Съемное протезирование в геронтостоматологии

При протезировании пациентов пожилого возраста предъявляются некоторые особые требования к изготовлению зубных протезов. Ортопедическая конструкция должна быть такой, чтобы процесс лечения был нетрудоемким, а пользование и гигиенический уход за протезом могли осуществляться без особых сложностей и дополнительных нагрузок для пациента.

При этом зубной протез должен отвечать функциональным (комфорт при жевании, речь) и эстетическим требованиям, а также служить в течение длительного времени. Следует выбирать такую конструкцию протеза, в которую можно было бы в дальнейшем при потере опорных зубов внести изменения или дополнения.

В данной статье на примере нескольких клинических случаев рассматриваются различные варианты съемного протезирования при частичной и полной потере зубов: изготовление бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или замковыми креплениями, полного съемного протеза, комбинированных протезов с опорой на имплантаты с различными методами фиксации.

Фиксация при помощи шаровидных аттачментов

Фиксация протеза при помощи двух шаровидных аттачментов, установленных на имплантатах, — простой и недорогостоящий метод, который применяется прежде всего при протезировании пожилых людей с двигательными нарушениями.

Ограничения к применению этой системы фиксации в некоторых случаях могут быть связаны со слишком большими размерами сферического аттачмента (при небольших вертикальных размерах протеза) или слишком малыми размерами сферического аттачмента (при толстом слое окружающей имплантат слизистой оболочки).

В статье Büttel и соавт. приводятся таблицы с размерами, механизмами (матрицы с ламеллами, пластиковые вставки или пружинящее кольцо) и силами ретенции различных систем [10] (см. «Дентал Юг» № 3 и 4, 2011). После соответствующей сошлифовки базиса протеза матрицы могут быть зафиксированы без особых сложностей непосредственно в полости рта пациента или после снятия оттиска на модели.

На рис. 1 а — д представлен пациент с полным съемным протезом, изготовленным на верхнюю челюсть, и комбинированным протезом с фиксацией при помощи двух шаровидных аттачментов в области нижней челюсти. Пациент уже в течение многих лет успешно пользуется протезами.

Фиксация при помощи двойных коронок

На рис. 2 а — з представлен клинический случай протезирования пациентки при помощи полного съемного протеза в области верхней челюсти после экстракции оставшихся зубов, которые уже невозможно было сохранить. На нижнюю челюсть был изготовлен комбинированный протез, частично опирающийся на естественные зубы, частично на имплантаты, с фиксацией при помощи индивидуально изготовленных литых конусных первичных телескопических коронок (2 град.) и вторичных гальванических колпачков.

Сначала проводится постоянная фиксация первичных телескопических коронок в полости рта, затем на первичные телескопические коронки устанавливаются гальванические колпачки и фиксируются к третичной конструкции (вклеиваются), после чего снимается оттиск.

При таком порядке выполнения работы гарантирована посадка протеза без напряжения [11, 12].

Фиксация при помощи балочных креплений

Хорошие результаты лечения наблюдаются при изготовлении протеза с опорой на имплантаты (например, на четыре имплантата в области нижней челюсти) и фиксацией при помощи индивидуально отлитой балки с окантованной поверхностью, дистальными консолями и замковыми креп­лениями Variosoft 3 (Fa. Bredent).

При таком методе лечения отме­­­­чаются хорошая ретенция и стабильность положения протеза. В базисе протеза в большинстве случаев имеется металлическая матрица, поэтому пользоваться им несложно и достаточно комфортно. При диспансерных осмотрах легко проводить коррекцию протеза (в основном замену ретенционных элементов из пластмассы) [13]. Однако у пациентов, страдающих бруксизмом, ретенционные элементы изнашиваются быстрее. При пользовании протезами с хорошей фиксацией чаще определяются признаки парафункции. Гигиена полости рта при пользовании протезами с фиксацией при помощи балочных креплений немного сложнее, чем при пользовании протезами с отдельно расположенными фиксаторами. После многолетнего пользования комбинированным протезом с фиксацией при помощи балочного крепления довольно несложно превратить старый протез в новый. Для этих целей снимается силиконовый оттиск с челюсти с установленной балкой [14]. Из воска моделируются новые патрицы, а затем отливаются и приклеиваются к износившимся. Таким образом, замковые крепления Variosoft 3 могут снова выполнять свои функции.

На рис. 3 а — г представлен пациент, которому были установлены имплантаты и балочная конструкция после проведения частичной резекции языка в 1998 г.

Подвижность языка была ограничена, что, в свою очередь, влияло на фиксацию обычного полного съемного протеза. Благодаря тому, что была установлена балка, пациент мог успешно пользоваться хорошо сидящим протезом до конца жизни (в течение 12 лет). Современные варианты индивидуально изготовленных при помощи компьютерных технологий (CAD/CAM) балок из титана или неблагородного сплава металлов, с различными элементами фиксации, могут быть очень точно припасованы [15, 16]. Стоимость таких протезов достаточно высока, особенно в тех случаях, когда фрезеруется и вторичная конструкция [17].

При планировании изготовления ба­­­лки и протеза рекомендуется со­­блю­­дать определенную последовательность манипуляций (протокол), в т. ч. перед отправкой или проведением сканирования мастер-модели следует проверить положение имплантатов.

Дискуссии

При изготовлении полных съемных протезов в области нижней челюсти получить необходимый эффект вакуума значительно сложнее, чем при изготовлении полных съемных протезов в области верхней челюсти, даже при тщательной припасовке индивидуальной ложки и идеальном снятии оттиска.

Поэтому сохранившиеся в области нижней челюсти опорные зубы представляют особенно большую ценность при фиксации съемного протеза.

Если все естественные зубы были удалены в связи с пародонтитом или разрушением твердых тканей вследствие осложнений кариеса, то возможным вариантом лечения является установка имплантатов.
На нижней челюсти можно установить имплантаты в области между двумя подбородочными отверстиями. Как правило, даже при высокой степени атрофии альвеолярного гребня объем и качественные характеристики костной ткани в этой области позволяют установить имплантаты.

Костные ткани в области верхней челюсти имеют менее плотную структуру.

Поэтому при установке имплантата при полной потере зубов в области верхней челюсти вероятность его сохранения ниже, чем в области нижней челюсти [18]. Кроме того, большинство престарелых пациентов с полной потерей зубов успешно пользуются полными съемными протезами в области верхней челюсти и при этом часто бывают недовольны полными съемными протезами, изготовленными на нижнюю челюсть.

Поэтому в представленных клинических случаях больше примеров полных съемных протезов с опорой на имплантаты в области нижней челюсти, чем в области верхней.

У каждого механизма фиксации протезов с опорой на имплантаты есть свои достоинства и недостатки [19].

Лечащий врач-стоматолог индивидуально подбирает оптимальный метод лечения в каждой конкретной ситуации.

В любом случае целесообразно работать совместно с зубным техником, занимающимся съемным протезированием, и приглашать его при выборе гарнитуры зубов, оценке при­­пасовки восковых валиков и при­­мерке восковой конструкции протеза, исходя из принципа «четыре глаза могут увидеть больше, чем два». Кроме того, можно провести индивидуализированную постановку зубов, подходящую для данного пациента.

При этом можно использовать фотографии пациента, сделанные в молодом возрасте, или свадебные. Изготовленные таким образом полные съемные протезы обычно хорошо воспринимаются пациентами.

При проведении лечения престарелых пациентов следует в достаточной мере проявлять терпение и чуткость. Такой подход к лечению играет особенно важную роль при лечении этого контингента пациентов.

Статья предоставлена журналом Dentale Zeitung (Oemus Media AG, 6/2013, стр. 014—021).

Перевод Инны Бичегкуевой.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2908
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1773
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6531
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...