Значение базового слоя в эстетическом реставрировании зубов

Луцкая И.К.
Институт повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения УО «БГМУ»

Аннотация. Целью настоящего исследования явился анализ качества лечения зубов с использованием базового слоя. Благодаря хорошим свойствам современных материалов, изолирующая и лечебная прокладка  на дне полости выполняют важные функции: защищают пульпу от попадания извне токсинов и других вредных воздействий; предупреждают воздействие на фотополимер зубной жидкости; способствуют лучшей адгезии пломбы; снижают риск образования трещин в дентине; уменьшают частоту гиперестезий и других осложнений. Выбор зависит от свойств самих материалов, морфофункциональных характеристик зуба и показаний к конкретному методу лечения. Использование базового слоя в соответствии с рекомендациями обеспечивает высокое качество реставраций.

Ключевые слова: базовый слой, изолирующая и лечебная прокладка, временная пломба

THE IMPORTANCE OF THE BASE LAYER IN AESTHETIC RESTORATION OF TEETH

Lutskaya I.

Institute of Advanced Training and Retraining of Healthcare Personnel of Educational Institution “Belarusian State Medical University”

Abstract. The aim of this study was to analyze the quality of dental treatment using a base layer. Due to the good properties of modern materials, the base layer at the bottom of the cavity performs important functions: protects the pulp from toxins and other harmful effects from the outside; prevents the effect of dental fluid on the photopolymer; promotes better adhesion of the filling; reduces the risk of cracks in dentin; reduces the frequency of hyperesthesia and other complications. The choice depends on the properties of the materials themselves, the morphofunctional characteristics of the tooth and the indications for a specific treatment method. Using materials in accordance with recommendations ensures high quality restorations.

Key words: base layer, insulating and healing lining, temporary filling

Введение. Результаты многолетних экспериментальных и клинических наблюдений показали, что в случаях вторичного или рецидивного кариеса основной причиной патогенного воздействия на пульпу являются микробы, находящиеся между пломбой и дном кариозного дефекта [1, 2]. В благоприятных для них условиях они быстро размножаются, сперва в «смазанном» слое, а затем в щели, которая может появиться в результате усадки материала. Образовавшаяся «брешь» быстро заполняется дентинной жидкостью, таким образом обеспечивая место и питательную среду для бактериального роста.

В целях снижения риска развития осложнений рекомендуется использовать базовый слой, который представляет собой лечебную или изолирующую прокладку Предлагаемая тактика имеет серьезное научное обоснование: дентин от пульпы до эмали пронизан дентинными трубочками, которые открываются в полость зуба и заполнены зубным ликвором. Микробы могут легко проникать через дентин по канальцам в пульпу и вызывать воспаление [3].

В свою очередь, гидрофобность композиционных материалов диктует необходимость строгого изолирования их от дентина, который содержит значительное количество жидкости (10-12% веса и около 20% объема) [4]. Если дно кариозной полости расположено близко к пульпе, то даже слабые раздражители способны оказать повреждающее воздействие на одонтобласты. Поэтому показано покрытие истонченного дна полости материалом, содержащим гидроокись кальция [6]. На случайно вскрытую неповрежденную пульпу наложение лечебной пасты обязательно, как и при лечении ранних стадий пульпита биологическим методом.

Лечебная прокладки должна содержать высокий процент активного ингредиента (до 45%) и легко диссоциировать на ионы. При этом активно проявляется одонтотропное действие и стимулируется образование заместительного дентина. Кроме того, проявляется антибактериальный эффект, разрушающий клеточную оболочку микроорганизмов. Щелочная среда нейтрализует кислоты в зоне их действия.

Лечебные прокладки рекомендуется накладывать под временную пломбу, поскольку препараты гидроокиси кальция в витальных зубах могут растворяться дентинной жидкостью. С этой целью предлагается использовать искусственный дентин, дентин-пасту, виноксол, цинкэвгенольный цемент, отдельные полимерные материалы. Эти средства имеют следующие характеристики: легко замешиваются и легко вводятся в полость; сохраняют герметизм на период нахождения в зубе; индифферентны по отношению к окружающим тканям; по возможности восстанавливают анатомическую форму зуба; достаточно легко извлекаются из полости [7]. Показаны для кратковременного (от 1-3 дней до 2-3 недель) заполнения сформированной полости с целью сохранения медикамента, оставленного на слое околопульпарного дентина.

Для временного отсроченного пломбирования (от 3-х до 6-ти месяцев) применяют поликарбоксилатные, фосфатные, стеклоиономерные цементы. Метод показан при эндодонтическом лечении зубов с незакончившимся формированием корня; кариесе временных зубов на этапе физиологической смены, дефектах эмали и дентина в придесневой области при недостаточно высокой гигиене полости рта.

В тех случаях, когда дно полости расположено близко к пульпе, однако чувствительность слабо выражена, в качестве базового слоя используются средства с меньшим содержанием гидроокиси кальция (около 25%). Они накладываются под постоянную пломбу, однако требуют дополнительно «изолирующую» прокладку

Прокладочные материалы имеют достаточно широкие показания к использованию в современных технологиях [8,9]. Так, изолирующий базовый слой используется для покрытия лечебной пасты, а также корневого наполнителя после эндодонтического вмешательства. После выполнения внутрикоронкового отбеливания зуба применение прокладки снижает риск возникновения краевой проницаемости.  Базовый слой уменьшает риск появления гиперестезии после кислотного воздействия и снижает напряжение в тканях зуба при высокой жевательной нагрузке: отверждаясь в сторону тепла – пульпы – он обеспечивает высокую адгезию материала к дентину.  Наиболее широкое применение находит СИЦ, существенным преимуществом которого является химическая адгезия к эмали и дентину. Кроме того, небольшое увеличение объема стеклоиономерной массы обеспечивает более плотное краевое прилегание пломбы, развивается наибольшая устойчивость границы «пломба-дентин» к механическому воздействию. Низкий модуль эластичности цементов частично компенсирует полимеризационную усадку композита, предотвращая отрыв пломбы от стенок зуба и образование трещин в дентине. Современные технологии предусматривают также использование в качестве базового слоя текучих фотоотверждаемых материалов, которые повышают прочность связи на границе пломба-зуб.

Целью настоящего исследования явился анализ качества лечения постоянных зубов с использованием базового слоя.

Материалы и методы исследования. Лечение 250 постоянных зубов у 185 пациентов осуществлялось в условиях стоматологического кабинета, оснащенного современными установками и материалами. После тщательного препарирования глубокой полости по показаниям накладывалась лечебная паста и / или изолирующая прокладка с последующим пломбированием. Выбор материала зависел от глубины полости. Лечебные прокладки, предохраняющие пульпу от воздействия токсинов микроорганизмов, применялись при лечении глубокого кариеса, а также начальных форм пульпита, и накладывались под временную пломбу. При замене ее на постоянную, прокладка полностью удалялась. Если при наличии глубокой полости чувствительность дентина была незначительной, использовалась изолирующая прокладка из СИЦа под постоянную пломбу из светоотверждаемого композиционного материала. При эндодонтическом лечении паста из гидроокиси кальция применялась для заполнения корневых каналов на 48-72 часа под временную пломбу. После пломбирования каналов гуттаперчей с силером накладывали изолирующую прокладку и моделировали реставрацию.

Результаты исследования приводим на клинических примерах.

В качестве лечебной прокладки при глубоком кариесе для прямого покрытия пульпы зуба использовали пасту с содержанием 45% гидроокиси кальция (рH=12,0), которая стабилизирует жизнеспособность зуба, способствует формированию вторичного дентина, оказывает бактерицидное действие. Предварительно препарировали и щадяще просушивали кариозную полость. Наносили пасту только на дно и осторожно высушивали струей воздуха (Рис. 1).

Рис. 1. Лечебная прокладка на участке истонченного дентина

Закрывали полость временной пломбой на 10-14 дней. По истечении срока пломба полностью удалялась. Реставрирование зуба осуществлялось после наложения изолирующей прокладки.

При слабой чувствительности дентина на дне глубокой полости использовали кальцийсодержащую пасту, которая содержит 26% гидроокиси кальция: под постоянную пломбу с изолирующей прокладкой из стеклоиономерного цемента (Рис. 2). СИЦ не использовали при непосредственной близости пульпы.

Рис. 2. Изолирующая прокладка

Светоотверждаемую пасту для непрямой защиты пульпы, содержащую гидроокись кальция пролонгированного действия, применяли как прокладку при пломбировании глубокого кариеса. Подготавливали и просушивали кариозную полость, вносили препарат, равномерно распределяли и отверждали галогеновым светом (Рис. 3).

Рис. 3. Базовый слой под постоянную пломбу

Далее осуществляли эстетическое реставрирование зуба (Рис. 4).

Рис. 4. Зуб запломбирован композитом

В качестве примера приводим клинический случай использования изолирующей прокладки при лечении вторичного кариеса. Алмазными борами удаляли пломбы и выполняли препарирование зубов (Рис. 5).

Рис. 5. Этап препарирования полостей

Вносили материал в подготовленную полость, равномерно распределяли слоем толщиной не более 2 мм. Отверждали светом галогеновой лампы 20 секунд (Рис. 6).

Рис. 6. Наложен базовый слой

Удаляли излишки с помощью бора. Фотоотверждаемым композитом моделировали жевательную поверхность (Рис. 7).

Рис. 7. Завершено пломбирование зубов

В качестве базового слоя использовали также наногибридный   композит (Рис. 8).

Рис.8. Слой текучего композита в полости

Средняя вязкость текучего материала обеспечивала оптимальное распределение его по стенкам полости. В конкретном клиническом случае кариозную полость в нижнем премоляре препарировали алмазными борами. Во избежание появления трещин дентина все углы внутри полости сглаживали. В качестве базового слоя использовали текучий композит, который вносили в полость через канюлю непосредственно из шприца и равномерно распределяли слоем до 2,0-х мм (Рис. 9).

Рис. 9. Внесение текучего композита на дно полости

Отверждали светом галогеновой лампы в течение 10 секунд. Таким образом создавался адаптивный слой между твердыми тканями зуба со сложным рельефом и фотополимером. В соответствии с алгоритмом планирования размеров и форм осуществляется моделирование постоянной реставрации нанокомпозитом.

При лечении глубокого кариеса, а также временном отсроченном методе пломбирования формирование кариозной полости и ее обработку производили в обычном порядке (Рис. 10).

Рис. 10. Временная пломба из полимерного (а) материала и виноксола (б)

При лечении пульпита и периодонтита для временного пломбирования корневых каналов после механической и медикаментозной обработки использовали пасту на основе гидроокиси кальция что показано на клиническом примере (Рис. 11).

Рис. 11. Каналы заполнены временным материалом

Полость герметизировали материалом для временных реставраций (Рис. 12).

Рис. 12. Временная пломба из светополимерного материала

Временная пломба удалялась через 2-3 дня. Стенки полости тщательно очищались. (Рис. 13).

Рис. 13. «Чистые» стенки полости после извлечения временной пломбы

На устья корневых каналов накладывали изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента (СИЦ) (Рис. 14).

Рис. 14. Изолирующая прокладка над корневым наполнителем

Дно и стенки полости обрабатывали адгезивной системой. Вносили текучий фотополимер, отверждали светом полимерной лампы (Рис. 15).

Рис. 15. Базовый слой из текучего композита

Композиционным материалом моделировали постоянную пломбу (Рис. 16).

Рис. 16. Пломба из фотополимера

В случаях глубоких и обширных дефектов с пришеечной локализацией применяли метод временного отсроченного пломбирования зуба СИЦем. Через 3-6-12 месяцев большую часть цемента удаляли, оставляя слой на дне полости в качестве изолирующего прокладочного материала. Выполняли эстетическое реставрирование фотокомпозитом.

Анализ данных литературы, а также собственных непосредственных и отдаленных результатов клинических наблюдений свидетельствует о высоком качестве реставрирования постоянных зубов при использовании базового слоя. Осложнения наблюдались лишь в редких случаях при несоблюдении рекомендаций и нарушении техники работы. Более того, анализ проведенных исследований позволил уточнить показания к использованию конкретных стоматологических материалов для наложения базового слоя и временных пломб в определенных клинических ситуациях.

1. Лечебная прокладка, содержащая высокий процент гидроокиси кальция (45%) показана в случаях значительной чувствительности дентина на дне глубокой кариозной полости, а также при вскрытой пульповой камере и лечении пульпита биологическим методом, что обусловлено антибактериальными и одонтотропными свойствами материала. Герметизируется зуб временной пломбой на 12-14 суток.
2. Лечебная прокладка химической полимеризации (25% гидроксида кальция), накладывается при глубоком кариесе с низкой чувствительностью дентина под постоянную пломбу, однако требует изолирующей прокладки.
3. Светоотверждаемый материал, содержащий гидроокись кальция, используется под постоянную пломбу при наличии возможности тщательно высушить дентин.
4. Изолирующая прокладка (чаще всего СИЦ) показана в случаях постоянного пломбирования зубов фотополимерными материалами при реставрации полостей больших размеров; для покрытия твердеющей лечебной пасты, а также корневого наполнителя после эндодонтического лечения. В «сэндвич-технике» показано наложение толстого базового слоя для лучшей фиксации пломбы.
5. Реставрирование зубов, имеющих придесневые дефекты твердых тканей с локализацией в глубоких слоях дентина, рекомендуется начинать с наложения прокладки из стеклоиономерного цемента или временного отсроченного пломбирования.
6. Материалы для временных пломб, которые легко извлекаются из полости, применяются на срок от 1-2-х до 10-12 дней при лечении глубокого кариеса, пульпита (биологическими методами) и временного пломбирования корневых каналов.
7. Стеклоиономерные цементы показаны для временного отсроченного пломбирования, которое применяют при эндодонтическом лечении зубов с незакончившимся формированием верхушки корня, кариесе молочных зубов на этапе физиологической смены, дефектах дентина в придесневой области при недостаточно высокой гигиене полости рта. Впоследствии пломба извлекается с сохранением изолирующего слоя на дне полости.

Заключение. Знание гистологии и физиологии зуба, а также свойств современных стоматологических материалов обеспечивает оптимальный выбор средств и методов лечения постоянных зубов у пациента в любом возрасте. Использование лечебных прокладок на основе гидроокиси кальция оказывает одонтотропное, а также антибактериальное действие на микроорганизмы, размножающиеся в пульпе зуба и дентинных трубочках. Изолирующая прокладка повышает качество адгезии на границе пломба-зуб. Временная пломба способствует удержанию лечебной пасты на дне полости или в корневых каналах нужный отрезок времени. Выполнение в соответствии с показаниями требований к применению «промежуточных» средств и методов лечения позволяет снизить процент ошибок и осложнений в терапии постоянных зубов человека.