Идеальная комбинация CAD/CAM и ручной доработки

Живые эстетичные реставрации, изготовленные с применением современных материалов и ручного мастерства

Aiham Farah, Dubai, и Anas Aloum, Abu Dhab, ОАЭ

Целью протезирования является восстановление функции и эстетики с минимально возможной инвазивностью. Исходную ситуацию помимо неправильного расположения зубов, повреждения твердых тканей и/или старых реставраций часто осложняет сильное изменение цвета зубов. Для комплексного восстановления в таких случаях требуется сочетание современных материалов и технологий и ручного мастерства. Правильный выбор материала, закрытие окрашенных культей зубов и оптимальная форма препарирования позволяют добиваться высококачественного результата. Успех лечения подтверждается долговременным сохранением целостности и стабильности реставраций.

В статье представлен пример протезирования с применением стеклокерамики на основе дисиликата лития. Этот материал обладает очень хорошими свойствами и клинической долговременной надежностью. Для повышения эффективности процесса изготовления используется технология CAD/CAM. После примерки в так называемом «голубом», не кристаллизованном состоянии в лаборатории осуществляются ручная доработка и индивидуализация реставраций для обеспечения желаемого эстетического результата.

Актуальные вопросы

• Как можно скомбинировать CAD/CAM-технологии с ручными техниками для достижения превосходного результата протезирования?
• Как выбрать наиболее подходящий материал для маскировки окрашенных культей и наилучшим образом использовать преимущества Shade Navigation App (SNA) для подбора цвета и полупрозрачности?
• Как закрыть сильно окрашенные культи и адаптировать цвет реставраций к цвету соседних зубов?

Исходная ситуация

Пациентка, 29 лет, обратилась в клинику с пожеланием иметь красивую естественную улыбку. Она недовольна реставрациями передних зубов верхней челюсти и внешним видом прилегающих мягких тканей и просит найти соответствующее функциональное и эстетичное решение (рис. 1). При обследовании выявляется сильное изменение цвета твердых тканей, наличие девитализированных зубов. Дополнительно к неблагоприятному цвету из-за непропорционально изготовленных коронок и виниров в области передних зубов верхней челюсти наблюдается негармоничная линия улыбки (рис. 2). Результаты рентгеновской диагностики свидетельствуют о хорошем качестве эндодонтического лечения обоих центральных резцов. Боковые резцы реставрированы крупными композитными пломбами. Вследствие неудовлетворительного качества припасовки кромок композитных реставраций у пациентки наблюдаются выраженные симптомы пародонтита вокруг всех четырех передних зубов.

Рис. 1, 2. Исходное состояние: воспаленные ткани пародонта, недостатки эстетики зубов, негармоничная линия улыбки.

На начальном этапе лечения производится анализ диагностических моделей, обозначение основных протетических плоскостей, ориентации продольных осей и пропорций зубов. Оптимизация эстетических параметров осуществляется в процессе изготовления восковых моделей реставраций с помощью компьютерной программы Smile Design (рис. 3). Wax-up дублируются силиконовыми шаблонами, которые используются для изготовления временной реставрации, а также ориентации в процессе препарирования.

Рис. 3. Цифровое моделирование реставраций с помощью программы Smile Design.

Фаза ношения временной реставрации

Старые реставрации передних зубов верхней челюсти удаляются, и зубы 12–22 препарируются в соответствии с современными правилами подготовки зубов для изготовления цельнокерамических коронок с формированием уступа со скругленным внутренним углом шириной 1–1,2 мм на уровне десневого края. Глубина препарирования изменяется с учетом цвета культи и степени потемнения. Темный цвет дентина правого центрального резца требует проведения более глубокого препарирования для его эффективной маскировки (рис. 4). Зубы 13 и 23 препарируются под фиксацию виниров, на уровне десневого края формируется желобообразный уступ, глубина препарирования со стороны щечной поверхности составляет 0,4 мм, а со стороны режущего края 1 мм (рис. 5). С помощью силиконового шаблона изготавливается прямая временная реставрация (рис. 6). В течение следующих 2 недель проводится регулярный контроль состояния пародонта. Процесс заживления мягких тканей протекает без осложнений. Временная реставрация позволяет оценить конечный результат. На этом этапе можно достаточно легко внести необходимые изменения для достижения гармоничного сочетания внешнего вида губ, улыбки и лица.

Рис. 4. Препарирование центральных и боковых резцов под фиксацию коронок, а также препарирование обоих клыков под фиксацию виниров.

Рис. 5. Более глубокое препарирование щечной поверхности правого центрального резца из-за более сильного изменения цвета по сравнению с соседними зубами.

Рис. 6. Прямая временная реставрация на основе Wax-up по образу Smile Design.

Анализ цвета

Цвета реставраций, а также цвет культей контролируются при дневном свете. Для этого на фоне естественных зубов фотографируются образцы цвета более темного и более светлого оттенков. Фотографии изготавливаются под одним и тем же углом без вспышки (рис. 7).

Рис. 7 а. Определение цвета реставрации по зубам нижней челюсти.

Рис. 7 b. Определение цвета препарированных культей с помощью стандартных образцов из набора IPS Natural Die.

Выбор материала

Мы решили использовать клинически проверенную стеклокерамику из дисиликата лития IPS e.max®, которая, кроме долговременной клинической стабильности, отличается высокой механической прочностью и великолепной эстетикой. Этот материал выпускается в двух вариантах: для классического прессования и для CAD/CAM-изготовления. Из него можно изготавливать цельнокерамические реставрации и каркасы для последующей индивидуальной послойной облицовки. Поскольку в этом случае мы уже начали работать с цифровой технологией 2D-Smile-Design, то и далее решили использовать цифровую технику. Модели оцифровываются в сканере D2000 (Shape). Реставрации моделируются в программном модуле в соответствии с ранее определенными пропорциями и затем шлифуются на высокоточном оборудовании Zenotec Hybrid-CAD/CAM из стандартных заготовок IPS e.max CAD (рис. 8). Материал стандартных заготовок из IPS e.max CAD находится в специально оптимизированном для влажного шлифования частично кристаллизованном состоянии («голубая» фаза), что обеспечивает простоту и прецизионную точность механической обработки. При последующей кристаллизации в обычной печи для обжига материал приобретает свои окончательные свойства, в том числе цвет. Его прочность увеличивается до 530 МПа (средняя прочность при двухосевом изгибе). Заготовки IPS e.max CAD доступны в различных вариантах прозрачности: от средней опаковости до высокой полупрозрачности (MO, LT, MT, HT) и двух опаловых оттенках цвета. Из них можно изготавливать каркасы для последующей облицовки или полностью анатомические монолитные реставрации, например, виниры, вкладки, коронки и мостовидные протезы протяженностью 3 единицы. Область применения материала включает также гибридные абатменты. Стеклокерамика IPS e.max CAD обладает очень широким спектром показаний к применению. Она позволяет изготавливать даже минимально инвазивные реставрации, такие как тонкие виниры (0,4 мм) или коронки (1 мм) с адгезивной фиксацией.

Рис. 8. Стандартные заготовки керамики IPS e.max CAD на основе дисиликата лития в некристаллизованном («голубом») состоянии в держателе e.matrix Multi-Holder для шлифовального оборудования Zenotec Select.

Выбор стандартной заготовки с помощью App

С точки зрения насыщенности идеально подходит цвет 1М2 (Vita 3D-Master), который ближе всего соответствует цвету А1 (палитра A-D). Однако его яркость выше, чем у любой стандартной заготовки IPS e.max CAD LT цвета А1, особенно для центральной трети. При использовании более светлой заготовки (например, LT BL4) уже насыщенность цвета была бы слишком высокой для последующей облицовки. Одним из возможных вариантов является применение заготовок IPS e.max CAD НТ (High Translucency) отбеленного Bleach-оттенка. Однако при использовании высокопрозрачного материала для изготовления реставраций со сравнительно большой толщиной стенок существует опасность получения цвета с более низкой яркостью и более высокой насыщенностью, чем у естественных зубов. Поэтому для коронок зубов 12–22 материал НТ не самое оптимальное решение.

Для выбора наиболее подходящей стандартной заготовки мы решили использовать IPS e.max Shade Navigation App (SNA). Он подбирает наилучший вариант для достижения определенного цвета с учетом всех воздействующих факторов – быстро и просто. Нужно только ввести соответствующие данные. App выдает идеальное решение.

Исходные данные для коронок:

• выбранный цвет: 1М2 (=А1)
• назначение: коронки зубов 11, 12, 21, 22
• цвет культей: ND2
• толщина стенки: 1,2 мм
• материал: IPS e.max CAD

На основе введенных данных в качестве основного варианта App предложил стандартную заготовку IPS e.max CAD типа MT BL4. Это сочетание цвета и прозрачности необходимо для того, чтобы закрыть локальное пятно цвета ND4 на культе зуба 11 и одновременно компенсировать небольшое понижение яркости и насыщенности цвета, обусловленное большей глубиной препарирования и слоем керамической облицовки.

Чтобы выбрать наиболее подходящую стандартную заготовку для изготовления виниров зубов 13 и 23, в App активируется функция «добавить новую реставрацию», и вводятся следующие исходные данные:

• выбранный цвет: 1М2 (=А1)
• назначение: виниры для зубов 13 и 23
• цвет культей: ND1
• толщина стенки: 0,5 мм
• материал: IPS e.max CAD

Опция «свободный выбор» позволяет сравнить выбранные цвета. С ее помощью можно оценить, действительно ли заготовка типа MT BL4 идеально подходит для всех реставраций. В данном случае это именно так. Поэтому MT BL4 используется для изготовления и коронок, и виниров.

Примерка и фиксация

После шлифования осуществляется клиническая примерка реставраций в некристаллизованном («голубом») состоянии (рис. 9, 10). При этом проводится анализ их соответствия требованиям стоматолога и пожеланиям пациентки. В этой связи огромное значение для обеспечения качества работы зубного техника имеют фотографии губ и лица пациента.

Рис. 9. Снимок реставраций в проходящем свете перед кристаллизацией демонстрирует разную толщину стенок.

Рис. 10. Примерка в некристаллизованном состоянии.

Детализированная облицовка или простое окрашивание?

С помощью техники глазурования/окрашивания с последующей кристаллизацией в рамках одного обжига можно быстро получить однородный конечный результат. Однако мы должны удовлетворить высокие эстетические требования. Поэтому, чтобы получить максимально естественный результат, повысить светопроницаемость, а также обеспечить гармоничное сочетание глубины, насыщенности, яркости и оттенка цвета, коронки и виниры сначала кристаллизуются и затем индивидуально облицовываются керамикой IPS e.max Ceram. На этапе кристаллизации в пришеечной и проксимальных областях красителями, например, IPS e.max CAD Crystall/Shades, можно имитировать некоторые индивидуальные характеристики.

Модель культей

Перед разработкой схемы послойной облицовки и выбором соответствующих масс на модели нужно воспроизвести цвет дентина опорных зубов. Только таким образом можно гарантировать согласованность цвета реставраций в процессе изготовления и после их фиксации в полости рта. Модели культей изготавливаются из материала IPS Natural Die. При этом на ND-культи с помощью светоотверждаемого красителя SR Nexco® переносятся даже локальные оранжевые точки, имеющиеся на поверхности дентина естественных культей, например, в пришеечной области правого центрального резца.

Изготовление реставраций

После простой Cut-back коррекции вестибулярной поверхности коронок в резцовой трети с помощью масс системы IPS e.max Ceram (мамелоновые и опаловые массы), а также выбора более светлого оттенка цвета формируется естественный переход между слоями (рис. 11). После обжига большое внимание уделяется формированию текстуры, оптимизации контура и финишной механической обработке поверхности (рис. 12). Соответствие и сочетание цвета контролируются на ND-культях. В ходе примерки, а также при последующей фиксации для оптимизации яркости цвета реставраций используются разные Try-in-материалы. Естественный блеск реставраций обеспечивает их гармоничную интеграцию в естественное окружение полости рта. Глазуровочный обжиг представляет собой крайне важный и критичный процесс, поскольку конечная степень блеска зависит не только от ручного полирования, но и от параметров обжига (рис. 13).

Рис. 11. Реставрации на рабочей модели: в некристаллизованном состоянии на одной стороне и конечный результат на другой стороне, то есть уже в окончательном цвете, после кристаллизации и облицовки IPS e.max Ceram.

Рис. 12. Контроль контуров и микротектсуры коронок с помощью золотой пудры.

Рис. 13. Контроль на не распиленной модели демонстрирует хорошее проксимальное прилегание после глазуровочного обжига и ручного полирования.

Фиксация на цемент и контрольное обследование

Коронки и виниры адгезивно фиксируются в полости рта с помощью композитного цемента Variolink® Esthetic. Этот материал идеально подходит для постоянной фиксации цельнокерамических реставраций. Для удаления излишков композита, а также оптимизации окклюзионных контактов используются тонкие алмазные инструменты для шлифования, а также резиновые инструменты для финишной обработки и полирования. В рамках первого контрольного обследования проводится анализ качества реставраций и их последняя коррекция (рис. 14).

Рис. 14. Результат через 1 мес после фиксации. Снимок демонстрирует мягкое, женственное взаимное расположение зубов.

Заключение

Цельнокерамические реставрации используются в стоматологии уже более трех десятилетий. Накопленный практический опыт показывает, что качество и долговечность таких реставраций в значительной мере зависят от квалификации и мастерства членов команды. Современные материалы обеспечивают более высокую гибкость и безопасность лечения. Сейчас срок наблюдения за представленными в данной статье реставрациями составляет 4,5 года (рис. 15, 16). Результат по-прежнему соответствует высоким современным требованиям. Он отражает эффективность использованных материалов и техники изготовления реставраций.

Рис. 15. Ситуация через 6 мес. Наблюдается хорошее сочетание с зубами нижней челюсти – чуть более светлый оттенок цвета соответствует пожеланию пациентки.

Рис. 16. Ситуация через 4,5 года. Снимок подтверждает долговременную стабильность формы и цвета четырех коронок и двух виниров, а также отсутствие воспаления прилегающих мягких тканей.

Aiham Farah, MDT
Cosmetic ceramist, Trainer and material consultant
Dubai, Vereinigte Arabische Emirate
aihamfarah@gmail.com

Anas Aloum, BDS, FACP
Medical Director and Prosthodontist
Abu Dhabi, Uereinigte Arabische Emirate
anasaloum@yahoo.com

Первоисточник: журнал Reflect, № 2/2018