lugano, 1946).

  • Человеку присуще в основном жевать на одну сторону, пусть попеременно справа и слева, что приводит к односторонней нагрузке на протезы (C. Hiltebrandt, Vita-Blätter Essen, 1934).

Сбалансированная окклюзия не может способствовать стабильности протеза при жевании. На нерабочей стороне челюсти отсутствуют контакты между зубами. Здесь между зубами имеется только пустое пространство. Это отмечается и в тех случаях, когда человек пережевывает пищу собственными зубами, а пища жесткая и не очень хорошо измельченная.

Таким образом, стабильные при жевании протезы под воздействием нагрузки при таком одностороннем процессе жевания поочередно с левой и с правой стороны не должны изменять свое положение, то есть смещаться или совсем сбрасываться (рис. 1). Если протезы сами по себе не остаются при жевании в стабильном положении, а смещаются или сбрасываются при нагрузке на них, то такой процесс жевания можно сравнивать с подъемом в гору в голландских деревянных башмаках (и автор в этом уже упражнялся).

foto1

Рис. 1. При пользовании полными съемными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти возникает односторонняя (жевательная) нагрузка, как и при обычном процессе жевания. На противоположной стороне зубы находятся вне контакта до тех пор, пока жевательный комок не превратится в процессе жевания в измельченную кашицеобразную массу. Двусторонние контакты возникают только непосредственно перед глотанием (Gerber, SSO-Kongress Lugano, 1946).

Целевая установка

Протезы, передающие нагрузку только на слизистую оболочку полости рта (полные съемные) или протезы со смешанным характером передачи нагрузки на пародонт зубов и слизистую оболочку полости рта (частичные съемные и комбинированные) не должны при жевательной нагрузке (под воздействием жевательного давления) смещаться в горизонтальной плоскости (вперед), а также не должны сбрасываться.

Для того чтобы при протезировании правильно рассчитать приложение векторов жевательных сил и при необходимости исключить действие этих сил, нам следует знать, как такие силы действуют через окклюзию.

Воздействие сил при жевании

Процесс жевания сопряжен со смыканием зубов, то есть приложением сил. Действие этих сил передается на альвеолярные гребни через окклюзию зубов верхней и нижней челюсти, а также через непосредственно связанные с зубами базисы протезов. Векторы таких сил должны прилагаться к несущим поверхностям, в данном случае альвеолярным гребням, в совершенно определенном месте и в определенном направлении. Только таким образом можно достигнуть того, чтобы протезы под воздействием нагрузки не сдвигались и не сбрасывались. В таких случаях нам следует различать виды в сагиттальной плоскости (сбоку) и транверсальной (в поперечном сечении). (Термин «сагиттальный» происходит от лат. sagitta стрела. Сагиттальной плоскостью принято называть срединную (медианную) плоскость, расположенную вертикально и ориентированную спереди назад, то есть в сагиттальном направлении. Прим. переводчика.)

Вид в сагиттальной плоскости

Рассмотрим вид в сагиттальной плоскости. Представим, что мы стоим зимой босиком на горизонтальной и плоской ледяной дорожке. До тех пор пока вектор силы направлен вертикально, в данном случае перпендикулярно к ледяной дорожке, мы не упадем и никуда не соскользнем (рис. 2).

Рис. 2. Линия зеленого цвета со стрелкой перпендикулярна горизонтальной плоскости и направлена вниз. Смещений в сторону не возникает. Для протеза в полости рта это означало бы стабильное положение при жевании.

Рис. 2. Линия зеленого цвета со стрелкой перпендикулярна горизонтальной плоскости и направлена вниз. Смещений в сторону не возникает. Для протеза в полости рта это означало бы стабильное положение при жевании.

А если бы ледяная дорожка была расположена под наклоном, то мы скатились бы вниз. В идеальном случае мы бы скатились на ногах, а может быть, и на пятой точке. Это означает, что, если векторы сил (в том числе жевательных) прилагаются на наклонной плоскости, мы (а в данном случае, соответственно, протез/ы) соскальзываем ниже (рис. 3).

Рис. 3. Расположенная перпендикулярно к горизонтальной плоскости линия зеленого цвета, помеченная стрелкой, не направлена под прямым углом к рассматриваемой поверхности. Вектор сил направлен, с одной стороны, перпендикулярно к поверхности опоры (альвеолярному гребню), а с другой стороны — в боковой области — параллельно направленной вниз наклонной плоскости (линия со стрелкой красного цвета). В таком случае с пешеходом на ледяной дорожке или в аналогичной ситуации с полным съемным протезом происходит соскальзывание в сторону (линия со стрелкой красного цвета).

Рис. 3. Расположенная перпендикулярно к горизонтальной плоскости линия зеленого цвета, помеченная стрелкой, не направлена под прямым углом к рассматриваемой поверхности. Вектор сил направлен, с одной стороны, перпендикулярно к поверхности опоры (альвеолярному гребню), а с другой стороны — в боковой области — параллельно направленной вниз наклонной плоскости (линия со стрелкой красного цвета). В таком случае с пешеходом на ледяной дорожке или в аналогичной ситуации с полным съемным протезом происходит соскальзывание в сторону (линия со стрелкой красного цвета).

Правило № 1

Силы должны действовать перпендикулярно (под углом в 90°) к поверхности их приложения. Однако и здесь часто бывают исключения, о которых будет сказано ниже.

На рис. 2 и 3 схематически показаны силы, действующие только в направлении вниз. К сожалению, при этом не учитывается протез на верхнюю челюсть. А на него также действуют жевательные силы, но в направлении вверх. И для верхней челюсти действуют те же законы физики.

Следует ориентировать окклюзию зубов таким образом, чтобы ни протез на нижнюю челюсть, ни протез на верхнюю челюсть при жевании не соскальзывали. Это показано на следующих ниже схемах (рис. 4–6). В реальности альвеолярные гребни на верхней и нижней челюстях не всегда так строго параллельны друг другу, а также не всегда сориентированы по окклюзионной плоскости. Но принцип остается тем же.

Следует исходить из уже существующей ситуации расположения альвеолярных гребней. Это означает, что постановка искусственных зубов должна приспосабливаться к имеющейся ситуации в области альвеолярных гребней. Таким образом, можно говорить о постановке зубов, соответствующей альвеолярному гребню. Это может означать, что окклюзионная плоскость и, разумеется, кривая Шпее отличаются от привычной нормы (рис. 5 и 6).

 

Из вышесказанного следует, что протезы могут сохранять стабильное положение при жевании только при условии, что не возникает горизонтальных смещений вперед. Если во фронтальном участке челюсти альвеолярный гребень имеет достаточную высоту, это препятствует соскальзыванию протезов вперед. Но в таких случаях часто возникают очень болезненные пролежни, прежде всего в области клыков и первых премоляров нижней челюсти. Кроме того, давление способствует быстрой убыли альвеолярной кости. А этого допустить никак нельзя, поскольку в таком случае впоследствии будет намного сложнее изготовить протез, cохраняющий при жевании стабильноe положение.

Участки с высокой, очень высокой и низкой стабильностью

Рис. 7 изображает положение гребня альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению к альвеолярному гребню нижней челюсти. Ситуация отображена очень близко к естественной. На рисунке можно видеть участки трех различных цветов (3 участка).

В процессе жевания с помощью съемных протезов на участке, отмеченном зеленым цветом и находящемся впереди от самой глубокой зоны альвеолярного гребня, осуществляется давление назад. Это относится к ситуации, когда изготовлен только протез на верхнюю (нижнюю) челюсть, или происходит при использовании полных съемных протезов на в/ч и н/ч. Такое направление вектора силы способствует стабилизации положения протезов, а также прижимает протез к альвеолярному гребню, потому этот участок отмечен зеленым цветом. Самый низкий участок альвеолярного гребня в области нижней челюсти и самый высокий участок в области верхней челюсти параллельны друг другу (отмечены желтым цветом). Искусственные зубы, поставленные в этих участках, находятся в нейтральном, то есть стабильном положении по отношению к силам, действующим в горизонтальном направлении. Кроме того, эта область предназначена для постановки самой сильной «жевательной единицы» (шестерки) и является жевательным центром, поскольку в связи с размерами жевательных поверхностей самые большие силы развиваются в этой области.

Как показано на рисунке, альвеолярныe гребни на верхней и нижней челюстях позади области, отмеченной желтым цветом, не проходят параллельно друг другу (отмечено красным цветом). Альвеолярный гребень верхней челюсти на этом участке имеет уклон назад и вниз. Любое приложение силы в этой области будет приводить к смещению полного съемного протеза на верхнюю челюсть вперед. Таким образом, этот участок можно считать «запретной зоной» для постановки зубов, участвующих в жевании. Направление альвеолярного гребня в аналогичной области нижней челюсти — вверх и назад. Теоретически имеется возможность поставить семерку на этом участке в соответствии с направлением альвеолярного отростка (под наклоном 22,5 или 25°), не препятствуя протрузионным и боковым движениям и не нарушая стабильного положения протеза при жевании. Но зубы нижней челюсти, а также альвеолярный гребень нижней челюсти не параллельны гребню альвеолярного отростка верхней челюсти. Зуб-антагонист верхней челюсти под воздействием жевательного давления неизбежно смещал бы вперед протез на верхнюю челюсть. Компромисс невозможен: один из протезов или даже оба протеза не будут находиться при жевании в стабильном положении. Поэтому участок отмечен красным цветом, что означает запретную зону.

Правило № 2

Следует всегда анализировать и сопоставлять расположение альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей по отношению друг к другу в сагиттальной плоскости.

Критический взгляд на анализ моделей, используемый в настоящее время

Автор считает нецелесообразным стереотипный анализ моделей с измеряемым в области моделей нижней челюсти углом наклона к горизонтальной плоскости в 22,5 или 25°, поскольку в таком случае учитывается только ситуация в области нижней челюсти. Кроме того, очень часто при постановке зубов, сделанных после такого анализа моделей, и их проверке в полости рта отмечается нестабильное положение протеза.

Принцип постановки зубов, основанный на измерении угла наклона в 25°, был предложен Юргом Штуком (Jürg Stuck). Такой метод должен был продемонстрировать, что нижний моляр с меньшим углом сагиттального наклона не будет препятствовать протрузионным и боковым движениям нижней челюсти. Этот принцип также был позаимствован Петером Лерхом (Peter Lerch), предложившим угол сагиттального наклона в 22,5°. К сожалению, оба автора при описании метода в своих книгах не упоминали о действии сил в области протеза на верхнюю челюсть. В настоящее время Юрг Штук отошел от предложенного им ранее правила.

С течением времени такой метод анализа моделей стал непреложным правилом, даже доктриной. До настоящего времени различные авторы без всякой критики и далее основывались на этом методе в своих статьях и книгах. Но законы природы о воздействии сил невозможно «изогнуть» так, как нам этого хочется.

В последнее время появились и тенденции к «упрощению» метода. В литературе также упоминается «упрощенный метод Гербера». Хотя такой вариант легче преподнести благодаря сокращениям, его можно рассматривать только как компромисс.

На рис. 8 изображен типичный случай из практики. Он интересен тем, что при проверке статики в области первого и второго моляров в полости рта пациента отмечался Proglissement (от франц. glissement — соскальзывание) протеза на верхнюю челюсть. Это вызвало необходимость в проведении углубленного анализа ситуации в области альвеолярного гребня. Распространенный на сегодняшний день анализ моделей был в данном случае проведен умышленно и с целью клинических испытаний. Стоп-линия (дистально ограничивает положение постановки последнего зуба, испытывающего жевательную нагрузку) была перенесена в область восходящей ветви нижней челюсти, исходя из угла наклона к окклюзионной плоскости в 25°. Если же одновременно критически рассматривать и положение гребня альвеолярного отростка верхней челюсти, станет ясно, что в этой области не должно быть контакта между зубами. Область постановки первого моляра нижней челюсти отмечена правильно с точки зрения положения по отношению к окклюзионной плоскости (линия синего цвета). Рассмотрим дополнительно аналогичный участок верхней челюсти (верхняя линия синего цвета). Очевидно, что реальная линия гребня альвеолярного отростка верхней челюсти (верхняя линия зеленого цвета) отклоняется в направлении вперед и вверх, а не параллельна альвеолярному гребню нижней челюсти. При проверке статики в полости рта постановка первого моляра верхней челюсти, выполненная правильно с точки зрения классического анализа моделей, будет вызывать соскальзывание протеза на верхнюю челюсть вперед. Этот зуб следует вывести из функциональной окклюзии! Согласно анализу моделей, возможна была бы даже постановка второго моляра (см. красная линия-стоп на модели).

Рис. 8. При более точном учете положения альвеолярных гребней обеих челюстей становится очевидным, что область первого моляра для протеза на верхнюю челюсть является нестабильной (область синего цвета с вопросительным знаком). В соответствии с анализом моделей по Штуку/Лерху возможна была бы даже постановка еще одного зуба в окклюзии позади этой области. Но в итоге стабильность при жевании возможна только в области, отмеченной зеленым и желтым цветом (см. Текст).

Рис. 8. При более точном учете положения альвеолярных гребней обеих челюстей становится очевидным, что область первого моляра для протеза на верхнюю челюсть является нестабильной (область синего цвета с вопросительным знаком). В соответствии с анализом моделей по Штуку/Лерху возможна была бы даже постановка еще одного зуба в окклюзии позади этой области.
Но в итоге стабильность при жевании возможна только в области, отмеченной зеленым и желтым цветом (см. Текст).

Только в области нижней челюсти, отмеченной зеленым цветом, существует параллельность альвеолярных гребней верхней и нижней челюстям, а соответственно, и стабильность положения при жевании. В итоге в этой области и следует ставить функционирующие зубы. Немного впереди (желтая линия) находится «суперстатическая» зона, используемая для постановки четверки и клыка.

Учет физических сил, возникающих при жевании, заставляет принимать определенное решение. Вот это и называется «методом Гербера»!

Продолжение в следующем номере.

Статья опубликована в журнале Dental dialogue (2007) и предоставлена автором.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2397
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1334
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
5621
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...