Адгезивный мостовидный протез в сочетании с пломбированием
И. К. Луцкая
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)
И. О. Белоиваненко
частнопрактикующий врач-стоматолог (Минск)
Повышение требовательности пациентов к качеству изготовления стоматологических реставраций, стремление стоматологов максимально сохранить ткани зуба и жизнеспособность пульпы, сократить продолжительность времени изготовления конструкций становятся важными факторами, определяющими направление поиска новых технологий и материалов. Результатом явилась разработка волоконных армирующих систем, которые в сочетании с современными композиционными материалами в ряде клинических ситуаций служат альтернативой ортопедическим конструкциям [1, 5]. Речь идет об эффективном восстановлении значительно разрушенных и утраченных отдельных зубов путем изготовления прочных, эстетичных реставраций в клинике терапевтической стоматологии [2, 4].
Преимущество адгезивных конструкций заключается в ограниченном иссечении твердых тканей зуба. Процедура, как правило, укладывается в одно посещение. Приемлемая прочность обусловлена хорошей связью волокон ленты с композитом и зубами. Цвет конструкций отвечает эстетическим запросам пациентов [3]. Малый объем не создает дискомфорта [4, 5].
Технологическая идея армирующих волоконных материалов заключается в способности структур из полиэтилена, стекла, фарфора, полиэфирных материалов играть роль наполнителя смол, применяемых для создания современных материалов. Обработанные специальным способом, в соединении со смолой арматуры получают способность связываться с фотоотверждаемыми композитами. Они выпускаются в виде полого жгута, ленты, отдельных нитей или параллельных пучков волокон, приобретающих прочность за счет их пропитывания адгезив-бондом.
При обработке в заводских условиях волокна становятся пренаполненными, отличаясь большой прочностью. Другим вариантом является пропитывание арматуры адгезивом непосредственно перед употреблением (ручное наполнение).
В настоящее время используются материалы, различные по своему химическому составу. Широкое распространение находят системы, в основе которых лежит неорганическая матрица — стекловолокно: «Глассарм» (РФ), FIBER-SPLINT (International Dental Distributor), GLASSPAN (GlasSpan Inc.), J-Fiber (Jen-Dental, США), GlassDent (Украина), «Полиглас» (Украина, ЭСТА), «Армосплинт» («ВладМиВа»), GrandTEC® (VOCO).
Целью настоящего исследования явилось повышение прочности адгезивного мостовидного протеза (АМП) в области жевательных зубов.
Материалы и методы
Моделирование АМП с использованием современных стоматологических средств и методов, в том числе арматуры из стекловолокна и фотоотверждаемых композиционных материалов.
Положительными качествами стекловолокна являются отсутствие изменения размеров нитей под действием жидкости и способность образовывать химическую связь с композиционными материалами после обработки силаном. Оно обладает высокими теплостойкостью, модулем упругости, прочностью на разрыв, хорошей биологической совместимостью.
Использование текучего композита при изготовлении адгезивной конструкции обосновано следующими свойствами: менее вязкой консистенцией, тиксотропностью (материал является текучим только под воздействием давления, после завершения моделирования он остается стабильным и не вытекает из полости), способностью выравнивать поверхность, высокой эластичностью, естественной прозрачностью при воссоздании оттенков зуба, биосовместимостью, рентгеноконтрастностью, хорошими эстетическими качествами, цветостабильностью. Материалы этого класса надежно заполняют все шероховатости, углы, неровности, обеспечивая тем самым качественную адаптацию гибридного композита и краевое прилегание пломбы в целом. Жидкий композиционный материал создает под пломбой эластичную «подушку», компенсируя напряжение, возникающее под воздействием окклюзионной нагрузки.
Моделирование упроченной реставрации может осуществляться наногибридным материалом, характеризующимся высокими эстетическими свойствами. Сочетание наномеров (частичек силиката циркония размером <100 нм) со стеклокерамическим частицами позволило довести долю наполнителя в составе материала до 87 %, что снизило полимеризационную усадку до 1,57 %, обеспечило высокую краевую стабильность, легкую полируемость и оптимальную цветовую стойкость реставрации. Благодаря хорошей адаптации к цвету эмали и дентина, так называемому свойству хамелеона, уменьшается количество оттеночных шприцев композита.
Показания для изготовления адгезивной ленточной конструкции в виде мостовидного протеза — значительное разрушение коронки, нёбное положение или отсутствие одного зуба. Требуется минимальное препарирование опорных зубов, а именно создание площадок для укрепления армирующих волокон. Размеры площадок зависят от ширины ленты, а расположение связано с клинической картиной и функциональным назначением АМП. Это может быть преимущественно эстетическая роль или выполнение жевательной нагрузки. Моделирование промежуточной части требует соблюдения этапов работы со светоотверждаемыми материалами: опаковыми оттенками восполняют объем дентина, а эмалевыми имитируют светопроницаемые слои.
При отсутствии одного из фронтальных зубов формирование реставрации может осуществляться на адгезивной ленте, которая располагается в вертикальной плоскости, перпендикулярно альвеолярному краю. Таким образом обеспечивается максимальная площадь контакта фотополимера с лентой при формировании отсутствующего зуба.
При отсутствии зуба, осуществляющего жевательную функцию, укрепляющие волокна могут располагаться в горизонтальной плоскости, параллельно альвеолярному краю. Такая конструкция способна нести повышенную нагрузку. В этом случае площадки на боковых поверхностях, обращенных в сторону дефекта зубного ряда, препарируются параллельно вертикальной оси зуба.
Упрочить конструкцию возможно путем использования двойных отрезков армирующей ленты, что показано при отсутствии одного зуба и наличии кариозной полости в зубах, несущих жевательную нагрузку: премолярах и молярах.
Результаты исследования иллюстрируются клиническим случаем
Пациентку беспокоит эстетический дефект — отсутствие 24 зуба (рис. 1). Прошло 4 дня после удаления. Для осуществления протезирования необходим период восстановления десны и костных структур около месяца. Пациентка не имеет времени для ожидания ортопедического лечения и, кроме того, не соглашается депульпировать витальные зубы под коронки. При осмотре: в зубе 25 — несостоятельные пломбы, а на дистальной поверхности 13 — пигментированное кариозное пятно.
Рис. 1а. Состояние зубного ряда после удаления зуба: оральная область.
Рис. 1б. Состояние зубного ряда после удаления зуба: вестибулярная область.
Моделирование адгезивной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами. Поэтому подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтор. Зубы тщательно промываются струей воды. Затем производится выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами. Используются эталонные цвета фотополимера.
Осуществляется планирование реставрации (одонтометрия, одонтоскопия).
Предполагается изготовление реставрации, укрепленной двумя полосками армирующей ленты. GrandTEC® (VOCO) — стекловолоконная лента, состоящая из множества плотно упакованных, параллельно расположенных стекловолокон, импрегнированных светоотверждаемой смолой. GrandTEC® совместима с обычными и текучими композитами. При полимеризации стекловолокно соединяется с композитом. Первым слоем, обеспечивающим фиксацию к твердым тканям зуба, является текучий композит. Каждая лента обернута в светонепроницаемую защитную пленку и помещена в блистер (рис. 2). Одна полоска составляет 55 мм в длину и 2 мм в ширину. GrandTEC® режется ножницами вместе с защитной пленкой. Последняя удаляется непосредственно перед внесением ленты в полость рта пациента или на рабочую модель. Волокна GrandTEC® могут быть адаптированы обычными инструментами.
Рис. 2. Стекловолоконная лента в стерильной упаковке
После выполнения анестезии накладывается коффердам, который показан для защиты оперативного поля, в том числе незажившей лунки, от загрязнения и травмирования (рис. 3).
Этап препарирования включает удаление некачественных пломб, иссечение кариозных тканей (рис. 4). Для последующего укрепления ленты формируются углубления на боковых поверхностях опорных зубов, направленных в сторону отсутствующего зуба (рис. 5). По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты, по глубине — 1—2 мм (слегка углубляются в дентин), по длине занимают практически всю ширину боковой поверхности. Площадки расположены таким образом, чтобы не нарушались окклюзионная, придесневая и вестибулярная области зубов (рис. 6). Острые углы и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором.
Рис 3а. Установлен коффердам: вид с окклюзионной поверхности.
Рис. 3б. Установлен коффердам: вид с вестибулярной поверхности.
Рис. 4. Отпрепарированный премоляр.
Рис. 5. Сформированы площадки на проксимальной поверхности клыка и премоляра.
Рис. 6. Вид зубов с вестибулярной поверхности.
С целью определения точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции, при помощи пинцета узкая полоска фольги укладывается таким образом, чтобы ее конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке одного зуба. Затем полоска протягивается к зубу, замыкающему дефект, с противоположной стороны и плотно прижимается к подготовленной поверхности другим концом. В соответствии с размерами полосок фольги подготавливали два отрезка стекловолокна, не доставая из защитной пленки (рис. 7).
Рис. 7. Подготовлены две полоски фольги и отрезок стекловолокна.
Зуб 26 изолировали тефлоновой лентой. Осуществляли тотальное кислотное травление всех препарированных поверхностей, в том числе площадок для укрепления ленты. Дополнительно гель наносился на мезиально-небную поверхность премоляра для последующего формирования плавного перехода между промежуточной частью протеза и зубом.
Рис. 8а. Нанесение геля на площадки премоляра.
Рис 8б. Нанесение геля на площадки клыка.
После воздействия препарат смывали струей воды, зубы просушивали обезжиренным воздухом, а затем проводили адгезивную обработку опорных зубов с использованием системы Futura bond (VOCO) (рис. 9).
Рис. 9а. Обработка адгезивом поверхности премоляра.
Рис. 9б. Обработка адгезивом поверхности клыка.
Перед пломбированием полости на дистальной поверхности 25 зуба установлена матричная система — контурная экваторная матрица с клинышком и матричным кольцом (рис. 10).
Рис. 10. Установлена контурная матрица.
Для лучшей адаптации пакуемого пломбировочного материала используется текучий фотополимер «Грандио Флоу» (Grandio Flow, VOCO). Он имеет широкий диапазон показаний: пломбирование полостей V класса по Блэку, небольших дефектов I и II классов (техника минимального препарирования), пломбирование с щадящим препарированием полостей III класса, коррекция формы и цвета в области эмали, исправление зубных дефектов (таких, как гипоплазия эмали), прокладка в полостях I и II классов, базовый слой под фотополимер, эластичная прокладка для снятия напряжения и укрепления бондингового слоя в «послойной» технике реставрации, ремонт пломб и виниров, АМП, фиксация керамических коронок, виниров, шинирование подвижных зубов, инвазивное запечатывание фиссур, пломбирование полостей молочных зубов.
Текучий материал наносили тонким слоем на дно и придесневую стенку, в место соприкосновения зуба с матрицей, адаптировали с помощью зонда, фотополимеризовали. Пломбирование осуществляли опаковыми оттенками нанокомпозита Grandio (VOCO) согласно объему утраченного дентина. Далее тонким слоем эмалевого оттенка воспроизводили эмалевый слой. Удаляется матричная система.
Осуществляется формирование адгезивной конструкции. Подготовленные на зубах площадки покрываются жидкотекучим композитом без засвечивания (рис. 11). Отрезок ленты, извлеченный из оболочки непосредственно перед установкой, при помощи пинцета одним концом плотно прижимается к отпрепарированной площадке дистально расположенного 25 зуба. Второй конец ленты прижимается к площадке 23 зуба. Результат — ориентированная вестибулярно полоска (рис. 12, 13).
Рис 11. На стенки площадок нанесен текучий фотополимер.
Рис. 12. Вестибулярное расположение стекловолокна.
Рис 13. Вид с окклюзионной поверхности.
Второй отрезок стекловолокна с одной стороны укладывается на площадку премоляра, с другой фиксируется на клыке вплотную к первому отрезку ленты. Обе полоски со всех сторон покрываются жидким фотополимером (рис. 14). Поэтапно осуществляется светоотверждение.
Рис. 14а. Две стекловолоконные ленты расположены под углом друг к другу.
Рис. 14б. Две стекловолоконные ленты покрыты текучим композитом.
Последующее моделирование промежуточной части АМП напоминает формирование винира. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагают темный опаковый слой. Следующий дентинный слой, светлее, восполняет объем дентина в зубе. Эмалевые цвета завершают реставрацию с сохранением оптимальных размеров, формы и рельефа конкретного зуба. Используется наногибридный фотоотверждаемый материал Grandio (VOCO), который показан для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозной природы, при эстетическом пломбировании с коррекцией формы и цвета, при шинировании, изготовлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба под коронку.
Для формирования промывной части адгезивного протеза и гладкой придесневой поверхности промежуточной части под ленточным мостиком устанавливается изогнутая полоска металлической матрицы (рис. 15). Пространство между матрицей и лентой заполняется опаковыми оттенками (моделируется основа реставрации).
Рис. 15. Начало моделирования опакового слоя.
Эмалевыми оттенками покрываются вестибулярная, оральная и небная поверхности (рис. 16). Жевательная область формируется в соответствии с анатомией первого верхнего левого премоляра. С небной стороны выполняется плавный переход, что должно оптимизировать распределение нагрузки на опорные зубы, улучшить гигиену, ускорить привыкание к протезу. После этого матрица извлекается.
Полости в зубах ранее были заполнены фотоотверждаемым композиционным материалом Grandio. Основной объем занимают опаковые слои под цвет дентина. Эмалевый покрывает бугры и скаты бугров. Завершается моделирование рельефа поверхности.
Рис. 16а. Формирование промежуточной части протеза: окклюзионная поверхность.
Рис. 16б. Формирование промежуточной части протеза: вестибулярная поверхность.
Первичная финишная обработка мелкозернистыми борами проводится при наличии коффердама. После снятия коффердама осуществляется контроль промывной части и смыкания зубов. Осуществляется контурирование макро- и микрорельефа. Для окончательной полировки используются головки Dimanto (VOCO). Зубы, вовлеченные в протез, покрываются фторлаком Bifluorid 12 (рис. 17).
Рис. 17а. Готовая работа через двое суток: вестибулярная поверхность.
Рис. 17б. Готовая работа через двое суток: окклюзионная поверхность.
Заключение
Восстановление значительно разрушенных и утраченных одиночных зубов с использованием фотоотверждаемых композитов, адгезивных систем, современных армирующих материалов позволяет изготовить прочные, эстетичные и долговечные стоматологические реставрации. При этом использование адгезивных конструкций в сочетании с пломбированием кариозных зубов требует дифференцированного выбора средств и методов их изготовления в зависимости от клинической ситуации с учетом строгого соблюдения показаний к их применению.
- Акулович А.В. Адгезивные системы в периодонтии // Ваш выбор — стоматология. — 2008. — №18. — С. 22-25.
- Андреева В.А., Чухрай И.Г. Современные технологии шинирования и протезирования зубов. Часть 1. Стекловолокно Glass Chords. Адгезивное шинирование зубов // Современная стоматология. — 2007. — №3. — С.23-28
- Арду С., Крейци И. Послойная методика нанесения композитов при восстановлении передних зубов // Квинтэссенция. — 2006. — №4. — С 287-298
Поделитесь с коллегами!
