Факторы травмы нижнего альвеолярного нерва

Авторы:
к.м.н. Кузин А.В.
д.м.н. Ведяева А.П.
Потапова А.И.
Ремизов Г.В.

ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России
119021, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16

Факторы травмы нижнего альвеолярного нерва при операции удаления ретенированного третьего моляра с тесным прилеганием к каналу нижней челюсти.

Резюме. Ятрогенное повреждение нижнего альвеолярного нерва при операции удаления ретенированного моляра остается распространенной проблемой в хирургической стоматологии. В связи с этим нами была поставна цель: разработать методы хирургического лечения ретенции третьих моляров с тесным прилеганием канала нижней челюсти, снижающие неврологические послеоперационные осложнения. Было проведено лечение 583 пациента, мужчин и женщин, возрастом 27,1±6,6 года с диагнозом (K01.0) ретенция третьего моляра. По данным ОПТГ/КЛКТ было выявлено 22,8% случая тесного прилегания корня третьего моляра к каналу нижней челюсти: боковое в 4% случаев, апикальное — 11% и межкорневое — 8%. По данным исследования шлифов 96 удаленных зубов было установлено, что твердые ткани зуба в области прилегания канала нижней челюсти имеют нормальную структуру без признаков гипоплазии, локальные вдавления поверхности корня сформированы участками гиперцементоза различной толщины 91% или дилацерацией корня 33%. На поверхности корней с боковым типом прилегания в 8,3% были выявлены травмоопасные участки локального гиперцементоза в виде шипов, локализованные в области вдавления боковой поверхности корня.

Ключевые слова. Канал нижней челюсти, нижний альвеолярный нерв, нижняя альвеолярная артерия, парестезия губы, ретенированный нижний моляр, операция удаления зуба

Актуальность. Ятрогенное повреждение периферических ветвей тройничного нерва при операциях в полости рта является распространённым осложнением в клинике хирургической стоматологии. 71% всех видов травм нижнего альвеолярного нерва происходит при удалении нижних третьих моляров (1). Распространенность данного осложнения составляет 1,3% при удалении третьего нижнего моляра (2); 6.6% при удалении третьего моляра с тесным прилеганием канала нижней челюсти выявленном при КЛКТ исследовании (3); 20,3% при удалении третьего моляра, где в лунке выявляли открытый участок сосудисто-нервного пучка при частичной декортикации канала нижней челюсти (4). Варианты взаиморасположения канала нижней челюсти и корней третьего моляра описаны в многочисленных научных исследованиях. Разработано около 10 классификаций их видов. Большинство этих классификаций основаны на данных лучевых методов обследования (5) и носят лишь описательных характер, не содержат конкретных клинических рекомендаций к выбору метода операции удаления зуба (6).

Цель исследования. Выявить факторы травмы нижнего альвеолярного нерва при операции удаления ретинированных третьих моляров с тесным прилеганием к каналу нижней челюсти.

Материалы и методы. Было проведено лечение 583 пациента, мужчин и женщин, возрастом 27,1±6,6 года с диагнозом (K01.0) ретенция третьего моляра. Всем пациентам до лечения проводили лучевые методы исследования. Пациентам проводили ОПТГ (403 случая), оценку анатомического взаиморасположения нерва и канала проводили по классификации Rood JP, Shehab BA., 1990. Также проводили КЛКТ исследование, где особенности взаиморасположения нерва и корня зуба изучали по классификации Varghese, G., 2021. Всем 583 пациентам проводили клинические методы обследования и в последующем операцию удаления зуба по общепринятой методике. При помощи видео-эндоскопической техники изучали хирургическую анатомию лунки удаленного зуба. В послеоперационном периоде у пациентов выявляли наличие или отсутствие неврологических осложнений. Изучали степень повреждения нерва функциональными методами исследования, при помощи ЭОД зубов и исследования электровозбудимости кожи в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва по методу Сирак С. В., Нечаева Н.К. RU 2407453. Анатомию удаленных зубов (583) изучали при помощимикрометра «ЧИЗ»,  под увеличением микроскопа кратностью х40-60 МБ 40-1600 ООО «Биомед». Из 152 зубов с выраженной аномалией корня, были приготовлены микрошлифы на ручном петрографическом станке Micromet «Remet», изучение которых также проводили под увеличением микроскопа.

Рис. 1. Ретенция зуба 38.  Боковое прилегание корня к каналу нижней челюсти. По данным видеоэндоскопии лунки определяется, отсутствие костной стенки канала и открытый участок  неповрежденного сосудисто-нервного пучка.

Результаты исследования. По данным ОПТГ, клинического исследования и лечения 402 пациентов было выявлено 22,8% случая тесного прилегания корня третьего моляра к каналу нижней челюсти. В зависимости от расположения выделены три вида взаиморасположения канала и корня: боковое в 4% случаев, апикальное — 11% и межкорневое — 8%. Во всех случаях тесного прилеганиния канала нижней челюсти к корню третьего моляра была выявлена аномалия строения корня зуба (вдавление). ОПТГ признаки, такие как проецирование канала на корень зуба и затенение его части, сужение просвета канала нижней челюсти и затенение локального участка кортикального слоя канала на уровне зуба определяли во всех случаях тесного прилегания канала нижней челюсти. После удаления зубов с тесным прилеганием канала нижней челюсти во всех случаях в лунке определяли открытый участок сосудисто-нервного пучка, лишенный кортикального слоя. С учетом полученных данным нами были сформированы критерии определения «тесного прилегания корня зуба к каналу нижней челюсти»: по данным ОПТГ канал проецируется на область зуба и затеняет его рисунок, на КЛКТ не определяется костная стенка между зубом и сосудисто-нервным пучком канала нижней челюсти, после удаления зуба в лунке определяется открытый участок сосудисто-нервного пучка не прикрытый кортикальным слоем, на корне зуба определяется вдавление твердых тканей по форме повторяющее прилегающий участок канала. Отсутствие одного части этих критериев может характеризовать лишь анатомически «близкое» расположение канала  и зуба но никак не «тесное прилегание».

Рис. 2. Ретенция зуба 38. Апикальное прилегание корня к каналу нижней челюсти. По данным видеоэндоскопии лунки определяется верхннее положение нижней альвеолярной артерии.

По данным исследования КЛКТ 280 пациентов на уровне ретенированного зуба нами отмечены несколько аномальных форм нижнечелюстного канала: овальный, дисковидный, круглый, гантелевидный. Прослеживается взаимосвязь между формой канала и типом прилегания третьего моляра. В частности, гантелевидная и дисковидная форма канала выделена нами при боковом прилегании канала, возможно, такая форма обусловлена прохождением канала вдоль язычной кортикальной стенки и прилегающей кривизной корня зуба. Ширина нижнечелюстного канала дистальнее третьего моляра в среднем составила 2,64±0,5 мм, на уровне ретинированного зуба была достоверно ниже – 2,32±0,4 мм; медиальнее третьего моляра – 2,4±0,4 мм. По данным изучения анатомии корней третьих моляров с боковым прилеганием нерва были выявлены характерные участки вдавления твердых тканей зуба, повторяющие форму канала. По данным измерений микрометром глубина составила 0,9±0,6 мм; ширина —  4,19±0,6 мм.  Межкорневое прилегание характеризуется разной степенью схождения корней в области канала нижней челюсти. Расстояние между верхушками корней, при измерении апикальнее нижней границы канала, составляет 2,3±0,6 мм; что соответствует нормальной анатомии канала нижней челюсти. Полученные данные позволяют сделать выводы, что в большинстве случаев удаление зуба с подобной анатомией корней не приводит к травмированию нерва. У 3,9% (11) пациентов с травмой нерва после удаления зуба с межкорневым прилеганием было отмечено схождение корней менее 1,5±0,2 мм.

По данным исследования шлифов 96 удаленных зубов было установлено, что твердые ткани зуба в области прилегания канала нижней челюсть имеют нормальную структуру без признаков гипоплазии. Вдавления поверхности корня сформированы локальными участками гиперцементоза различной толщины 91% или дилацерацией корня 33%. На поверхности корней с боковым типом прилегания в 8,3% были выявлены травмоопасные участки локального гиперцементоза в виде шипов, локализованные в области вдавления боковой поверхности корня.

Видеоэндоскопическое исследование лунки удаленного зуба позволило оценить целостность сосудисто-нервного пучка и костных структуре лунки. В 83% случаев в лунке после удаления зуба определяли верхне-язычное положение нижней альвеолярной артерии.

Рис. 3. Ретенция зуба 38. Межкорневое прилегание корня к каналу нижней челюсти. Схождение корней в апикальной части соответствует диаметру канала нижней челюсти. Зуб удален без повреждения сосудисто-нервного пучка.

По данным клинических и функциональных методов исследования пациентов в послеоперационном периоде из 280 случаев удаления зубов с тесным прилеганием канала нижней челюсти парестезия послеоперационная отмечена у 18% (51) пациентов. Из них 46%(27) пациентов имели боковое прилегание нижнечелюстного канала к корню третьего моляра, 19%(11) апикальное, 35%(13) — межкорневое.  Повреждения нерва III степени были выявлены при межкорневом и боковым-щечном положении и обусловлены травмой нерва ротационным инструментом. По данным оценки динамики восстановления чувствительности зубов и мягких тканей через 3 месяца восстановление функции поврежденного нерва наблюдается у 84%. Перманентная парестезия длительностью год и более выявлена у 4 пациентов (1,4%) с травмой нерва ротационными инструментами.

Выводы.

Выявлен механизм травмы нерва при операции удаления зуба, который обусловлен травмоопасной анатомией корня зуба и локальной аномалией строения канала нижней челюсти при их тесном анатомическом взаиморасположении. Предоперационное исследование КЛКТ для выявления типа прилегания канала нижней челюсти, измерение расстояния между корнями зуба при их схождении у нижней границы канала, позволяет выработать индивидуальный подход к выбору методики операции удаления зуба и профилактике неврологических осложнений.