OpenWide — Система восстановления биомеханики движения челюсти.

Д.В. Шипика
к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии

А.Д. Баговиев
аспирант кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии

К.А. Попова
аспирант кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии

А.Е. Дарханова
студентка V курса

А.Ю. Дробышев
д.м.н., профессор, зав. кафедрой челюстно- лицевой и пластической хирургии  МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 127473, Москва, Россия

Восстановление кинематики движений нижней челюсти методом аппаратной механотерапии в протоколе функциональной реабилитации пациентов с заболеваниями ВНЧС и миофасциальным болевым синдромом

Реферат. Цели — разработка алгоритма восстановления кинематики движений нижней челюсти методом аппаратной механотерапии, оценка эффективности его применения у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и миофасциальным болевым синдромом. Материалы и методы. Методом аппаратной механотерапии про- ведено лечение 34 пациентов с болью в области ВНЧС, с ограничением открывания рта до 39 мм при физиологической норме 40—45 мм и внутренними нарушениями ВНЧС по данным МРТ. До лечения и на 7-е, 14-е и 21-е сутки измеряли выраженность болевого синдрома, величину открывания рта, по данным электромиографии вычисляли индекс IMPACT (гипер- тонус жевательной мускулатуры). Результаты. На 21-е сутки открывание рта увеличилось на 12,2±2,3 мм (38,75%) от исходных значений, индекс IMPACT снизился на 502±292 мкВ (11,2%) мкВ, выраженность болевого синдрома по ВАШ уменьшилась на 5,0±0,5 балла (99%). Заключение. Аппаратная механотерапия способствует скорейшему восстановлению физиологической кинематики движений нижней челюсти, купированию болевого синдрома и нор- мализации биоэлектрической активности жевательной мускулатуры. Предложенный метод можно рекомендовать к применению при лечении пациентов с ограничением открывания рта, миофасциальным болевым синдромом, заболеваниями ВНЧС.

Ключевые слова: ограничение открывания рта, механотерапия, тризм жевательной мускулатуры, миофасциальный болевой синдром, функциональная реабилитация, ВНЧС

Введение

Боль и ограничение кинематики движений нижней челюсти являются патогномоничными признаками в клинической картине заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1—3], однако значимую позицию в развитии соответствующей симптоматики занимает состояние жевательной мускулатуры с явлениями функциональной дискоординации в виде гипертонуса (M24.8.0) и мышечной дистонии (G24.4). Проблема реабилитации эпидемиологически большой группы пациентов [4—9] с заболеваниями ВНЧС, миофасциальным болевым синдромом [10], прозопалгией не теряет своей актуальности [11]. Актуальной задачей является разработка и внедрение в клиническую практику рациональных методов лечения с доказанной эффективностью для восстановления физиологической кинематики движений нижней челюсти и повышения качества жизни пациентов.

Цели исследования

Разработка алгоритма восстановления кинематики движений нижней челюсти методом аппаратной механотерапии и оценка эффективности его применения у пациентов с заболеваниями ВНЧС и миофасциальным болевым синдромом

Материалы и методы

Обследовали 34 пациента с жалобами на боль в области ВНЧС, с ограничением открывания рта до 39 мм (физиологическая норма 40—45 мм) и внутренними на- рушениями ВНЧС по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) (K07.61). Обследование проводили по общепринятому протоколу с заполнением карты функциональной диагностики заболеваний зубочелюстной системы [12—18], выполнением МРТ ВНЧС [19—22].

Биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры измеряли методом поверхностной электромио- графии (ЭМГ) со стандартными одноразовыми электродами (рис. 1).

Рис. 1. Поверхностная ЭМГ жевательной мускулатуры Fig. 1. Surface EMG of the masseter muscles

Основным показателем при анализе ЭМГ был принят индекс IMPACT — суммарная активность височно-жевательной мускулатуры: IMPACT=Td+Ts+Md+Ms [мкВ], где Td и Ts — средние амплитуды сокращения височных мышц справа и слева соответственно, а Md и Ms — средние амплитуды (в мкВ) сокращения жевательных мышц справа и слева. С помощью данного параметра анализировали суммарную биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры, проба проводилась при максимальном волевом сжатии в привычной окклюзии. Интерпретация индекса IMPACT при значениях >1500 мкВ трактуется как гипертонус жевательной мускулатуры (M24.8.0), значения <1500 мкВ определяются как физиологический тонус жевательной мускулатуры [13].

Лечение заключалось в аппаратной механотерапии, основанной на применении специального мануального аппарата (патент на изобретение No 2774017, действ. с 14.06.2022; рис. 2).

Рис. 2. Аппарат механотерапии открывания рта Fig. 2. Mouth opening mechanotherapy apparatus

Устройство аппарата позволяет воспроизвести 3 фазы кинематики движений нижней челюсти в соответствии с физиологической нормой, заданной фигурой Поссельта (рис. 3) [23—25]:

Рис. 3. Траектория движений нижней челюсти в рамках заданной формой фигуры Поссельта: A — вертикальное, B — трансляционное поступательное, C — сагиттальное модифицированное Fig. 3. Low jaw movement track within the given Posselt shape: A — vertical, B — translational progressive movement, C — sagittal modified

1. Вертикальное движение нижней челюсти (рис. 3A). Воспроизведение аппаратом данной фазы движения нижней челюсти соответствует интервалу Pr–T, выполняется для восстановления величины физиологической нормы открывания рта и инактивации триггерных точек в жевательных, височных, медиальных крыловидных мышцах. Выполняется в течение 3 недель по правилу «7–7–7»: 7 раз в день, по 7 движений, по 7 секунд на фазу.
2. Трансляционное поступательное движение нижней челюсти (рис. 3B). Воспроизведение аппаратом 2-й фазы движения нижней челюсти соответствует интервалу ICP–Pr, выполняется для коррекции сагиттального суставного пути и инактивации триггерных точек в латеральных крыловидных мышцах. Выполняется по правилу «5–5–5»: 5 раз в день, по 5 движений, по 5 секунд на фазу.

3. Сагиттальное модифицированное движение нижней челюсти (рис. 3C). Воспроизведение аппаратом 3-й фазы движения нижней челюсти соответствует интервалу ICP–Pr–T и является комбинацией движений 1-й и 2-й фаз. Выполняется по правилу «5–5–5»: 5 раз в день, по 5 движений, по 5 секунд на фазу.
   Для предупреждения рецидива ограничения открывания рта и получения стабильных результатов применения аппаратной механотерапии необходимо чередовать циклы аппаратной механотерапии по описанной схеме длительностью 21 день с периодом отдыха дли- тельностью 7 дней (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм применения метода аппаратной механотерапии Fig. 4. Algorithm of application of the apparatus mechanotherapy method

Рекомендации к продолжительности аппаратной механотерапии детерминированы особенностями клинической картины, по среднестатистическим показателям, полученным у пациентов группы исследования оптимальна реализация двух циклов механотерапии, в случае необходимости дальнейшей механотерапии рекомендована консультация специалиста.

Для выполнения 2-й и 3-й фазы движения нижней челюсти необходима консультация стоматолога с проведением КЛКТ челюстно-лицевой области и МРТ ВНЧС. Выполнение этих фаз требует индивидуальной адаптации аппарата. Данная процедура относится к числу врачебных вмешательств.

Адаптация аппарата заключается в получении оттисков зубных рядов на окклюзионных вилках аппарата в позиции центрального соотношения (ЦС) челюстей. Для лучшей фиксации регистрационных отпечатков используется адгезив для оттискных ложек. В качестве оттискного материала могут быть использованы A- и C-силиконы, эластомерные оттискные материалы по типу поливинилсилоксана, пластмасса химического отверждения (рис. 5).

Рис. 5. Адаптированная силиконовой массой окклюзионная вилка аппарата Fig. 5. Silicone-adapted occlusal plug of the devi

После регистрации излишки оттискного материала удаляют и обеспечивают пассивную посадку вилок с оттискным материалом на зубной ряд в позиции ЦС. Важный этап регистрации стартовой позиции цикла — покрытие оттискным материалом язычной поверхности фронтальной группы зубов нижней челюсти, что технически необходимо для выполнения 2-й и 3-й фаз движения нижней челюсти.

Результаты и обсуждение

Отмечено увеличение открывания рта с восстановлением физиологической нормы параметра у 94% пациентов, возврат физиологического тонуса жевательной мускулатуры у 85% пациентов, купирование болевого синдрома у 74% пациентов (рис. 6—8). Таким образом, можно предположить высокую корреляцию между проводимой методикой аппаратной механотерапии и улучшением клинической картины заболевания по основным исследовательским параметрам.

Назначение метода аппаратной механотерапии требует предварительного проведения диагностических мероприятий по алгоритму функциональной диагностики.

Рис. 6. Динамика величины открывания рта на этапах применения аппаратной механотерапии Fig. 6. Dynamics of mouth opening value at the stages of apparatus mechanotherapy

Рис. 7. Динамика значений индекса IMPACT на этапах применения аппаратной механотерапии Fig. 7. Dynamics of IMPACT index values at the stages of apparatus mechanotherapy

Рис. 8. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ на этапах применения аппаратной механотерапии Fig. 8. Dynamics of pain syndrome severity according to VASH at the stages of apparatus mechanotherapy

Клинический пример

Пациентка М., 23 лет, обратилась с жалобами на боль, ограничение открывания рта, чувство тяжести и напряжения в мышцах лица. При осмотре: профиль лица выпуклый, конфигурация лица видимо не изменена, лицо симметричное; слизистая оболочка бледно-розового цвета, без патологических элементов, умеренно увлажнена; наблюдается дистальная окклюзия, болезненность при пальпации в области ВНЧС справа и слева, пальпация собственно жевательных мышц болезненна. Открывание рта ограничено до 35 мм. Пациентка оценивает интенсивность болевого синдрома в 6 баллов по ВАШ.

На ЭМГ определяется гипертонус жевательной мускулатуры — 2700 мкВ по индексу IMPACT (рис. 9A).

Рис. 9. Биоэлектрическая активность жевательной группы мышц: A — до лечения, B — на 21-й день механотерапии Fig. 6. Bioelectrical activity of the masseter muscle group: A — before treatment, B — on the 21st day of mechanotherapy

На зонограмме ВНЧС определяется ограничение сагиттальной суставной экскурсии (рис. 10A). На МРТ картина полного вентрального смещения диско-связочного комплекса правого и левого ВНЧС без репозиции; признаки перегрузки латеральных крыловидных мышц на фоне венозного застоя в околокрыловидных сплетениях, в меньшей степени — собственно жевательных мышц; признаки перегрузки косых мышц го- ловы.

Диагноз: внутренние нарушения (K07.61), гипертонус жевательной мускулатуры (M24.8.0), миофасциальный болевой синдром (M79.1).

Пациентке рекомендована аппаратная механотерапия по алгоритму «7—7—7/5—5—5», для реализации 2-й и 3-й фазы движения нижней челюсти проведена индивидуальная модификация аппарата с регистрацией оттисков на окклюзионных вилках аппарата в позиции центрального соотношения челюстей (рис. 11).

Рис. 11. Выполнение пациенткой движений нижней челюсти: 1-я фаза — вертикальное движение нижней челюсти, фаза активного открывания рта (A); 2-я фаза — трансляционное поступательное движение нижней челюсти (B); 3-я фаза — сагиттальное модифицированное движение нижней челюсти (С) Fig. 11. Patient’s performance of mandibular movements: 1st phase — vertical mandibular movement, active mouth opening phase (A); 2nd phase — translational progressive mandibular movement (B); 3rd phase — sagittal modified mandibular movement (C)

На 21-й день механотерапии амплитуда открывания рта увеличилась на 13% с достижением значений физиологической нормы, индекс IMPACT уменьшился на 41,5% с купированием гипертонуса жевательной мускулатуры (см. таблицу; рис. 9B), выраженность болевого синдрома по ВАШ снизилась на 83% — до 1 балла. На рентгенограмме ВНЧС по Парма визуализировано восстановление кинематики, коррелирующее с клиническим восстановлением объема открывания рта и выходом головки мыщелка на вершину суставного бугорка (рис. 10B).

Рис. 10. А— до лечения

Рис. 10. Диапазон кинематики движений головки мыщелкового отростка нижней челюсти на рентгенограмме ВНЧС по Парма в положении открытого и закрытого рта: A — до лечения, B — на 21-й день механотерапии Fig. 10. Kinematic range of motion of the mandibular condyle head on Parma TMJ radiograph in open and closed mouth positions: A — before treatment, B — on the 21st day of mechanotherapy

Результаты электромиографии до и после лечения

Выводы

Терапевтический эффект аппаратной механотерапии как метода функциональной реабилитации достигается путем решения следующих задач:

• Инактивации триггерных точек жевательной мускулатуры путем дилатации мышечных волокон с улучшением местной микроциркуляции и оптимизацией биохимических условий восстановления сократительной функции.
• Восстановления физиологической кинематики движений нижней челюсти и внутрисуставной экскурсии, в частности увеличения амплитуды открывания рта.
• Профилактики развития контрактур и устранения тризма жевательной мускулатуры.
• Купирования болевого синдрома ввиду перехода активной фазы триггерных миофасциальных механизмов в латентную фазу.
  Спектр терапевтических возможностей метода детерминирует круг показаний к применению. Метод применим для лечения пациентов со следующими заболеваниями: синдром болевой дисфункции ВНЧС (K07.60), «щелкающая» челюсть (K07.61), рецидивирующий вывих и подвывих ВНЧС (K07.62), боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках (K07.63), тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках (K07.64, M19.0), полиартроз (М15), первичный артроз ВНЧС (M19.0), миозит оссифицирующий травматический (M61.0), паралитическая кальцификация и оссификация мышц (M61.2). Механотерапия может быть рекомендована для комплексной реабилитации пациентов после эндопротезирования ВНЧС.

Противопоказано применение метода при общем тяжелом состоянии больного, остром воспалительном процессе в челюстно-лицевой области, в постоперационный период после остеосинтеза, при недостаточной иммобилизации костных фрагментов при переломах костей лицевого скелета, психических заболеваниях, пародонтопатии средней и тяжелой степени тяжести.

Заключение

На диагностическом этапе исследования распространенность ограничения открывания рта среди 34 пациентов группы исследования составила 100%, к 21-му дню аппаратной механотерапии этот показатель нивелирован до 6%, в 94% случаев регистрируется физиологическая норма открывания рта в диапазоне 40—45 мм, 74% отмечают полное купирование болевого синдрома. Согласно результатам контрольной ЭМГ, распространенность гипертонуса жевательной мускулатуры снизилась на 49%.

Метод аппаратной механотерапии рекомендован к внедрению в клиническую практику стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС, с миофасциальным болевым синдромом и тризмом жевательной мускулатуры. Расширение показаний к применению метода аппаратной механотерапии требует проведения дальнейших исследований со статистической обработкой результатов объективных методов контроля (КТ, МРТ ВНЧС, ЭМГ и др.) на большей выборке пациентов