Патогенетический подход к комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом

Н. В. Булкина

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава им. В. И. Разумовского»

А. П. Ведяева

врач-ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава им. В. И. Разумовского»

Д. А. Смирнов

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава им. В. И. Разумовского»

Введение

Заболевания пародонта представляют серьезную проблему современной медицины ввиду почти 100%-ной распространенности и всевозрастающей поражаемости молодых людей [1]. Проблемы профилактики и повышения эффективности комплексного лечения болезней пародонта, в частности, быстропрогрессирующего пародонтита, представляют актуальную проблему современной стоматологии. Атипичность быстропрогрессирующего пародонтита проявляется в том, что активное разрушение опорных тканей зубов начинается в молодом возрасте, с 2025 лет. Заболевание протекает с бурными клиническими проявлениями, сопровождается очень быстрой и массивной потерей всех тканей пародонта, в первую очередь челюстной кости, практически не поддается лечению с помощью традиционных средств и в относительно короткий промежуток времени (57 лет) приводит к полной потере зубов, вследствие чего отличается крайне неблагоприятным прогнозом [2].

Методы

Проведено обследование 80 человек, из которых 20 практически здоровые добровольцы, 60 больные БПП. Все пациенты были разделены на две группы: I группу (30 человек) составили больные БПП, в комплексном лечении которых применялся иммунокорригирующий препарат гепон; во II группе (30 человек) проводили традиционную терапию. Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 17 до 35 лет, достоверный диагноз БПП, информированное согласие пациента.

При сборе анамнеза у всех больных учитывались такие факторы, как длительность заболевания, характер течения процесса в пародонте, результаты проводимого ранее лечения, продолжительность ремиссий. Для объективной оценки состояния тканей пародонта проводилось стандартное клинико-рентгенологическое обследование. Иммунологическое обследование: определение содержания цитокинов (IL-1β, IL-8, IFN-ү, IL-4, IL-10), трансформирующего фактора роста β и остеопротегерина в экссудате пародонтальных карманов методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор Бест».

Обследование больных БПП проводили при первом посещении до лечения, через 1 месяц после проведения курса местной терапии с целью предоперационной подготовки, через 3 месяца после проведения хирургического лечения и в отдаленные сроки через 6 месяцев от начала лечения. Всем пациентам проводилось комплексное лечение, которое включало контроль и коррекцию индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену полости рта (удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений) с последующим медикаментозным орошением пародонтальных карманов 0,06%-ным раствором хлоргексидина биглюконата, устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации действия микробного фактора (пломбирование придесневых кариозных полостей, устранение дефектов пломб, восстановление межзубных контактов), шинирование подвижных зубов с применением материалов на основе неорганической матрицы-стекловолокна (GlasSpan, США, и Fiber Splint, Швейцария) и жидких фотополимеров; функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, по показаниям проводилась коррекция мягких тканей преддверия полости рта.

В комплексную предоперационную подготовку больных I группы был включен препарат гепон («Иммафарма»), относящийся к группе иммуномодуляторов. Гепон представляет собой синтетический пептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков по 2 мг во флаконе, который растворяли в 2 мл воды для инъекций. Зубной ряд изолировали от слюны с помощью адсорбционных валиков и проводили инстилляцию пародонтальных карманов и аппликацию на десну. Для определения оптимальной методики применения препарата группе пациентов (15 человек) проводили аппликацию гепона в виде мази (гепон 0,006; ланолин 10,0; масло оливковое 10,0; вода для инъекций 10,0). Курс лечения составлял 10 процедур, проводимых через день.

Общее лечение включало назначение в до- и послеоперационном периоде антибактериального препарата «Рулид» по 150 мг 2 раза в день, в сочетании с низоралом по 200 мг 1 раза в день на протяжении 1014 дней (в зависимости от клинической динамики). Статистическая обработка результатов исследования цитокинов производилась набором программ Stat Soft Statistica v 6.0. Результаты представлены в виде медианы с интерквартильным размахом (2575 процентиль); для определения достоверности различия между группами использовался критерий Краскела Уоллиса.

Результаты и обсуждение

У пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом, по данным анамнеза, давность заболевания составляла от одного до пяти лет. При обследовании больных были выявлены жалобы на неприятный запах изо рта, гиперемию в области десен, кровоточивость во время чистки зубов, при приеме твердой пищи, наличие зубных отложений, изменение положения и подвижность зубов, а также периодическое гноетечение. При объективном обследовании отмечались воспалительные явления, отечность десневых сосочков, гиперемия десны, выраженная кровоточивость. Значения индекса РМА составляли 47,75 ± 2,4 %; глубина пародонтального кармана определялась до 8,5 мм, PI-6,47±0,05, зубы имели 23-ю степень подвижности.

У всех больных выявлены наддесневые и поддесневые зубные отложения. Показатели УИГ составили 2,2 ± 0,05, что соответствовало плохому состоянию гигиены полости рта. На ортопантомограмме отмечалась выраженная деструкция костной ткани межзубной перегородки, которая характеризовалась исчезновением компактной пластинки, резорбцией межальвеолярной перегородки на ½ и более ее высоты, поражением фуркаций в вертикальном направлении от 4 до 8 мм (подкласс В), выраженными явлениями остеопороза. У 19 (31,6 %) пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом отмечается несоответствие тяжести клинических проявлений и степени деструктивных процессов костной ткани альвеолярных отростков челюстей: при незначительной степени воспаления десневого края рентгенологически отмечалась выраженная активная деструкция костной ткани. Нами установлено, что при быстропрогрессирующем пародонтите имеется выраженный цитокиновый дисбаланс в экссудате пародонтальных карманов.

У всех больных БПП отмечено повышение концентрации провоспалительного интерлейкина-1β практически в 4 раза относительно данных контрольной группы. Увеличение содержания IL-1β коррелировало с глубиной пародонтальных карманов (rИЛ-1 = 0,512) и степенью кровоточивости десны (rИЛ-1 = 0,504). Следовательно, содержание данного цитокина в экссудате пародонтальных карманов можно рассматривать как дополнительный лабораторный критерий степени тяжести БПП. Интерлейкин-8 является важнейшим медиатором воспалительного процесса, который вырабатывают активированные макрофаги. У больных быстропрогрессирующим пародонтитом содержание IL-8 увеличено более чем в 3 раза по сравнению с контрольной группой. Иммунорегуляторный цитокин IFN-ү достоверно снижен в экссудате пародонтальных карманов по сравнению с контрольными значениями.

Этот факт, по нашему мнению, отражение серьезных нарушений местного иммунитета тканей пародонтального комплекса у больных БПП, что находит свое проявление в неуклонно прогрессирующем воспалительно-деструктивном процессе и торпидном течении заболевания. Состояние иммунитета полости рта во многом определяется оптимальным уровнем содержания противовоспалительного интерлейкина-4, который ингибирует активацию макрофагов, продуцирует Т-лимфоциты субпопуляции Th2. При быстропрогрессирующем пародонтите наблюдается развитие местного иммунного ответа преимущественно по Th2-пути. Проведенные нами исследования показали, что в экссудате пародонтальных карманов больных БПП содержание интерлейкина-4 значительно снижено и составляет 4,81 ± 1,81 пкг/мл и 3,49 ± 2,1 пкг/мл при 13,51 ± 1,21 в контроле.

Содержание противовоспалительного IL-10 у пациентов с БПП до лечения также было снижено относительно контрольных значений, в 1,7 раза. Важнейшим медиатором, отвечающим за пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов, а в конечном итоге за процессы регенерации тканей пародонта, является трансформирующий фактор роста TGF-β1. Содержание TGF-β1 у больных БПП в 2,4 раза выше контрольных значений. При этом у 9 (15 %) пациентов значения данного показателя, напротив, были снижены. TGF-β1 участвует в ремоделировании тканей, длительное рецидивирующее течение заболевания приводит к нарушению процессов реэпителизации и регенерации, ослаблению межклеточного матрикса, чрезмерному перемещению фибробластов в пораженные участки с развитием фиброза.

Другим показателем, позволяющим косвенно оценить состояние костной ткани, является остеопротегерин OPG, значения которого у больных БПП были также ниже показателей контрольной группы. Снижение уровня OPG в 2,5 раза создает условия для активизации костных макрофагов, способствует прогрессирующей резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Анализируя полученные результаты, следует подчеркнуть, что сеть цитокинов это чувствительная сбалансированная регуляторная сеть. Сравнение концентрации про- и противовоспалительного цитокинов у больных БПП выявило выраженный дисбаланс в их соотношении по сравнению с соотношениями контрольных величин. Так, если у здоровых доноров соотношение содержания в десневой жидкости IL-1β/IL-4 составило 8,61 ± 0,93, то при БПП это соотношение увеличивалось за счет повышения IL-1β до 13,08 ± 1,04.

Таким образом, в основе воспалительно-деструктивных процессов при БПП лежат существенные изменения местного иммунитета, сопровождающиеся повышенной функциональной активностью Т-лимфоцитов, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-8), TGF-β1, истощением IFN-γ и OPG в пародонтальных карманах, опосредованные воздействием суперантигенов, размножающейся парадонтопатогенной бактериальной флорой и снижением противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10).

Применение в комплексной предоперационной подготовке больных БПП иммунокорригирующего препарата гепон позволило через 1 месяц наблюдений констатировать снижение в содержимом пародонтальных карманов уровня провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-8 в 3,3 и 2,5 раза соответственно. Эта динамика сохраняется в течение 3 месяцев наблюдения, содержание IL-1β, IL-8 ниже в 3,5 и 2,6 раза по сравнению с исходными значениями. Содержание IFN-γ и OPG в содержимом ПК через 1 месяц увеличилось в 2,5 и 2,4 раза соответственно, через 3 месяца значения практически не изменились. Иначе складывается ситуация с содержанием цитокинов противовоспалительного действия. Через 1 месяц наблюдений установлен достоверный (р ≤ 0,001) рост уровней IL-4, IL-10 в 1,7 раза и 1,5 раза соответственно.

Полученные значения сохраняются и через 3 месяца. Концентрация TGF-β1 в содержимом ПК больных БПП изменялась постепенно через 1 месяц она уменьшилась незначительно, в 1,3 раза, а через 3 месяца еще в 2,2 раза. Данная ситуация может указывать на активизацию процессов регенерации в тканях пародонта, которая, очевидно, имеет место после проведения комплексной терапии с включением современного и эффективного иммунокорригирующего препарата и качественного хирургического лечения. Во II группе местное лечение БПП проводилось без использования иммунокорректоров. Через 1 месяц наблюдений в содержимом ПК происходит достоверное (р ≤ 0,001) снижение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-8 в 1,3 и 1,6 раза соответственно, содержание противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 достоверно возрастает в 1,2 и 1,4 раза. Содержание IFN-γ незначительно увеличилось в 1,3 раза, концентрация OPG в содержимом ПК через 1 месяц практически не изменилась.

Концентрация TGF-β1 в содержимом ПК больных БПП через 1 месяц незначительно уменьшилась. При этом через 3 месяца концентрация цитокинов не имеет статистически достоверных различий с показателями до лечения, что наряду с клинической картиной говорит о низкой эффективности лечения БПП без применения иммунокорригирующей терапии.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к заключению, что комплексное лечение больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением курса гепона обеспечивает нормализацию цитокинового баланса, что находит свое проявление в снижении уровня провоспалительных цитокинов, повышении уровня противовоспалительных интерлейкинов. При этом происходит значительное улучшение показателей основного иммунорегуляторного медиатора IFN-γ, трансформирующего росткового фактора TGF-β1 и повышение остеопротегерина, косвенно подтверждающего улучшение состояния костной ткани альвеолярных отростков челюстей. При осмотре через 1 месяц больных БПП с применением гепона в комплексной терапии у 71 % пациентов индексы кровоточивости SBI и РМА приближались к нормальным значениям. У 29 % пациентов выявлены признаки воспаления десневого края, при этом у 17 % пациентов значения индекса SBI были больше 15 %.

В группе сравнения (II) через 1 месяц значения индекса кровоточивости SBI и РМА приближались к нулевым лишь у 10 % пациентов; при этом у 90 % пациентов сохранялись признаки воспаления тканей пародонта, что подтверждалось индексом SBI, который достигал 30 %. Анализ клинической эффективности комплексной предоперационной подготовки больных БПП позволяет сделать вывод о значительно лучших результатах при применении гепона, который оказывает в 1,5 раза больший противовоспалительный эффект, снижает кровоточивость десен при зондировании в 2,1 раза эффективнее, чем при применении традиционного тактивина, и в 3,2 раза, чем при использовании плацебо.

Нами проведена сравнительная оценка динамических изменений клинических показателей на этапах комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением гепона в виде раствора и мази и установлено преимущество применения гепона в виде мази. Мазь гепон легко наносится, не растекается, что особенно важно при применении ее на верхней челюсти, лучше фиксируется в пародонтальных карманах и на слизистой десны, более длительное время поддерживается оптимальная концентрация препарата, который дополнительно можно перекрывать повязкой (Septopak).

В группе пациентов, в лечении которых применялась мазь гепон, наблюдалась лучшая динамика купирования воспалительного процесса (индекса кровоточивости SBI и РМА) в тканях пародонта в среднем на 24 дня, что позволило сократить число процедур до 8. При проведении обследования пациентов БПП через 3 месяца после проведения хирургического лечения клиническую ремиссию констатировали у 78 % пациентов I группы, 51 % группы сравнения. Однако через 6 месяцев наблюдений отмечена отчетливая динамика увеличения индекса РМА в группе пациентов, леченных традиционным способом. Полученные данные позволяют заключить, что применение гепона в комплексной терапии БПП позволяет добиться стабильной ремиссии через 6 месяцев у 71 % пациентов и у 56 % при использовании базовой противовоспалительной терапии.

Клинический пример

В феврале 2009 года в клинику обратился пациент А., 35 лет (рис. 1).

Рис. 1. Фотография полости рта пациента А., 35 лет, до лечения.

Рис. 1. Фотография полости рта пациента А., 35 лет, до лечения.

В результате анамнеза, клинического и рентгенологического обследования был поставлен диагноз: генерализованный быстропрогрессирующий пародонтит (рис. 2).

Рис. 2. Ортопантомограмма пациента А. до лечения.

Рис. 2. Ортопантомограмма пациента А. до лечения.

Назначено комплексное лечение, включающее в себя иммуномодулирующую терапию (иммуномодулятор гепон вводился в пародонтальные карманы в виде мази, 8 аппликаций через день) (рис. 3), профессиональную гигиену с одновременной шлифовкой и полировкой шеек зубов, избирательное пришлифовывание зубов, шинирование подвижных зубов стекловолокном (Fiber Splint, Швейцария) (рис. 4) и пародонтальную хирургию в области подвижных зубов.

На этапе хирургического лечения использовали остеозамещающий препарат BioOss (Geistlich, Швейцария) и резорбируемую двуслойную коллагеновую мембрану BioGide (Geistlich, Швейцария), выполнялась лоскутная операция по Рамфьорду с полной отслойкой лоскута и заполнением костных карманов остеокондуктивным препаратом. Хирургическое лечение осуществлялось сразу же после проведения иммуномодулирующей терапии.

На этапе хирургического лечения применялась лоскутная операция по Рамфьорду, для чего проводили три горизонтальных разреза: фестончатый, отступая на 0,51 мм от десневого края и повторяя контур десны под углом 35 градусов к зубу, окаймляющий разрез вокруг каждого зуба, в зоне оперативного вмешательства, и межзубной в передне-заднем направлении под сосочками десны. Этими разрезами создается ремоделировка десневого края, сохраняется щадящее состояние внутренней поверхности лоскута без значительной травмы надкостницы (рис. 5).

Рис. 5. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 21, 22, 23-го зубов.

Рис. 5. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 21, 22, 23-го зубов.

Проводился тщательный кюретаж, удалялись все пораженные и грануляционные ткани, поддесневые зубные отложения и измененный цемент корня с тщательной шлифовкой и полировкой, обработкой костной ткани альвеолы с использованием ультразвукового устройства Piezon Master 600 фирмы EMS. Проводился забор крови из локтевой вены пациента в количестве 1520 мл в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировался при оборотах 2700 мин-1 20 минут. BioOSS пропитывали обогащенной тромбоцитами плазмой крови и укладывали в костные дефекты до полного визуального закрытия дефектов (рис. 6, 7).

Затем устанавливали с обеих сторон костного дефекта двуслойную резорбирующую коллагеновую мембрану, перед этим ей придавали нужную форму стерильными ножницами (рис. 8). Затем ушивали в области межзубных промежутков и за зубным рядом до плотного прилегания слизисто-надкостничного лоскута (рис. 9).

Применение мембраны BioGide позволяет исключить проникновение в зону пародонтального дефекта эпителиальных и соединительнотканных элементов десны, а также сформировать пространство между внутренней поверхностью мембраны и пораженной корневой поверхностью, где наблюдается рост клеток периодонтальной связки, формируется новый цемент корня зуба, появляется остеоидный матрикс. Использование мембраны способствует быстрой организации кровяного сгустка с помощью клеточных и волоконных структур, образованию коллатерального кровообращения, что создает все условия для направленной регенерации. Применение мембраны BioGide направлено на изоляцию костной ткани и создание каркаса для десны, что предотвращает десневую рецессию и образование новых пародонтальных карманов. Наблюдения за пациентами, которым проводилось комплексное лечение с применением иммуномодулятора гепон, показали, что уже на 35-е сутки от начала лечения отмечается выраженный противовоспалительный эффект.

Снижается кровоточивость десен, появляется уверенность при накусывании на зубы, состояние комфорта в полости рта, уплотняется десневой край, улучшается общее состояние. Через 23 недели при выраженной резорбции костной ткани и альвеолярного отростка после проведения иммуномодулирующей терапии и хирургического лечения наблюдались стабилизация процесса и значительное снижение патологической подвижности зубов в зоне проведенного оперативного вмешательства.

Это позволило максимально сохранить и укрепить подвижные зубы, а впоследствии на этапах ортопедического лечения использовать как опору для различного вида зубных протезов. Через шесть месяцев наблюдений клинически констатировано состояние ремиссии (рис. 10), рентгенологически отмечались процессы формирования костной ткани (рис. 11).

Заключение

Обобщая результаты проведенного исследования, можно заключить, что местное применение гепона на этапе комплексной предоперационной подготовки с целью коррекции иммунных нарушений и улучшения регенерации эпителия десны при БПП обеспечивает большую эффективность хирургического лечения: срок заживления составил 7,1 ± 1,6 дня, у 5 % пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения, в то время как в группе с традиционным лечением срок заживления составил 10,3 ± 1,8 дня (10 % осложнений). Учитывая прогрессирующее течение заболевания и нестабильность полученного результата у некоторых больных, считаем целесообразным проведение повторного курса иммунокорригирующей терапии гепоном через 6 месяцев после проведения хирургического этапа.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Аллергическое действие композитных материалов на ткани пародонта...
04 апреля 2010
2238
Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА А. В. Оганян ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА Л. Г. Тагиева студентка 5-го...
Особенности применения пародонтальных повязок в клинической практике
07 июля 2010
6357
Д. Р. Мушарапова студентка 4-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент, заведующая кафедрой...
Антиоксидантный препарат в комплексном лечении язвенно-некротических процессов...
09 сентября 2010
1255
К. Г. Караков профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА А. В. Оганян ассистент...