Эстетическая гармония, несмотря на гиподонтию
Луис Роберто Санчес Рамирес (Dr. Luis Roberto Sanchez Ramirez)
Бывшие студенты UCLA Center of Esthetic Dentistry, USA (Мексика)
Ален Алич (Alen Alić)
Бывшие студенты UCLA Center of Esthetic Dentistry, USA (Хорватия)
Командная работа: от планирования через временную реставрацию до цельнокерамических реставраций.
Гиподонтия боковых резцов является одной из наиболее часто встречающихся стоматологических аномалий. При планировании лечения обязательно необходимо использовать результаты дифференциальной диагностики и обсуждать различные варианты лечения со специалистами разного профиля. В зависимости от исходной ситуации и индивидуальных для каждого пациента факторов существуют различные способы закрытия включенных дефектов зубного ряда. В качестве примера можно назвать изготовление адгезивных мостовидных протезов, ортодонтическое лечение и изготовление реставраций с опорой на имплантаты. Цель же всегда остается неизменной: максимально возможное удовлетворение индивидуальных, эстетических и функциональных потребностей пациента.
Исходная ситуация
У пациентки не прорезались боковые резцы верхней челюсти. Молодая женщина с высокими эстетическими требованиями, практически здорова, отсутствуют симптомы кариеса и пародонтита, хороший уровень гигиены полости рта. Период формирования скелета и черепно-лицевых структур завершен. За три года до обращения в нашу клинику пациентке было проведено клинику пациентке было проведено восстановительное лечение включенных дефектов зубного ряда, изготовлены цельнокерамические реставрации зубов с 13 по 24 (рис. 1 a-b). Пациентка недовольна сформированными пропорциями зубов, их формой и цветом. Она желает изготовить новые реставрации, которые должны гармонично сочетаться с ее лицом. Закрытие включенных дефектов, отсутствующих зубов 12 и 22, на тот момент времени было достигнуто за счет увеличения ширины передних зубов, вследствие чего размеры прежде всего вторых и третьих зубов стали непропорциональными. Зубы выглядят слишком широкими. Кроме того, отсутствуют характерные контуры, кромки и угловые признаки, которые придают зубам желанную естественность. Также заметны определенные недостатки с точки зрения оптических свойств. Зубы выглядят слишком темными и непрозрачными. Они не согласуются с базовым светлым цветом остальных зубов, которые обладают красивой и естественной полупрозрачностью, особенно в области режущего края. Для исправления ситуации было принято решение изготовить новые реставрации передних зубов верхней челюсти.
Рис. 1 а. Пациентка с непрорезавшимися боковыми резцами. Негармоничная форма зубов, дисбаланс и несоответствие цвета зубов после ранее проведенного лечения
Рис. 1 b. Пациентка с непрорезавшимися боковыми резцами. Негармоничная форма зубов, дисбаланс и несоответствие цвета зубов после ранее проведенного лечения
Эстетико-функциональное планирование
В центре внимания – планирование формы зубов, соответствующей пропорциям лица. С новыми реставрациями должен быть сформирован баланс эстетических параметров полости рта и лица в целом. Объективная «регистрация»: основой эстетического планирования является оценка пропорций лица с помощью программы Photoshop Smile Design. Для этого изготавливается стандартизованная серия снимков. Стандартизованная означает, что портретные, внутриоральные и увеличенные снимки изготавливаются при одинаковых условиях. Кроме того, при изготовлении так называемых En-face-снимков необходимо тщательно ориентировать голову пациента и фотокамеру. Фотографии импортируются в программное обеспечение для обработки изображений, на них обозначаются горизонтальные и вертикальные контрольные линии, и портретный снимок загружается в виртуальный артикулятор (рис. 2).
Рис. 2. Определение вертикальных и горизонтальных контрольных линий
Фотоанализ подтверждает дисгармонию в области «белой» эстетики. Широкие зубы не сочетаются с лицом пациентки, и это можно рассматривать как «нарушение». Планируемая форма зубов схематически обозначается на увеличенном снимке. Чтобы компенсировать отсутствие вторых зубов и обеспечить равномерную и естественную интеграцию, область протезирования недостаточно ограничить передними зубами. В новую реставрацию необходимо вовлечь и моляры. Боковые резцы и клыки планируется сделать более узкими и характерными, чтобы в том числе оптимизировать и щечные коридоры (рис. 3). Виртуальный набросок позволяет доступно объяснить пациентке предполагаемые изменения. Однако поскольку с помощью фотографий цель можно визуализировать только в одной плоскости, результаты виртуального планирования воплощаются в физической Wax-up (рис. 4). Зубы выглядят объемными и благодаря целенаправленно расположенным кромкам и удачному сочетанию выпуклых и вогнутых поверхностей приобретают естественную форму.
Рис. 3. Виртуальный набросок планируемой формы зубов
Рис. 4. Перенос цифрового планирования на Wax-up
Препарирование и определение цвета
После удаления имеющихся реставраций необходимо немного доработать область препарирования (рис. 5). Зубы 15, 16 и 25, 26 будут реставрированы без препарирования. Для обеспечения качества проспективной адгезивной фиксации на препарированные области наносится тонкий слой адгезива к дентину (Immediate Dentin Sealing). Так называемое запечатывание дентина на зубах 11, 13, 14 и 21, 23, 24 выполняется в соответствии с рекомендациями UCLA (University of California). Для определения цвета культей они также фотографируются.
Рис. 5. Ситуация после снятия старых реставраций
Увеличенные снимки культей зубов изготавливаются с выбранными контрольными образцами цвета и стандартной картой серого (рис. 6 a-b). Фотография с поляризационным фильтром позволяет оценить цвет культи без влияния эффектов отражения и т. п.
Рис. 6 a. Фотографическое определение цвета культей с использованием и без поляризационного фильтра
Рис. 6 b. Фотографическое определение цвета культей с использованием и без поляризационного фильтра
Слепок и временная реставрация
Слепок изготавливается с использованием А-силикона (Light Body и Heavy Body) и техники фиксации двух шнуров. На основе Wax-up и соответствующей Mockup в соответствии с концепцией «Bonded Functional Eshtetic Prototypes» (BFEP) изготавливается и фиксируется эстетико-функциональная временная реставрация (рис. 7). Используется жидкотекучий высокопрочный композит. Каждый зуб реставрируется отдельно, чтобы пациентка могла очищать межзубные пространства зубной нитью. В течение двухмесячного периода эксплуатации, с одной стороны, оптимизируется структура мягких тканей и, с другой стороны, осуществляется функциональное и эстетическое тестирование новой ситуации.
Рис. 7. Временные реставрации из композита
Изготовление цельнокерамических реставраций в лаборатории
Для изготовления реставраций на основе слепка отливается так называемая альвеолярная модель. Большим преимуществом этого типа моделей является возможность изготавливать культи из различных материалов. Это чрезвычайно важно, в том числе и при изготовлении виниров. Одиночные культи в соответствии с традиционным рабочим процессом можно изготовить из любого выбранного материала; например, из гипса (мастер-культи), огнеупорной формовочной массы (культи для послойной облицовки неинвазивных виниров) или полимерного материала (культи для оценки цветовой адаптации) (рис. 8). Мы решили изготовить модель с одиночными культями, без десневой части, и нераспиленную модель с десневой частью для оценки контактов готовых реставраций.
Рис. 8 и 9. Перенос результатов планирования на альвеолярную модель и изготовление каркасов реставраций зубов с 14 по 24 методом прессования
План лечения
Для реставраций зубов с 14 по 24 необходимо изготовить каркасы из керамики на основе дисиликата лития, которые впоследствии будут облицовываться керамикой. Неинвазивные виниры зубов 16, 15 и 25, 26 планируется изготовить методом прямой послойной облицовки на огнеупорных культях.
Изготовление
В соответствии со структурой Mock-up зубы с 14 по 24 восстанавливаются воском и затем препарируются на глубину порядка 0,5 мм (Cut-back). После формования каркасы изготавливаются методом прессования из керамики IPS e.max® Press, цвет: LT BL3 (рис. 9). На огнеупорных культях в соответствии с запланированной формой зубов (Mock-up) изготавливаются вестибулярные виниры для моляров. В качестве облицовочной керамики используется IPS e.max Ceram (рис. 10 a-h). Облицовка каркасов коронок передних зубов осуществляется на модели с десневой маской. Благодаря продуманному препарированию каркасов облицовка выполняется целенаправленно и эффективно. Однако эстетический успех реставрации определяют не только форма и облицовка. Также необходимо сформировать соответствующую морфологическую структуру поверхности. Для этого поверхности придается определенная выпуклость, формируется тонкая микротекстура и естественная макротекстура, которые можно визуализировать и оценить с помощью золотой пудры (рис. 11). Индивидуальная степень блеска достигается с помощью ручного полирования. В заключение проводится контроль проксимальных контактов на нераспиленной модели.
Рис. 10 а. Облицовка реставраций керамической массой IPS e.max Ceram
Рис. 10 b. Облицовка реставраций керамической массой IPS e.max Ceram
Рис. 10 c. Облицовка реставраций керамической массой IPS e.max Ceram
Рис. 10 d. Облицовка реставраций керамической массой IPS e.max Ceram
Рис. 10 e. Облицовка реставраций керамической массой IPS e.max Ceram
Рис. 10 f. Облицовка реставраций керамической массой IPS e.max Ceram
Рис. 10 g. Облицовка реставраций керамической массой IPS e.max Ceram
Рис. 10 h. Облицовка реставраций керамической массой IPS e.max Ceram
Рис. 11. Контроль морфологии поверхности с помощью золотой пудры
Фиксация
После контроля точности фиксации одиночные керамические реставрации подготавливаются к адгезивной фиксации. Внутренняя поверхность реставраций травится плавиковой кислотой и силанируется (рис. 12 a-b). Подготовка поверхности зубов осуществляется в соответствии с методикой, рекомендованной UCLA: раствор хлоргексидина (дезинфекция), травление фосфорной кислотой, нанесение праймера, обработка поверхности адгезивом, фиксация реставраций. Variolink® II является эстетичным и надежным композитным цементом. После фиксации реставраций наблюдаются здоровые мягкие ткани и гармоничный внешний вид.
Рис. 12 а-b. Подготовка керамической поверхности к адгезивной фиксации коронок и виниров
Результат
Нам удалось полностью замаскировать отсутствие обоих боковых резцов верхней челюсти. Пациентка очень довольна достигнутым результатом. Реставрации по форме, цвету и функции естественно интегрируются в полости рта и гармонично сочетаются с лицом пациентки (рис. 13–16). Все дисгармонии благодаря тщательному планированию – виртуальному с помощью Photoshop Smile Design и физическому с помощью Mock-up – устранены. Зубы выглядят характерно и красиво. Воспроизведены оптиче ские свойства естественных зубов. Изнутри исходит живая игра цвета с вариациями полупрозрачности, прозрачности и опаковости.
Рис. 13. Зафиксировано! И форма, и цвет зубов гармонично интегрируются в естественное окружение полости рта
Рис. 14. Снимок на фоне губ подтверждает удачное воплощение. Зубы выглядят объемными и характерными. Отсутствие боковых резцов незаметно
Рис. 15. Оптимальная маскировка гиподонтии
Рис. 16. Довольная пациентка
Резюме
Как правило, устранить последствия гиподонтии возможно только с помощью междисциплинарного лечения. В данном случае к достижению желанной цели привело реставрационное лечение с помощью цельнокерамических реставраций IPS e.max. Важными условиями обеспечения успеха такого лечения являются постоянное сотрудничество между стоматологом и зубным техником, а также правильно разработанный план лечения.
Источник: reflect
Поделитесь с коллегами!
