Латерализация нижнечелюстного нерва с одновременной имплантацией

Д. В. Коротких
главный врач стоматологической клиники «Дент и К» (Краснодар)

Е. Н. Шастин
профессор РАЕ, главный врач стоматологический клиники «Дентик Люкс» (Краснодар)

Имплантация широко применяется при реабилитации пациентов с потерей зубов и в большинстве случаев позволяет достигнуть удовлетворительных результатов при использовании стандартных процедур размещения имплантатов. Однако при прогрессировании атрофии альвеолярной кости использование стандартных процедур не позволит разместить имплантаты. Наибольшую сложность представляет установка имплантатов в атрофированных боковых отделах нижней челюсти.

Это описано в работах (Rosenquist, 1994; Nocini et al., 1999; Chrcanovic & Custudio, 2009; Pavlikova et al., 2011). В 1987 году Jensen & Nock впервые описали технику установки имплантатов в дистальные участки нижней челюсти в сочетании с латерализацией (транспозицией) нижнего альвеолярного нерва. Основным риском применения данной техники является возможность повреждения нижнего альвеолярного нерва и развития длительной нейросенсорной дисфункции (Kan et al., 1997; Sakkas et al., 2008; de Castro e Silva et al., 2011). Пьезохирургическая техника остеотомии, получившая распространение среди имплантологов и хирургов, благодаря снижению риска повреждения мягких тканей и анатомических структур, а также легкости обращения с инструментом избавляет от необходимости использования пил и сверл при остеотомии (Eggers et al., 2004; Stubinger et al., 2005; Schlee et al., 2006; Bovi, 2005; Baldi et al., 2011; Nusrath & Postlethwaite, 2011). Мы осветим технику установки имплантатов в сочетании с пьезохирургической латерализацией нижнего альвеолярного нерва на примере двух клинических случаев.

Пациент № 5612

Двусторонняя потеря зубов в дистальных отделах нижней челюсти. По данным КЛКТ, в области зубов 45, 46, 47 значительная вертикальная атрофия альвеолярного гребня, расстояние от вершины альвеолярного гребня до нижнего альвеолярного нерва составляет 5,5 мм (рис. 1), в области зубов 35, 36 расстояние от вершины альвеолярного гребня до нижнего альвеолярного нерва составляет 5,5—6 мм.

После анализа клинической ситуации принято решение об использовании методики двусторонней пьезохирургической транспозиции нижнего альвеолярного нерва с одномоментной бикортикальной установкой имплантатов. В ходе подготовки разработан план операции, созданы протоколы разметки остеотомии и хода нижнего альвеолярного нерва с учетом зон безопасности. Под сочетанной мандибулярной и инфильтрационной анестезий произведен разрез по альвеолярному гребню. Тупым путем выполняется обширная мобилизация слизисто-надкостничного лоскута с полным обнажением вестибулярной поверхности альвеолярного гребня до нижнего края нижней челюсти (рис. 2).

Важно получить полную визуализацию ментального отверстия, так как в дальнейшем оно будет служить ориентиром для проведения секционных распилов (рис. 3).

По заранее намеченным ориентирам выполнены нижний горизонтальный и вертикальные распилы (рис. 4).

При помощи тонкого элеватора извлекаем монокортикальный блок. В большинстве случаев костный блок отделяется единым фрагментом (рис. 5).

Однако на этой стадии возможно осложнение — перелом костного блока вследствие недостаточной глубины распилов. В этом случае необходимо увеличить глубину распилов и продолжить отделение костного блока. Извлеченный блок помещается в изотонический раствор. Начиная с мезиальной стороны, ориентируясь на ментальное отверстие, убираем губчатое вещество, используя алмазную насадку и выделяя нижний альвеолярный нерв. Для установки имплантата в область зуба 44 необходимо выделить полностью нижний альвеолярный нерв и в области коленца (рис. 6—8).

Перемещение и удержание нерва выполняется резиновыми полосками (рис. 9-10).

Удерживая нижнечелюстной нерв, выполняем подготовку ложа под имплантаты согласно подготовленной разметке (рис. 11, 12).

Аналогичным образом производим манипуляции с левой стороны с последующей установкой имплантатов в области зубов 35, 36. Удалив с костных блоков часть губчатой кости, возвращаем их на место, фиксация не проводится для предупреждения компрессии нижнего альвеолярного нерва. Рану ушиваем (рис. 13).

После операции пациенту проводят конусно-лучевую компьютерную томографию для контроля результата оперативного вмешательства. Результаты вмешательства (согласно данным КЛКТ) оценены как удовлетворительные. Пациент № 4983, полная адентия нижней челюсти. На КЛКТ определяется недостаточная для имплантации высота костной ткани в области моляров нижней челюсти, расстояние до нижнего альвеолярного нерва составляет 4,8—6,3 мм. Поэтому принято решение о проведении двусторонней транспозиции нижнего альвеолярного нерва. Разработан план операции, определена разметка расположения горизонтальных и вертикальных секционных распилов, а также положение будущих восьми имплантатов. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута проведена установка мезиального имплантата (рис. 14).

В связи с его высокой сложностью данный тип операции лучше производить с увеличением и дополнительным освещением. После визуализации ментального отверстия выполнены распилы (рис. 15—16).

Важно отметить, что длина распила увеличена на 5 мм от мест установки имплантатов для увеличения мобильности нижнего альвеолярного нерва. Костный блок помещен в изотонический раствор (рис. 18).

С помощью алмазной насадки производится мобилизация нижнего альвеолярного нерва (рис. 19).

Перемещение и удержание сосудисто-нервного пучка осуществляется посредством резиновой полоски (рис. 20).

После этого проводится подготовка и установка имплантатов в области зубов 34 и 36 в соответствии с разметкой. Костные фрагменты возвращаются на место (рис. 21), рана ушивается.

Аналогичные действия производятся с противоположной стороны в области зубов 45, 46 (рис. 22—30).

После операции пациенту проводят конусно-лучевую компьютерную томографию для контроля результата оперативного вмешательства. Результаты вмешательства (согласно данным КЛКТ) оценены как удовлетворительные.

Применение пьезохирургии при латерализации нижнего альвеолярного нерва имеет следующие преимущества:

• Снижение риска травмы нижнего альвеолярного нерва;
• Уменьшение внутриоперационного кровотечения и послеоперационного отека;
• Снижение тепловой травмы кости (Stubinger et al.; Schlee et al.; Pavlikova et al.).

Многие авторы считают, что недостатком метода является увеличение операционного времени (Eggers et al.; Stubinger etal.; Schlee et al.; Bovi; Baldi et al.). В нашей практике использование пьезохирургии при транспозиции нижнего альвеолярного нерва увеличивает операционное время не более чем на 30 минут, что, по нашему мнению, несущественно по сравнению с полученными преимуществами.

Выводы

Применение пьезохирургии при транспозиции нижнего альвеолярного нерва позволяет снизить риски травмы нижнечелюстного нерва, что расширяет показания для применения методики у пациентов с выраженной атрофией дистальных отделов нижней челюсти.