Эндодонтическое лечение в области разветвлений корневых каналов

Другие растворы (перекиси водорода, лимонной кислоты, ЭДТА, спирта, физраствор хлорида натрия) обладают лишь незначительной способностью растворять ткани. В специальной литературе на эту тему встречается совсем мало конкретных данных. Например, следующая информация о свойствах раствора перекиси водорода: «…обладает значительно меньшей способностью растворять ткани, чем гипохлорит натрия» (Heidemann, «Endodontie», Urban&Fischer, 2001).

В отношении лимонной кислоты Хайдеманн (Heidemann) отмечает: «Даже при кратковременной обработке хорошо (?) устраняет смазанный слой». По мнению Хайдеманна, раствор спирта служит только для «просушивания» корневого канала, а физиологический раствор хлорида натрия обладает «значительно меньшей способностью растворять ткани, чем H2O2 или NaOCl».

Однако, как свидетельствуют приведенные в этой статье выдержки из литературы, мнения специалистов, к сожалению, противоречивы. Согласно данным из обзора литературы, только раствор гипохлорита натрия очень хорошо применим для химической очистки разветвлений корневых каналов (или дополнительных канальцев) от остатков тканей пульпы. При этом необходимо проводить ирригацию в течение длительного времени часто сменяемыми новыми порциями раствора NaOCl (см. 1-ю часть статьи).

Действительно ли есть необходимость обрабатывать каждый корневой канал в течение 30 минут (и при помощи ультразвуковых насадок), как настоятельно рекомендует проф. Хюльсманн (Hülsmann), остается окончательно не выясненным, поскольку серьезных исследований на эту тему мало.

Активация раствора для ирригации при помощи ультразвука длится 30 сек. на каждый корневой канал
   До сих пор неразрешенным остается и вопрос, поднятый мюнхенским врачом-стоматологом д-ром Освальдом (Osswald). Он многократно указывал на возможность тяжелых повреждений или разрушения тканей пародонта в апикальной области (а также в области «необычных отверстий», т. е. «канальцев в области фуркации корней» и «латеральных канальцев») после ирригации раствором гипохлорита натрия.

Д-р Освальд даже считает, что такое анатомическое строение системы корневых каналов является совершенно четким противопоказанием (!) к применению раствора гипохлорита натрия, особенно при широком апикальном отверстии. Можно ли с уверенностью полностью исключить эти осложнения? Или, может быть, опасения напрасны? Ответа на этот интересный вопрос пока нет.

В настоящее время считается, что на первом этапе химической обработки корневых каналов для растворения остатков тканей в системе корневых каналов обязательно следует проводить ирригацию раствором гипохлорита натрия (концетрация не ясна), по возможности с применением ультразвуковых насадок. Возьмем это на заметку.

Продолжительность активации раствора для ирригации при помощи ультразвука, согласно данным Соннтага, должна составлять 30 сек. на каждый корневой канал («При этом практикуется время применения в течение 30 сек. на один корневой канал», ZM 98, Nr 9, 01.05.2008). В той же самой статье Соннтаг предлагает всегда применять ультразвуковые насадки только «после завершения обработки корневого канала (возникает вопрос: только механической или и химической?) перед постоянным или временным пломбированием корневых каналов» (снова не совсем точно и ясно).

Каждому этапу лечения соответствует определенный номер ВЕМА — «позиция», а для него принято определенное количество «пунктов»
Не очень много и подтвержденных доказательной медициной данных относительно идеального варианта применения ультразвука. Кроме того, в настоящее время в ВЕМА нет позиции для расчета ирригации корневых каналов с применением ультразвуковых насадок. К сожалению, при внесении изменений и дополнений в ВЕМА, связанном с введением фиксированных доплат при изготовлении зубных протезов, имеющаяся ранее позиция «Phys» была исключена из перечня услуг без замены на аналогичный вариант.

Перед тем как отнести активацию раствора для ирригации при помощи ультразвука к обязательной процедуре, следует срочно рассмотреть этот вопрос и внести соответствующие коррекции в ВЕМА (ВЕМА — Перечень стоматологических услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием. Каждому этапу лечения соответствует определенный номер ВЕМА — «позиция», а для каждой «позиции» принято определенное количество «пунктов» (баллов). Каждый «пункт» оценивается в евро, эти цифры периодически пересматриваются и изменяются. — Прим. переводчика.)

«Острая» дезинфекция

Поскольку применяемый для растворения остатков тканей раствор гипохлорита натрия обладает также очень хорошими, но недостаточными дезинфицирующими свойствами, следует после обработки раствором гипохлорита натрия применять для ирригации и другие растворы. Автор ссылается на свою статью, опубликованную в DAZ-Forum, где подробно описывается тема «Ирригация корневых каналов». В вышеуказанной статье автор давал следующую практическую рекомендацию: для ирригации корневых каналов всегда следует дополнительно применять раствор хлоргексидина (СНХ), поскольку он обладает широким спектром антимикробного действия по отношению к проблемным, особенно грамположительным, бактериям (например, E. Faecalis). В актуальном учебнике по эндодонтии Klimmt дает аналогичные рекомендации.

Таким образом, следует применять хлоргексидин не только в сложных ситуациях при проведении ревизии корневых каналов, как ранее рекомендовал Хайдеманн.

При этом обязательно следует учесть, что необходимо промежуточно промывать корневые каналы между ирригацией растворами гипохлорита натрия и хлоргексидина, поскольку при смешивании этих веществ образуется соединение п-хлоранилин, обладающее потенциальным канцерогенным (!) действием.

По мнению автора, для ирригации корневых каналов всегда следует дополнительно применять раствор хлоргексидина (СНХ), поскольку он обладает широким спектром антимикробного действия по отношению к проблемным, особенно грамположительным бактериям (например, E. Faecalis)
Выдержка из статьи д-ра Соннтага (ZM 98, 01.05.2008): «Если в корневом канале имеются остатки гипохлорита натрия, то при последующем применении хлоргексидина образуется преципитат (Basrani и соавт., 2007). Образование преципитата происходит в результате химической реакции между кислотным и щелочным растворами. Наличие преципитата приводит к изменению цвета зуба. При химическом анализе преципитата при помощи масс-спектрометрии было установлено, что, кроме прочих соединений, в его составе имеется молекула NaC6H4Cl, отсутствующая как в составе хлоргексидина, так и в составе гипохлорита натрия. (…) Существуют сведения о том, что парахлоранилин (PCA) токсичен (Chhabra и соавт., 1991; Burkhardt-Holm и соавт., 1999) и может вызывать образование метгемоглобина (Chhabra и соавт., 1991).

И далее: «В настоящее время рекомендуется применять в качестве промежуточного средства для ирригации корневых каналов спиртовой раствор или раствор Рингера для того, чтобы иметь возможность комбинировать растворы гипохлорита натрия и хлоргексидина и при этом не опасаться потенциальных негативных побочных воздействий на эстетику и функцию в результате окрашивания тканей зуба в коричневый цвет».

Кроме того, в объемной статье авторов Циркеля (Zirkel) и Шлихтинга (Schlichting) «Антимикробная концепция современной эндодонтии» (журнал DFZ, № 5, 2009) значительно более четко указывается: «Непосредственный контакт между растворами гипохлорита натрия и хлоргексидина приводит к образованию красно-коричневатого осадка, представляющего собой потенциально канцерогенное (!) вещество п-хлоранилин. В связи с этим следует избегать непосредственного контакта между этими жидкостями, применяя спиртовой раствор в качестве промежуточного раствора для ирригации».

В обеих статьях рекомендуется применять в качестве промежуточного раствора для ирригации спиртовой раствор. Можно также в качестве альтернативы использовать раствор Рингера (физиологический раствор хлорида натрия). Возможно, что достаточно применять для этих целей просто воду. Автор практикует это уже в течение нескольких лет. Сначала автор применял дистиллированную, а затем стал использовать (и использует до сих пор) для этих целей простую проточную воду.

Таким образом, на первом этапе проводится ирригация при помощи раствора гипохлорита натрия (2,5 %), затем корневые каналы промываются водой, после чего проводится ирригация при помощи раствора хлоргексидина (распространенного в настоящее время раствора Chlorhexamed-Forte с 0,2%-ным содержанием хлоргексидина).

На первом этапе проводится ирригация при помощи раствора гипохлорита натрия (2,5 %), затем каналы промываются водой, после чего проводится ирригация раствором хлоргексидина
   Следует отметить, что некоторые авторы, в том числе преподаватели кафедр терапевтической стоматологии, часто не придерживаются вышеуказанных рекомендаций, т. е. применяют растворы гипохлорита натрия и хлоргексидина последовательно (в непосредственном контакте) без промежуточного промывания корневых каналов. Это косвенно указывает на недостаточную систематику и отсутствие данных доказательной медицины по этому вопросу, а также на порой ужасающую произвольность выбираемых методов лечения и публикуемых рекомендаций.

Таким образом, на основании актуальных публикаций можно сделать вывод, что имеет смысл придерживаться следующего протокола ирригации: гипохлорит натрия — спиртовой раствор (раствор Рингера или вода) — хлоргексидин (СНХ).

Представляется нецелесообразным всегда в обязательном порядке применять другие растворы для ирригации (перекись водорода, ЭДТА, лимонную кислоту и т. д.), однако по этому вопросу также недостает данных доказательной медицины.

Длительная дезинфекция

На эту тему ведутся жаркие споры: целесообразно ли и нужно ли вообще проводить длительную дезинфекцию? Следует ли вносить в корневой канал дезинфицирующие средства, обладающие хорошей проникающей способностью и остающиеся на длительное время в тканях пристеночного дентина, или достаточно провести тщательную «острую» дезинфекцию в качестве единственной меры («one shot»)?

Эти две противоположные концепции лечения предусматривают следующие (весьма различные) методы.
Преподаватели университетов рекомендуют проводить длительные ирригации корневых каналов при помощи гипохлорита натрия с применением ультразвуковых насадок, чтобы затем только заполнить
(в идеальном случае на максимальную глубину очищенные) разветвления корневых каналов при помощи силера.

Предназначенные для длительной дезинфекции средства не только обладают хорошей проникающей способностью (жидкотекучестью), но также способны сохранять свое действие (активность) в течение длительного времени
 Сторонники применения хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) считают, что можно «оставлять» (и что этого вообще невозможно избежать) значительные остатки тканей в области разветвлений, обрабатывая корневые каналы только раствором перекиси водорода. Но в таком случае необходимо проводить длительную «импрегнацию» оставшихся тканей. Предусматривается, что предназначенные для длительной дезинфекции средства не только обладают хорошей проникающей способностью, но также способны сохранять свое действие длительное время. Отвечает ли хлорфенол-камфора-ментол (ChKM) этим требованиям, оспаривается уже много лет.

Если бы действительно можно было выбирать один из двух вариантов, то любой врач-стоматолог наверняка бы предпочел первый вариант:

1. Предварительно тщательно очистить боковой корневой канал, а затем только заполнить его при помощи жидкотекучего силера.
2. Не очень тщательно очистить боковой корневой канал (без применения раствора гипохлорита натрия), а затем провести его «импрегнирование» на продолжительное время.

Но существует ли на самом деле такой выбор? Или эта война убеждений является лишь прямым следствием дилеммы, согласно которой разветвления корневого канала невозможно очистить до области пародонта? Зачем нужно «импрегнирование» (при помощи ChKM)? Если это действительно так, то можно было бы использовать и совсем другие, менее сомнительные средства и методы импрегнирования, например проводить его при помощи известного из общей хирургии препарата Betaisodona или гелей, содержащих хлоргексидин в высоких концентрациях. Эти медикаментозные средства можно было бы вносить в корневой канал на несколько дней/недель.

Остаются ли следы препаратов в пристеночном дентине на длительное время или полностью вымываются, зависит от объема дальнейших ирригаций корневого канала (перед его пломбированием). Некоторые врачи-стоматологи в течение многих лет применяют препарат Betaisodona или гели на основе хлоргексидина (2 %) и «свято верят» в этот метод.

Все та же проблема: и по этому вопросу нет никаких данных доказательной медицины…

Обтурация

В связи со сложным анатомическим строением разветвлений корневых каналов особое значение для их пломбирования имеет степень жидкотекучести пломбировочного материала. Поэтому совершенно неприемлемо применять в таких случаях только разогретую гуттаперчу без сочетания с жидкотекучим силером.

Материал должен обладать свойством глубоко проникать в очень тонкие и еще сужающиеся по своему ходу боковые канальцы. Если при применении разогретой гуттаперчи выбрана слишком низкая температура, то материал иногда обладает слишком низкой текучестью, чтобы в достаточной мере проникнуть в корневой канал. С другой стороны, следует избегать слишком высокой (!) температуры материала в апикальной области, чтобы не вызвать повреждений периапикальных тканей.

Поэтому в таких ситуациях безусловно лучше применять жидкотекучий, холодный (!) силер, чем разогретую гуттаперчу. Если исходить из соображений о необходимости хорошей текучести материала и минимального воздействия тепла (совсем никакого воздействия!) на ткани, тогда при пломбировании боковых канальцев лучше не применять традиционных методов (по Шильдеру с downpack или инъекционные техники с использованием горячей гуттаперчи).

Особое значение при пломбировании корневых каналов имеет степень жидкотекучести пломбировочного материала. Нельзя применять в таких случаях только разогретую гуттаперчу без сочетания с жидкотекучим силером
Поэтому автор придерживается давно известной «стандартной техники» с применением обычно употребляемого двухкомпонентного силера, обладающего при этом достаточной жидкотекучестью (например, AH Plus), в сочетании с методом латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи. Автор считает, что при помощи такой техники реально заполнять разветвления корневых каналов на достаточную глубину. Очень часто при применении такого метода пломбирования корневых каналов на контрольной рентгенограмме можно увидеть хорошо запломбированные боковые канальцы в виде небольшого количества выведенного в область периодoнтальной щели силера в форме шаровидного образования (рuff).

Остается не выясненным до конца вопрос: предпочтительнее ли в таких случаях применять технику Шильдера, как упорно утверждают ее сторонники? Разумеется, многое зависит также от мануальных навыков и опыта врача-стоматолога. Можно только предполагать, различается ли герметичность корневой пломбы и плотность заполнения корневого канала при обеих методиках.

При исследованиях, проводимых In-Vitro с применением пенетрационного теста с красителем, а также при изготовлении гистологических препаратов было установлено, что качественно выполненный метод латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи дает такие же хорошие результаты (правда, при пломбировании основного корневого канала), как и метод Шильдера. Автор не встречал в литературе актуальных исследований на предмет возможностей хорошего заполнения разветвлений корневого канала с применением различных техник пломбирования. К сожалению, в настоящее время также не подтверждены данными доказательной медицины настоятельные рекомендации врача-стоматолога д-ра Освальда добавлять небольшие дозы кортизона в пасты для пломбирования корневых каналов (Endomethasone N).

Выводы

До настоящего времени успешная очистка, дезинфекция и заполнение разветвлений корневых каналов остается скорее случайностью, чем следствием проведенного на основе данных доказательной медицины эндодонтического лечения. Автор охотно причисляет себя к приверженцам и последователям проф. Хюльсманна и поэтому считает, что очень важно проводить частые и продолжительные ирригации при помощи раствора гипохлорита натрия (не менее 10 мин. на каждый корневой канал).

С точки зрения автора данной статьи, необходимо отдать предпочтение тщательной очистке корневого канала. Не следует отказываться от применения раствора гипохлорита натрия и при помощи медикаментозной обработки препаратами на основе хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) или кортикоидов подавлять воспалительный процесс, связанный с наличием в корневом канале остатков инфицированных тканей пульпы.

Поэтому автор использует временное пломбирование корневых каналов при помощи ChKM только на очень короткий период времени и только при значительных и протяженных изменениях периапикальных тканей. Затем, перед постоянным пломбированием корневого канала, автор проводит ирригацию корневых каналов в течение длительного времени (NaOCl/H2O/CHX), чтобы полностью вымыть остатки ChKM из корневого канала.

Автор использует временное пломбирование корневых каналов при помощи ChKM только на очень короткий период времени и только при значительных и протяженных изменениях периапикальных тканей
 В качестве силера автор всегда применяет AH Plus в сочетании с методом латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи. При помощи этой техники (как правило, в три посещения) можно достичь достаточно надежных и успешных результатов лечения, не выходя за рамки услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием. Проф. Хюльсманн также считает, что качественное эндодонтическое лечение не всегда должно отождествляться с частными медицинскими услугами, и использует методы эндодонтического лечения, приемлемые для любой социальной группы пациентов (см. статью «Вопросы Общества стоматологов», журнал DHZ, 2004).

Следует проводить больше исследований в этой области и за счет реформы BEMA повысить рейтинг эндодонтического лечения, проводимого в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием. А до тех пор каждый врач-стоматолог вынужден будет находить свои методы лечения, чтобы решить проблему обработки разветвлений корневых каналов или необычных сообщений между эндодонтом и пародонтом.

Совершенно очевидно, что большинство «битв» за сохранение таких зубов при помощи эндодонтического лечения бывает «проиграно» по причине того, что в области необработанных участков сообщений эндодонта с пародонтом остаются инфицированные ткани. Успех эндодонтического лечения будет зависеть от качества обработки корневых каналов в области их разветвлений.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 5, 2012, стр. 26—31).

Продолжение (часть 1-ю см.: «Дентал Юг», декабрь-2012).

Перевод Инны Бичегкуевой.