Влияние применяемых в стоматологии местных анестетиков на метаболические процессы в полости рта

В последнее время в стоматологии произошел мощный прорыв, касающийся проблемы обезболивания. Уже несколько поколений пациентов не боятся обращаться к стоматологу. Современные анестетики позволяют качественно и безболезненно провести стоматологические манипуляции даже при объемных и высокотравматических вмешательствах. Начиная с 1976 года в мире произведено более миллиарда инъекций карпульных анестетиков. Карпульная анестезия входит в стандарт оказания стоматологической помощи населению (Рабинович С. А., Лукьянов М. В., Московец О. Н., Зорян Е. В., 2002; Столяренко П. Ю., 2001).

Актуальность

Современные технологии на сегодняшний день остановились на трех препаратах: лидокаин, мепивакаин, артикаин — и их различных комбинациях с вазоконстрикторами (Зорян Е. В., Анисимова Е. Н., 1996; Петрикас А. Ж., 1997; Столяренко П. Ю. и соавторы, 1998; С. Ф. Маламед, 1997).

В литературе очень хорошо описан обезболивающий эффект анестетиков при различной стоматологической патологии, даны подробные методические рекомендации для каждого препарата (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Анисимова Е. Н., Лукьянов М. В., 1997; Анисимова Е. Н., 1998).

К большому сожалению, в литературе все чаще и чаще появляются описания побочных действий местных анестетиков в виде аллергических реакций, токсических, кардиотоксических, нейротоксическое, идиосинкразия, метгемоглобинемия, цитотоксическое (Hogan Q., 1996; Рабинович С. А., 2000). Очевидно, это связано с негативным влиянием вазоконстрикторов, консервантов, несоблюдением дозировок (Анисимова Е. Н., Зорян Е. В., Шугайлов И. А. 1997; Петрикас А. Ж., 1997).


Нередко стоматологи-клиницисты в своей практике отмечают изменения на слизистой оболочке полости рта в виде афт, язв, эрозий, десквамаций после применения местных анестетиков
  На наш взгляд, вызывает интерес вопрос о влиянии местных анестетиков на биоценоз полости рта (биохимические показатели, вязкость слюны, и пр.). В доступной нам литературе не встретились данные о влиянии современных анестетиков на местный иммунитет полости рта. Установлено, что мембраны нейронов и лимфоцитов снабжены одинаковыми рецепторами для разных веществ как экзогенной, так и эндогенной природы: кортикотропина, вазопрессина и бета-эндорфина. Постулируется, что таким образом с помощью общих клеточных рецепторов и растворимых гормонов, нейропептидов и цитокинов иммунная и центральная нервная система обмениваются информацией между собой (Дранник Г. Н., 1999; Коренева Е. А. с соавт., 1989).

Нередко стоматологи-клиницисты в своей практике отмечают изменения на слизистой оболочке полости рта в виде афт, язв, эрозий, десквамаций после применения местных анестетиков.

Уже давно гистохимические исследования показали присутствие рецепторов ацетилхолина и норадреналина и др. катехоламинов на эпителиальных, эффекторных клетках. Кроме того, в подслизистом слое слизистой оболочки полости рта базальные и тучные клетки несут рецепторы для адреналина и норадреналина.

Возбуждение α-адренорецепторов усиливает выделение медиаторов воспаления, а β-адренорецепторы и холинорецепторы тормозят воспалительную реакцию.

В настоящее время вскрыты механизмы нейроиммунных взаимодействий на уровне рецепторного аппарата мембран клеток. На мембранах лимфоцитов обнаружены рецепторы к медиаторам: бета-эндорфину, метэнкефалину, белку Р, адренергическим веществам. Установлено, что иммунокомпетентные клетки способны продуцировать кортикотропин, эндорфин, энкефалин. Доказана возможность действия медиаторов иммунитета — интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-6), интерферонов, фактора некроза опухолей (ФНО) — на нейроглиальные клетки и нейроны. Под влиянием ИЛ-1 и ФНО усиливается секреция кортикотропина клетками гипофиза. В свою очередь, нейроны способны продуцировать ИЛ-2 и ИЛ-6 (Дранник Г. Н., 1999; Абрамов В. В., 1988). Этот факт и объясняет различные трофические изменения в эпителии полости рта в виде десквамаций, афт, эрозий и пр.

Целью нашего исследования явилось изучение некоторых показателей, свидетельствующих о метаболических и иммунологических изменениях в полости рта и ротовой жидкости при использовании различных местных анестетиков. Полученные данные помогут более правильно и рационально выбрать нужный анестетик, его дозу и кратность введения. А также предупредить возможные осложнения, тем самым не нарушая метаболические процессы полости рта и адекватность лечения.

Материалы и методы

С целью изучения влияния местных анестетиков (лидокаин, мепивакаин, артикаин) на метаболические процессы полости рта нами изучались и анализировались следующие показатели:

  • термометрия в различных участках полости рта;
  • дискриминационная чувствительность.

Многие лекарственные препараты оказывают влияние как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет.
Основными регуляторами иммунного ответа являются цитокины — высокопатентные полипептиды, обеспечивающие реакцию организма на воспаление, регенерацию, репарацию и пр.

Цитокины в сыворотке крови и слюне появляются лишь при антигенном раздражении, воспалении и при воздействии на нервную систему. Это объясняет тесную взаимосвязь между иммунной и нервной системами.
Неоспоримым фактом являются процессы иммунодепрессии, инициируемые катехоламинами (адреналин, норадреналин и пр.).

Нами изучалась динамика изменений показателей местного иммунитета (лизоцим, иммуноглобулины А, Ag, SA, G, M) (Манчини, 1966) также при использовании лидокаина, мепивакаина, артикаина как с вазоконстриктором, так и без него.

Для интегральной оценки местного иммунитета нами оценивалась адгезивная способность эпителиоцитов к микробу (Данилевский Н. Ф., Беленчук Т. А., 1988).


На репаративную регенерацию оказывают влияние факторы как эндогенной, так и экзогенной природы. Эпителиальные клетки очень чувствительны к различным химическим агентам (анестетикам, консервантам и пр.)
Степень активности реакции адсорбции микроорганизмов (РАМ) клетками эпителия СОПР определяли по методике Н. Ф. Данилевского, Т. А. Беленчук (1988) в модификации Е. С. Васильевой (1995). Эпителий для исследования получали при помощи соскоба со СОПР или мазка-отпечатка с внутренней поверхности щеки на предварительно обезжиренном предметном стекле для микроскопии. Стекла после этого высушивали на воздухе и окрашивали по Романовскому — Гимзе. Микроскопию препаратов проводили при помощи светового микроскопа в жидкой иммерсионной системе с 630-кратным увеличением.

При микроскопии препарата просматривали 100 клеток. Оценивали целостность структуры эпителиальных клеток, ее размеры, интенсивность окрашивания ядра и цитоплазмы. Цитоплазма эпителиоцита в наших наблюдениях была окрашена в светло-голубой цвет. Ядро имело фиолетовую окраску, мелкозернистую структуру, округлую форму. На фоне цитоплазмы клетки были хорошо видны окрашенные в интенсивно-фиолетовый цвет микроорганизмы, фиксированные на ее поверхности: кокки, диплококки, палочковидные формы, дрожжеподобные грибы, количество и видовой состав которых варьировали. Просмотренные эпителиальные клетки распределяли на 2 категории в зависимости от числа адсорбированных на их поверхности микроорганизмов до 100 клеток и более 100 клеток.

На репаративную регенерацию оказывают влияние множественные факторы как эндогенной, так и экзогенной природы. Эпителиальные клетки очень чувствительны к различным химическим агентам (анестетикам, консервантам и пр.).

При проведении анестезии скорость митотического деления может меняться в ту или другую сторону. Этот факт имеет наиважнейшее значение в плане достижения репаративной регенерации при операциях на тканях пародонта, при работе с мягкими тканями, восстановительно-пластических вмешательствах. Этот факт подтверждается тем, что избыточное или частое применение анестетиков блокирует регенерацию эпителия десны при вмешательствах на тканях пародонта и мягких тканях.

Такую же аналогию можно провести и в эндодонтии. При злоупотреблении анестетиков с вазоконстрикторами может наблюдаться длительный спазм сосудов в пульпе зуба и периодонте, что приводит к трофическим нарушениям и блокирует регенераторный потенциал.

Нами наблюдалось 112 больных в возрасте от 17 до 55 лет, которым проводилось обезболивание по той или иной причине, связанной с заболеваниями зубов и патологией пародонта (табл. № 1).

Таблица № 1. Все пациенты условно были разделены на группы.

Лидокаин
Лидокаин с адреналином
Мепивакаин
Мепивакаин с адреналином
Артикаин
Артикаин с адреналином
М 5 15 2 1 10 17
Ж 5 10 2 2 15 28

Полученные результаты

При использовании различных анестетиков нами обращалось внимание на местные изменения полости рта, на метаболические процессы в полости рта, хотя в 3 случаях у пациентов отмечалось повышение артериального давления на введение артикаина с адреналином и у 1 пациента крапивница на введение лидокаина.

Осматривая слизистую оболочку полости рта, сразу после анестезии и через 7—10 дней мы выявили в некоторых случаях определенные изменения (табл. № 2).

Таблица № 2. Изменения в полости рта при использовании местных анестетиков.

Парестезия 8
Нарушение саливации 10
Дискриминационная чувствительность 54
Вкусовая чувствительность 15
Везикулярные высыпания по ходу нерва 4
Эрозивные и афтозные элементы, язва 7
Десквамация 7
Обострения хронических заболеваний СОПР 8
Различные сочетания 7

Данные изменения можно объяснить многими факторами: воздействием эпинефрина в местных анестетиках, различных консервантах в виде дисульфита Na, трилона Б, ЭДТА, метилпарабенов, парааминобензойной кислоты (ПАБК), дисульфита калия, техникой анестезии, дозой анестетика и пр.

Все современные используемые местные анестетики оказывают влияние на сосуды микроциркуляторного звена: вазоконстрикция меняется на вазодилатацию, но неравномерно в различных участках слизистой оболочки полости рта. Этот факт подтверждает данные проведенного нами термометрического исследования.

На протяжении 2—3 часов после проведения местной анестезии выявилось снижение температуры в месте инъекции. Показатели термометрии восстанавливались к исходным значениям через 2—4 часа (рис. 1).

 

Рис. 1

Рис. 1

Особенно заметное снижение температуры отмечалось при использовании местных анестетиков с эпинефрином. Это объясняет тот факт, что в данном участке альвеолярного отростка замедляется метаболизм. Данный факт следует учитывать при лоскутных, восстановительных операциях на мягких тканях пародонта, так как при продолжительной вазоконстрикции регенераторный потенциал тканей снижается. Поэтому при пластических вмешательствах целесообразно применять местные анестетики без вазоконстриктора.

С целью влияния местных анестетиков на рецепторный аппарат СОПР мы выбрали дискриминационный тест, как более объективный показатель.

Дискриминационная чувствительность — способность воспринимать раздельно два одновременно наносимых раздражения. Нами использовался циркул Вебера. Данные исследования выражают в миллиметрах и сравнивают с результатами, полученными при исследовании симметричных здоровых участков кожи, либо с нормой (Яковлева В. И., Дивидович Т. П., Трофимова Е. К., 1986).

Дискриминационная чувствительность менялась под действием местных анестетиков. Восстановление дискриминационной чувствительности напрямую коррелировало с химической структурой анестетика, а также количеством эпинефрина (табл. № 3).

Таблица № 3. Показатели дискриминационной чувствительности зависели от глубины обезболивания (р<0,05).

Показатели дискриминационной чувствительности (при норме 2,0±0,55)
Анестетики
Лидокаин
Мепивакаин
Артикаин
После анестезии без эпинефрина 5±1,0мм 7,9±2,2мм 11,8±2,2мм
После анестезии с эпинефрином 7±0,9мм 8,5±1,5мм 13,3±1,0мм

Время восстановления дискриминационной чувствительности самым продолжительным было у артикаина с эпинефрином и составило 5,5 часа, а при использовании лидокаина дискриминационная чувствительность не отличалась от нормы уже через 45—60 минут. Степень адсорбции микроорганизмов (САМ) — буккальный тест (по методике Данилевского Н. Ф., Беленчук Т. А., 1988).

В зависимости от гигиенического состояния полости рта, степени санирования группу больных условно разделили на 2 подгруппы:

  • А — до 100 микробов на 1 эпителиоцит.
  • В — больше 100 микробов на 1 эпителиоцит (табл. № 4).
Таблица № 4. Динамика степени адгезии микроорганизмов при применении анестетиков

Таблица № 4. Динамика степени адгезии микроорганизмов при применении анестетиков

Нами выявлено влияние местных анестетиков на гуморальный иммунитет. Сами анестетики, консерванты и эпинефрин довольно динамично меняют концентрацию показателей местного иммунитета. Из всех анестетиков мепивакаин в большей степени блокирует синтез sIgA.

Если до введения содержание sIgA составляло 0,526 г/л, то через 1,5—2 часа содержание иммуноглобулина было 0,310 г/л (рис. 2). Даже спустя 6 часов содержание иммуноглобулина возрастало незначительно. Изучая концентрацию IgG, можно утверждать, что мепивакаин существенно не меняет показателей IgG (рис. 3). Также мепивакаин существенно не меняет концентрацию лизоцима в ротовой жидкости, через 6 часов его концентрация возвращается к норме (рис. 4).

Изучая влияние лидокаина на показатели гуморального иммунитета (рис. 5), мы выявили существенное влияние на содержание IgG, через 1,5—2 часа после введения лидокаина концентрация IgG снижалась в 3 раза, а через 6 часов приблизилась к норме (рис. 6). Интересные данные выявились при динамике показателей лизоцима. Лидокаин способен инициировать лизоцимную активность, после введения лидокаина его содержание увеличилось с 49,5 до 56,0 % (рис. 7).

Необходимо отметить снижение иммуноглобулинов в ротовой жидкости под влиянием ультракаина. Но через 6 часов sIgA, IgG превышали норму в 1,5—2 раза (рис. 8, 9). На концентрацию лизоцима ультракаин также оказывал стимулирующее действие, но лишь через 6 часов (рис. 10).

Таким образом, местные анестетики довольно активно влияют на метаболические процессы в полости рта. Сосудосуживающие ингредиенты способны, хотя и на незначительное время, до 4 часов, блокировать метаболизм в подслизистом слое. Этот факт важно учитывать при операциях на мягких тканях пародонта и пр.

Все местные анестетики, применяемые в стоматологии на сегодняшний день, в той или иной степени влияют на эпителий слизистой оболочки полости рта, повышая адгезию микроорганизмов. Кроме того, местные анестетики влияют на показатели местного иммунитета полости рта.

На наш взгляд, полученные данные важно учитывать при выборе анестетика, дозы, кратности введения, при различных стоматологических вмешательствах.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Абрамов В. В. Взаимодействие иммунной и нервной систем. — Новосибирск: Наука, 1988. — 165 с.
  2. Анисимова Е. Н., Зорян Е. В., Шугайлов И. А. Особенности действия карпулированных местных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами // Стоматология. — 1997. — Т. 76, № 6. — С. 25—29.
  3. Анисимова Е. Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обез­боливания при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. докт. мед. наук. / ММСИ. — М., 1998. — 32 с.
  4. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: Астропринт, 1999. — 603 с.
  5. Зорян Е. В., Анисимова Е. Н. Местные анестетики и их использование в практике стоматолога // Медико-фармацевтический вестник. — 1996, № 11—12, 31—36.
  6. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Анисимова Е. Н., Лукьянов М. В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1997. — 28 с.

Полный список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Стоматология и неотложная помощь: реалии и надежды
04 апреля 2010
1328
  И. А. Зиновьев к.м.н., доцент кафедры Стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ С. А. Рабинович д.м.н., профессор, проректор МГМСУ, заведующий кафедрой стоматологии...
Соблюдение алгоритма выбора местного анестетика в амбулаторной...
08 августа 2010
3896
А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по...
Важные аспекты выбора местного анестетика в амбулаторной...
09 сентября 2010
1263
А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по...