Скрининг и мониторинг рака и предраков полости рта в клиническом и маркетинговом аспектах

Опухоли (новообразования) человека впервые были описаны в Древнем Египте (приблизительно 1600 г. до н. э). На древних папирусах были отмечены несколько форм рака молочной железы и сообщалось, что лечения от данного заболевания не существует.

Позднее, в Средневековье, систематизация и отнесение того или иного новообразования к злокачественному обосновывались функциональной симптоматикой, анатомической асимметрией, наружными проявлениями на коже и слизистых оболочках, наблюдением за выделениями больного. Дифференциальная диагностика онкозаболеваний стала возможной с освоением во второй половине XIX века микроскопа и развитием гистологии, как части патологической анатомии. Были выявлены значительные диспропорции в распространенности различных форм рака на планете. Так, например, во второй половине XX века резко увеличилась заболеваемость раком легкого и различными видами рака слизистой оболочки полости рта в западных странах, особенно в Англии и США, что, по мнению ученых, тесно связано с загрязнением атмосферы городов и массовым вовлечением населения этих стран в табакокурение. Кроме влияния экзогенных факторов, были установлены эндогенные влияния.

Общеизвестен факт того, что рак печени преобладает в развивающихся странах Африки, что научно обосновано недостаточностью белков в рационе питания и массовой паразитарной инвазийностью. Статистические данные международного агенства по исследованию рака конца ХХ — начала ХХI века говорят, что рак является одной из основных причин смерти во всем мире. В частности, Всемирная федерация стоматологов (FDI) признает рак полости рта одним из главных врагов здоровья человечества и связывает увеличение встречаемости онкологии с популяризацией курения, употребления алкоголя, жевания бетеля и т. п.

Известно, что в сравнении с некурящими людьми риск возникновения онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) для курящих сигареты с низким и средним содержанием смол и с высоким содержанием смол увеличивался в 8,5 и 16,4 раза соответственно (низкое и среднее содержание смол в сигарете — менее 22 мг, высокое — более 22 мг). При неоднократном столкновении с проблемами лечения карцином, локализующимися в полости рта, было доказано, что лечение именно начальных форм новообразований может быть анатомически щадящим, а следовательно, сохраняющим исходную функциональность. В связи с этим именно ранняя диагностика патологических изменений СОПР, как возможность выявления предраковых и раковых состояний клеток, получила свое активное развитие.

Актуальность исследования

Актуальность проблемы ранней диагностики онкологических заболеваний СОПР обусловлена их обширной географической распространенностью и увеличением частоты встречаемости. Так, в странах Южной Азии, Южной Америки, в некоторых районах Франции и в большинстве стран Центральной и Восточной Европы рак полости рта является одним из трех самых (!) распространенных видов рака. В 2002 г. в России было выявлено 10 215 случаев злокачественных опухолей полости рта и глотки, причем мужчины заболевали почти в 4 раза чаще женщин. В США в 2004 г. было выявлено 28 260 случаев рака полости рта и ротоглотки. Наиболее часто злокачественными опухолями поражается язык (50—60 %) и слизистая оболочка дна полости рта (20—35 %). Рак слизистой оболочки щеки наблюдается у 8—10 % больных. Крайне редко опухоли развиваются на слизистой оболочке твердого неба (1,3 %). Основными формами рака, приводящими к смерти, в планетарном масштабе, являются: рак легких (1,3 миллиона случаев смерти в год), рак желудка (около 1 миллиона случаев смерти в год), рак печени (662 000 случаев смерти в год), рак толстого кишечника (655 000 случаев смерти в год). По данным FDI за 2002 г., от рака молочной железы в мире умерло 477 000 человек, а от рака СОПР — 318 000 человек, однако трудно не заметить, какие огромные средства вкладывают правительства развитых стран в борьбу с раком молочной железы и как мало финансируется решение проблемы рака полости рта. В этом и заключается одна из ответственных миссий стоматологической общественности — убедить власти в актуальности инвестиций против рака СОПР! К сожалению, несмотря на комбинированные технологии современного лечения карцином СОПР, по данным FDI, пятилетний рубеж после лечения преодолевают лишь около 50 % пациентов. В связи с этим именно ранняя диагностика рака СОПР, массовый скрининг и мониторинг становятся все более актуальными.

В современном мире имеются различные методы диагностики заболеваний СОПР, способные выявлять как предраковые, так и раковые состоянии клеток, получившие научное и клиническое признание. Основным методом именно дифференциальной диагностики, является гистологический, в частности микроскопия биоптата, а также макроскопия с использованием красителя толуидинового синего. Наряду с этим профессиональное признание получили и другие диагностикумы: традиционный визуальный осмотр полости рта, самоконтроль пациента перед зеркалом, оральная эксфолиативная цитология, хемилюминесцентный, спектроскопический, фотодинамический, автофлюоресцентный, щеточная биопсия и др.

Практическое применение

Страной, где скрининг и мониторинг рака и предраков полости рта стал массовой профессиональной процедурой, является США. Самой массовой технологией на амбулаторном приеме стала система диагностики ViziLite® Plus («Визилайт Плюс»). Эта система состоит из двух самостоятельных (!) диагностических тестов, последовательность применения которых расширяет возможности раннего скрининга в амбулаторных условиях:

  1. Собственно диагностикум ViziLite (в русскоязычной версии — «Визилайт»).
  2. Запатентованный трехкомпонентный диагностикум маркирования патологических изменений в тканях полости рта TBlue630TM («Ти-Блю»), аналогичный метахроматическому витальному красителю, известному в отечественной версии под названием «Толуидин синий».

Эти два диагностических теста под маркой «Система «Визилайт Плюс» предназначены для распознавания, анализа и мониторинга скрытых бессимптомных патологических изменений в тканях СОПР у пациентов с повышенным риском развития онкозаболевания. Первый диагностикум-тест «Визилайт» представляет собой пластиковый одноразовый фонарик (рис. 1), излучающий хемилюминесцентный свет, и используется обученными стоматологами и лор-врачами в дополнение к традиционной процедуре осмотра полости рта. К фонарикам прилагается 1%-ный раствор уксусной кислоты во флаконе. Этот метод классифицируется как люминоскопический.

Рис. 1. Система «Визилайт-Плюс».

Рис. 1. Система «Визилайт-Плюс».

Второй диагностический тест — система маркирования «Ти-Блю», включает три одноразовых упаковки с тампонами, два из которых являются депо-носителями 1%-ного раствора уксусной кислоты, а третий тампон является депо-носителем раствора «Ти-Блю». Таким образом, вся система «Визилайт Плюс» рименяется последовательно: технология «Визилайт», а затем по показаниям — «Ти-Блю». Последовательность манипуляций с использованием «Визилайт Плюс» непосредственно в полости рта выглядит следующим образом:

  1. Традиционный осмотр полости рта пациента под обычным освещением стоматологической установки.
  2. Полоскание полости рта пациента 1%-ным раствором уксусной кислоты из первого диагностикума «Визилайт» в течение 30—60 секунд.
  3. Осмотр полости рта пациента с фонариком «Визилайт» при приглушенном внешнем освещении или в очках «Визилайт светофильтр», поставляющихся отдельно. Суть действия первого диагностикума такова, что клетки СОПР, в которых произошли явления полиморфизма, теряют способность поглощать весь спектр света, излучаемого хемолюминесцентным источником, и отражают часть светового потока, который воспринимается глазом человека в специальных очках как белые флюоресцентные пятна. Применение цитоплазматического дегидратирующего средства, такого как раствор уксусной кислоты, позволяет более наглядно увидеть возникшие различные патологические изменения СОПР, проявляющиеся благодаря модификации свойств преломления на пораженных участках. Это происходит в атипичном неогрубевшем плоском эпителии по причине повышения ядерно-цитоплазматического соотношения клеток. В этом случае, если врач выявляет участки СОПР, светящиеся ярко-белым цветом, необходимо прибегнуть к использованию второго диагностикума — теста «Ти-Блю»*.
  4. Обработка участков СОПР пациента, которые светились ярко-белым флюоресцентным пятном, первым тампоном (из трех) набора «Ти-Блю», содержащим 1%-ный раствор уксусной кислоты.
  5. Обработка тампоном № 2 «Ти-Блю» тех же клинически подозрительных участков СОПР, которые были обработаны тампоном № 1. Продолжительность обработки 20 секунд. Площадь обработки, включая светящийся в лучах «Визилайта» участок, не менее 2 см.
  6. Окончательная обработка СОПР тампоном № 3 из теста «Ти-Блю», также содержащим 1%-ный раствор уксусной кислоты, 20 секунд.

Участки, которые прокрасились синим цветом после применения тампона № 2 и не снизили интенсивности прокрашивания после отмывки тампоном № 3, должны вызвать опасения и обязывают врача применить настороженность вплоть до патогистологического исследования пораженных тканей СОПР. Прокрашенные синим участки СОПР после применения красителя TBlue630TM позволяют врачу увидеть их невооруженным глазом при обычном офисном освещении. Применения фонарика «Визилайт» для осмотра синих пятен при этом не требуется. Благодаря этому врач имеет возможность измерить размер измененного участка, установить его границы или произвести забор патологической ткани.

В России широко не внедрена щеточная биопсия (как, например, OralCDx в США), поэтому основным методом является тканевая биопсия. Чаще всего стоматологи направляют таких пациентов напрямую к онкологу без промедления. Осмотр полости рта с использованием фонарика «Визилайт» и последующее маркирование СОПР при помощи теста «Ти-Блю» следует проводить до использования на мягких тканях любого рода инструментов, применение которых может привести к незначительным повреждениям мягких тканей, которые затем будут задерживать краситель. Важно также учитывать, что обработку полости рта раствором TBlue630TM следует проводить с осторожностью, так как краситель может задерживаться на красной кайме губ, спинке языка и зубном налете. Перед нанесением раствора TBlue630TM изо рта пациента следует убрать все акриловые протезы. Стандартные пломбировочные материалы, такие как фарфор, композиты и акрил, и границы пломб могут также окраситься, но на непродолжительное время. Нам не встретилось в литературе описания ни одного факта несмываемого окрашивания пломбировочных материалов во рту пациента.

Второй тест системы «Визилайт Плюс», именуемый «Ти-Блю», рекомендуется для:

  • Динамического мониторинга хронических патологических очагов СОПР.
  • Визуализации злокачественных новообразований и потенциальных злокачественных повреждений СОПР у групп повышенного риска.
  • Последующего наблюдения пациентов, которые проходили лечение рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  • Помощи в определении оптимального места для взятия биопсии, когда присутствует подозрительный очаг поражения или подозрительное состояние СОПР.

В 2010 г. в США к проблеме рака полости рта и ротоглотки стали проявлять повышенный интерес журналисты. Во многом этому способствовал факт выявления рака глотки 4-й степени у голливудской звезды Майкла Дугласа. Это событие буквально всколыхнуло США, и население стало намного чаще обращаться к стоматологу за сеансом скрининга рака полости рта, особенно курильщики. Поскольку применение двухэтапного диагностикума «Визилайт Плюс» для врача-стоматолога в освоении не представляет проблемы, технология стала практически повседневной. Такое масштабное клиническое использование системы «Визилайт Плюс» в США подтвердило высокую эффективность данного метода диагностики. Профессор Нельсон Родус из Университета Миннесоты в 2009 г. на 3-м Панъевропейском конгрессе стоматологов в Киеве прочел великолепную лекцию о массовости применения этого метода в США, подчеркнув не только клинический, но и социальный аспект подобной технологии массового скрининга.

Диагностическая эффективность

Демонстрацией эффективности метода служат результаты исследования Warnakulasuriya KA и Johnson NW. с участием 85 пациентов, страдающих уже обнаруженной ранее лейкоплакией и эритролейкоплакией полости рта, а также пациентов с диагностированным ранее раком полости рта на предмет возможного рецидива. Тест «Визилайт» (1-й диагностикум) выявил 102 патологических очага у этих 85 пациентов. Затем 92 из этих 102 очагов, ярко светящихся в свете хемолюминесцентного фонарика, были маркированы вторым диагностикумом «Ти-Блю» и подвергнуты биопсии и гистологическому исследованию. Оставшиеся 10 патологических очагов из 102 не были подвергнуты второму диагностическому этапу «Ти-Блю»: по этим случаям за год до этого диагноз был поставлен гистологически, и никаких перемен в клинической картине обнаружено не было. После первого маркера «Визилайт» все клинически подозрительные (тест-положительные) 92 очага были подвергнуты тесту № 2 — прокрашиванию «Ти-Блю».

При оценке результата 47 из 92 очагов стойко окрасились «Ти-Блю», а 45 ранее выявленных очагов с помощью «Визилайт» не прокрасились. Из тех 47, что стойко прокрасились «Ти-Блю», в 32 случаях была гистологически подтверждена дисплазия разной степени, включая преинвазивный рак — 10 случаев или плоскоклеточный рак — 8 случаев. Таким образом, прогностическая ценность положительного результата составила 71 % (32 из 47). При этом необходимо отметить, что все 18 случаев опасного заболевания были обнаружены как в результате проведения первого теста «Визилайт», так и по итогам «Ти-Блю». Для правильного использования диагностического теста «Ти-Блю» и корректной интерпретации полученных результатов требуется краткий тренинг стоматологов или лор-врачей хотя бы посредством однодневного мастер-класса.

Маркетинговые исследования

Во время Greater New-York Dental Meeting (27 ноября — 1 декабря 2010 г.) нами были проинтервьированы 53 дантиста США, которым задавались 3 вопроса:

  1. Применяют ли они в своей практике технологию «Визилайт Плюс» для скрининга патологических изменений в полости рта пациентов.
  2. Как часто им приходится ее применять, если они ее освоили.
  3. Насколько они доверяют этой технологии.

Результаты превзошли все ожидания:

  1. Применяют — 39 из 53 дантистов (73,58 %).
  2. Из 39 дантистов 31 использует хотя бы раз в неделю (79,48 %).
  3. Из 53 дантистов доверяют 53 (100 %), хотя большинство подчеркивает, что это дополнительный тест в добавлении к клиническим методам обследования.

Интересен социальный аспект исследования. Больше половины из 53 опрошенных дантистов (88,67 %) отмечают факт того, что курильщики, у которых «Визилайт»-свечение дало положительный тест (а последующее прокрашивание «Ти-Блю» не подтвердило результата) и которым был назначен контрольный тест через две недели, пришли на повторный прием уже некурящими. В результате собеседования с профессорами 5 университетов США мы также считаем необходимым отметить, что диагностическая система «Визилайт Плюс» должна рассматриваться не как замена врачебному визуальному осмотру и пальпации, а как дополнительное средство определения категории пациентов, которым необходима немедленная консультация онколога со всеми вытекающими последствиями. Более того, мы нигде в литературе не встретили ссылок на то, что выявление ярко-белых светящихся пятен в хемилюминесцентном свете должно снизить онкологическую настороженность врача, если эти пятна не прокрасились маркером «Ти-Блю». Первичными все же следует считать клинические методы обследования. Вместе с тем буквально все (!) изменения, обнаруженные при помощи освещения «Визилайт» или прокраски вторым диагностикумом «Ти-Блю», являются важными маркерами в диагностике и профилактике рака и предраков полости рта и губ, а также для контроля их излечивания.

Выводы и рекомендации

Применение системы «Визилайт Плюс» в кабинете врача-стоматолога является обоснованным и в эпидемиологическом, и в маркетинговом аспектах. Во-первых, у российских стоматологов 150 000 000 посещений пациентов в год, как ни у одной другой из всех врачебных специальностей. Во-вторых, стоматологи легче других специалистов ориентируются в патологии полости рта, а в-третьих, они при использовании «Визилайт Плюс» способны снизить частоту таких вредных привычек пациентов, как курение, чрезмерное употребление алкоголя, жевание бетеля, использование наса и т. д. К чему нас и призывает FDI, и зовет врачебный долг.

Затраты на онкопрофилактику и онкодиагностику, требуют больших финансовых расходов для государств, поэтому успехи в данном направлении неодинаковы у экономически сильных и более слабых стран. Остается надеяться, что решение макроэкономических проблем в нашей стране существенно поможет и делу борьбы с онкологическими заболеваниями, когда такие важные для населения России диагностические тесты будут финансироваться в рамках государственных программ, а не будут финансово неизбежным обременением для российских семей.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6316
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7476
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1318
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....