Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются результатом воздействия комбинации целого ряда неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга. Это могут быть зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательного аппарата и близлежащих анатомических структур, инфекционные заболевания, психогенные расстройства, травматические повреждения, соматическая патология (заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника и др.) (Персин Л. С., 1996; Иваничев Г. А., 1997; Stohler C., Zarb G ., 1999; Lund J. P., 2001; Дробышев А. Ю., 2010; Шипика Д. В., 2012). Расстройства ВНЧС — распространенное явление, которое занимает одно из ведущих мест в стоматологической практике с частотой встречаемости от 20 до 70 % среди обследованных по данным разных авторов. Частота заболеваний ВНЧС у мужчин и женщин различна, составляет 1:4 (Kleinrok J., 2004; Смаглюк Л. В., Трофименко М. В., 2005; Шибинский В. Я., 2009; Бабов Е. Д. и др., 2011; Shalender Sharma et al., 2011).

При лечении заболеваний ВНЧС отдают предпочтение традиционным консервативным методам (медикаментозное воздействие и физиотерапия пораженного сустава, окклюзионные шины, избирательное пришлифовывание неопорных бугров зубов, электронейростимуляция жевательных мышц, психологическая поддержка, диета), которые часто, даже в комплексе, могут быть неэффективными. Поэтому используют малоинвазивные хирургическое методики, такие как артроцентез с лаважем суставной полости и артроскопия сустава при изменениях положения суставного диска, капсулярно-связочного апарата, состава синовиальной жидкости и др. (Nishimura M., et al., 2006; McCain, Undt G., 2008; Murakami K.I. et al., 2008; Nitzan D.W., 2011; Mirella M. Nascimento et al., 2013).

Цель работы: исследовать эффективность артроцентеза в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний ВНЧС.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть исследований включала осмотр 222 пациентов (м — 39, ж — 183) с заболеваниями ВНЧС, средний возраст пациентов был 26 лет.

161 пациенту диагносцировали остеоартроз (131 случай) и деформирующий артроз (30 случаев). Все больные находились на лечении в Стоматологическом медицинском центре Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Пациенты жаловались на умеренную боль, локализующуюся в ВНЧС, которая возникала при длительном жевании или приеме твердой пищи либо продолжительном разговоре, также указывали на хруст в ВНЧС, ограничение открывания рта, утреннюю скованость в ВНЧС, на блок в суставе. Были использованы лабораторные, рентгенологические и функциональные методы исследования заболеваний ВНЧС. Проводилась ортопантомография с оценкой структур мыщелковых отростков нижней челюсти, рентгенография ВНЧС с открытым ртом по Парма, компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ). При наличии в ВНЧС шумов проводилось обязательное МРТ-исследование с закрытым и открытым ртом.

Из анамнеза жизни пациентов выявили следующие наиболее частые соматические заболевания: хронический гастрит (34 %), хронический гастродуоденит (21 %), хронический холецистит (60 %), дискинезия желчевыводных протоков (29 %), язвенная болезнь двенадцатиперсной кишки (12 %), хронический панкреатит (7 %), реактивный панкреатит (6 %), хронический цистит (15 %), мочекаменная болезнь (5 %), пролапс митрального клапана (19 %), одностронний нефроптоз (14 %), хронический тонзиллит (50 %), нарушение зрения (51 %). Больные отмечали периодическую боль в коленных, голеностопных суставах, вывихи в голеностопном суставе (8 %). В детском возрасте были острые респираторные заболевания с частотой 3—4 раза в год, хронические тонзилиты (51 %) в стадии обострения, острые гнойные или хронические отиты.

Выяснено, что 19 % пациентов получили лечение до обращения на кафедру. Им назначали нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, СВЧ, электрофорез с раствором калия йодида, хлористым кальцием). Полученное лечение не дало положительного эффекта, болевой синдром уменьшился по интенсивности, но сохранился.

Пациентам нами были назначены хондропротекторы, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей, препараты витамина D и Са IV поколения («Кальций Д3 Никомед», «Кальцемин», «Витрум Кальциум»), проведена антиоксидантная терапия, магнитотерапия постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 240 мТл.

10 (4,5 %) пациентам проведен артроцентез по методике Nitzan D.W. (1991) [4], у 6 больных был остеоартроз ВНЧС в начальной стадии, у 3 пациентов имели место внутренние нарушения ВНЧС (I-II стадия по классификации Wilkes, 1990) [8, 9], один клинический случай — острый блок ВНЧС («acute TMJ block»).

С целью блокирования периферической веточки n. auriculotemporalis выполнили местную анестезию на фоне седационного сопровождения. Точки укола игл определяли по траго-орбитальной линии (линии Holmlund-Hellsing). Согласно топографо-анатомических особенностей строения ВНЧС, первую точку (точка А) находили на 10 мм впереди и 2 мм вниз от козелка уха, что соответствует анатомической проекции суставной ямки, направление иглы было вверх, медиально и вперед под углом 45° к траго-кантальной линии. Точку В определили на 20 мм вперед от козелка уха и 5 мм вниз от проведенной линии, что соответствует анатомической проекции суставного бугорка для введения второй иглы, направление которой было вверх, медиально и назад.

Проводили инсуфляцию верхнего пространства суставной полости физиологическим раствором в количестве 2—3 мл.

Использовали шприц объемом 10 см3 с иглой диаметром 18 мм, общее количество вводимого раствора составило 250 мл. Непосредственно после лаважа осуществляли пассивные движения нижней челюстью пациента: большой палец одной руки находился на крайнем нижнем моляре со стороны патологически измененного сустава, остальные 4 пальца этой руки охватывали нижнюю челюсть в области тела; при этом другая рука, находясь у височной области с той же стороны, фиксировала голову.

Продолжительность артроцентеза была 15—20 минут.

Одному больному после лаважа в полость сустава ввели препарат гиалуроновой кислоты с молекулярной массой 3 МДа («Гиалуаль») 1 мл на 1 неделю (курс лечения — 5 инъекций), 3 пациентам ввели комплексный гомеопатический хондропротекторный препарат (Цель Т), 6 пациентам в полость сустава не вводили лекарственных веществ. Пациентам изготовили стабилизирующие шины, назначена антибактериальная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия с индивидуальными рекомендациями соблюдения щадящего режима и диеты, а также пользования шиной.

Повторные осмотры пациентов осуществляли на следующий день после артроцентеза, на 7-й день, а затем через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев с оценкой следующих параметров: расстояние открывания рта между режущими краями резцов, симметричность движений головок нижней челюсти, артралгия (количественная характеристика боли: определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и возможность полноценного жевания [12].

Результаты

Рентгенологическая картина ВНЧС у обследованных пациентов характеризировалась неравномерным сужением суставной щели, нарушением структуры костной ткани мыщелкового отростка, в некоторых случаях головка несколько уплощена [11]. У пациентов с шумом в ВНЧС имело место частичное переднее смещение диска.

После проведения артроцентеза отмечалось улучшение состояния со стороны ВНЧС на 2—3-й день. Жалоб пациенты не предъявляли, послеоперационный период протекал без осложнений. У пациента с острым блоком ВНЧС движения нижней челюсти восстановились сразу после проведения лаважа, максимальное открывание рта на следующий день составляло 30 мм, на 4-е сутки движения нижней челюсти были безболезненные и без ограничений, максимальный объем открывания рта составил 40 мм. Пациенты имели полноценное жевание пищи, боль не возникала. В послеоперационном периоде ВАШ был равен 1, а через 1 месяц ВАШ равнялся 0.

Обсуждение

Лаваж верхнего этажа суставной полости уменьшает проявления боли за счет вымывания веществ воспалительного ґенеза (продуктов катаболизма, медиаторов воспаления (арахидоновой кислоты, цитокинов) и тканевого детрита) (Quinn, Bazan, 1990), повышается экскурсия нижней челюсти, снижаются явления внутрисуставных спаечных процессов (Spallacia et al., 2000), устраняется негативное давление и блокирующие явления при остром блоке в ВНЧС, но перемещения суставного диска в правильное положение не происходит (Moses et al.,1989; Nitzan, Florencio Monje-Gil et al., 1991, 2012).

Учитывая наличие патологического процесса в ВНЧС, подтвержденного клинически, рентгенологической картиной, а также на основании патологических изменений в тканях сустава и отсутствия положительной динамики после консервативного лечения был проведен лаваж суставной полости.

По данным литературы, эффективность артроцентеза находится в диапазоне от 70—75 % (Murakami K.I. et al., Fridrich K.L. et al.) до 95—98 % (Nitzan D.W. et al., Dimitroulis G. et al.). Используя артроцентез у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями ВНЧС и острым блоком, мы получили 100%-ный результат лечения и позитивную послеоперационную динамику восстановления функции ВНЧС.

Введение медикаментов в полость сустава имеет много сторонников и противников. По данным литературы, внутрисуставное введение кортикостероидов используют при воспалительных процессах, но во многих случаях возникают локальные побочные явления — некротические изменения хрящевой ткани (Dimitroulis G, Dolwick MF., 1996). Undt G., Muracami K.I. (2005) и др. не поддерживают точку зрения о целесообразности введения гиалуроновой кислоты в суставную полость после проведения артроцентеза [7].

Однако гиалуроновая кислота обеспечивает амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, является субстратом для синтеза протеогликанов, защищает болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшает свойства синовиальной жидкости, облегчает проникновение питательных веществ, которые необходимы для построения матрикса хряща в ВНЧС [5]. Препарат гиалуроновой кислоты («Гиалуаль») — комбинированный, содержит нестабилизированную кислоту и сукцинат.

Комплексный гомеопатический препарат («Цель Т») обладает хондропротекторным действием, влияет на первичное звено дегенеративного процесса, стимулирует регенерацию хрящевой и костной тканей, повышая местную митотическую активность [6].

Оба препарата показали положительную динамику и эффект и были включены в алгоритм лечения наших пациентов [5].
Таким образом, использование ирригационной жидкости (физиологический раствор, раствор Рингера) устраняет симптоматические явления у больного, а задачей медикаментозного внутрисуставного сопровождения явилось воздействие на результат патологического процесса, восстановление функции ВНЧС и структуры его тканей [3] у пациентов, которые не имели положительного консервативного результата лечения дегенеративно-дистрофических изменений ВНЧС.

Выводы

Артроцентез есть минимально инвазивная, воспроизводимая в амбулаторных условиях под местным обезболиванием и седацией манипуляция, которая может быть использована в случае неэффективного консервативного лечения и целесообразности хирургического вмешательства на пораженных структурах ВНЧС без или с применением хондропротекторных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Хватова В. А. Клиническая гнатология. М.: Медицина, 2005. — С. 296.
  2. Безруков В. М., Семкин В. А., Григорьянц Л. А., Рабухина Н. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — С. 48.

Полный список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической...
04 апреля 2010
2882
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист
06 июня 2010
3162
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при...
12 декабря 2010
1237
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...