Внедрение модульных технологий по восстановлению зубов в клиническую стоматологию
Л. М. Ломиашвили
д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА
Л. Г. Аюпова
врач-стоматолог, Стоматологическая клиника № 31 (Москва)
Д. В. Погадаев
ассистент кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА
Основной задачей эстетической стоматологии является создание безупречных характеристик зубного ряда. Достижение высококачественного результата при осуществлении любого вида стоматологической помощи возможно только в случае обеспечения гармоничного сочетания формы, цвета и функциональных характеристик реставраций. Моделирование зубов с целью восстановления их формы и функции не только требует от исполнителя высоких мануальных навыков и сведений об анатомии зубов, но и предполагает наличие знаний в области формообразовании зубочелюстного аппарата, что значительно облегчает исполнение восстановительных работ в клинической стоматологии.
Нами предложена технология модульной реставрации зубов на основе теории слияния зубных зачатков (Л. М. Ломиашвили, Л. Г. Аюпова, 2004). Теория слияния зубных зачатков появилась еще в 1892 году; Резе и Кюкенталь рассматривали закономерности в формообразовании зубов в процессе совершенствования зубочелюстной системы живых существ. Б. С. Матвеев (1962), развивая эту теорию, выявил и охарактеризовал структурно-функциональную единицу зуба — одонтомер, который представляет гомолог простого конического зуба низших представителей животного царства и включает коронку, корень и полость. Закономерности формы и строения зубов человека становятся более понятными с учетом выделения структурной единицы зуба — одонтомера. Типичным по структуре для одонтомера является клык (рис. 1).
Клык, исходя из учения о морфогенетических полях Дальберга, является ключевым зубом, достаточно стабильным звеном в зубочелюстной системе человека [1]. Клык, находясь на грани различных функционально ориентированных групп зубов, содержит в себе признаки как резцов, так и коренных зубов. Признавая существование данной величины, относительно нее сопоставляют все возможные варианты строения других зубов, где определенным образом сочетаются, находятся в композиции отдельные морфологические элементы (одонтомеры). При редукции рвущего бугорка форма клыка напоминает резец. При «слиянии» одонтомеров образуются многобугорковые зубы (рис. 2).
Зная строение одонтомера, можно объяснить макроструктуру многокорневых зубов. Клык в данном случае является как бы модулем (от латинского modulus — мера) и служит единицей измерения для придания соразмерности зубу в целом и его частям. Он выступает в роли особо важного коэффициента, фрактальной единицы для построения более сложных систем. Используя форму клыка или часть его элементов и применяя различные алгоритмы построения, можно получать разнообразные количественные и качественные вариации форм зубов (рис. 3).
Нами применялись прямые, непрямые и комбинированные методы восстановления твердых тканей зубов, зубных рядов. Отмечено, что, каким бы методом ни реставрировались утраченные поверхности, в основе моделирования различных классов дефектов твердых тканей лежат общие принципы восстановления зубов с учетом построения системных модулей-одонтомеров, образующих коронковую часть зуба.
Принципы моделирования зубов на основе модульных технологий [2]:
- Практическое моделирование коронковой части зубов осуществляется с учетом закономерностей формообразования зубов на основе теории слияния зубных зачатков.
- В основе построения коронковой части зуба заложен принцип оперирования основной структурной единицей — клыком, который выступает в качестве модуля-одонтомера и является фрактальной величиной для построения более сложных систем.
-
При моделировании коронковой части зуба необходимо использовать n-количество клыков (модулей-одонтомеров) в зависимости от морфологической принадлежности моделируемого объекта к определенной функционально ориентированной группе зубов.
-
При моделировании коронковой части зубов следует оперировать различными формами клыков, что проявляется разнообразием их габаритных очертаний, объемов, цветов, степенью дифференциации поверхностей, выраженностью микрорельефа и других важных качественных характеристик создаваемых модулей-одонтомеров.
-
При моделировании коронковой части зуба необходимо располагать вновь образующиеся модули-одонтомеры направленно стремящимися к фиссуре I порядка, укладывающимися в габаритные очертания коронки, без нарушения естественных анатомических форм зубов.
-
Моделирование коронковой части зуба путем постепенного образования модулей-одонтомеров можно осуществлять при помощи техники послойного нанесения фотополимеризующейся композиционной массы с применением ручных реставрационных инструментов (гладилок, штопферов).
-
Моделирование коронковой части зуба можно осуществлять путем иссечения излишнего материала при помощи техники «от большего к меньшему» машинными инструментами (борами, дисками различной формы и степенью абразивности), в результате чего на поверхности коронки зуба остаются и обозначаются лишь ее естественные очертания в виде модулей-одонтомеров. При этом используют композиционные материалы как химического так и светового отверждения, компомеры, амальгамы, цементы, стеклоиономерные цементы.
-
При моделировании коронковой части зуба необходимо не только разместить на ее основании модули-одонтомеры, соответствующие основным бугоркам, но и заполнить оставшееся пространство в области контактных поверхностей путем оперирования дополнительными модулями-клыками или отдельными частями данной фрактальной единицы.
-
При ограничении габаритного пространства в области моделируемого зуба можно воспользоваться приемами тонкого моделирования внутри модулей-одонтомеров, изменяя объемы, дифференциацию поверхностей и т. д., создавая «иллюзию форм» с целью достижения наилучшего конечного результата.
-
Использование принципов построения зубов на основе модуля-клыка-одонтомера позволяет оператору избегать лишних движений на этапе шлифовки, полировки зуба, не нарушая при этом биомеханику зубочелюстного аппарата.
-
Созданная конструкция коронковой части зуба на основании модулей-одонтомеров должна гармонично вписываться в зубочелюстной аппарат индивидуума, составлять его неотъемлемую часть с целью полноценного участия в последующих разнообразных функциональных нагрузках.
Практическое моделирование можно осуществлять, учитывая закономерности в формообразовании зубов на основе единого модуля-клыка.
При восстановлении коронок зубов необходимо последовательно вкладывать из подручного материала форму, состоящую из N-количества модулей-одонтомеров (клыков), ориентированных на борозду I порядка.
Вышеизложенные принципы формообразования коронок зубов продемонстрированы нами при моделировании группы моляров:
-
Нижний первый моляр (этапы 1–4 изображены на рис. 4–6 соответственно):
-
-
фиссура I порядка имеет Ж-образную форму;
-
5 основных бугорков-одонтомеров;
-
3 дополнительных бугорка-одонтомера.
-
Нижний второй моляр (этапы 1–4 изображены на рис. 8–11 соответственно):
-
фиссура I порядка имеет крестообразную форму;
-
4 основных бугорка-одонтомера;
-
2 дополнительных бугорка-одонтомера.
-
Верхний первый моляр (этапы 1–4 изображены рис. 12–15 соответственно):
-
фиссура I порядка имеет Н-образную форму;
-
5 основных бугорка-одонтомера;
-
2 дополнительных бугорка-одонтомера.
-
Верхний второй моляр (этапы 1–4 изображены на рис. 16–19 соответственно):
-
фиссура I порядка имеет Х-образную форму;
-
4 основных бугорка-одонтомера.
Таким образом, предложенные нами технологические приемы модульного построения зубов универсальны. Использование данных принципов воссоздания отсутствующих тканей поможет врачам-стоматологам провести реконструкцию зубов, приближаясь к естественным анатомическим формам. Технология модульной реставрации зубов выводит на новую ступень развития существующие методы восстановления формы коронковой части зуба, повышает качество стоматологического лечения.
Клинический пример № 1
Пациентке К., 28 лет, произведена реставрация 47-го зуба композитным материалом (рис. 20–24).
Клинический пример № 2
Пациентка, 21 года, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на задержку пищи в межзубном промежутке, воспаление десневого сосочка в области 45-го, 46-го зубов, эстетическое несовершенство пломб.
При объективном обследовании на жевательных и контактных поверхностях 45-го, 46-го зубов отмечается наличие пломб, не соответствующих по цвету и форме естественным тканям коронок зубов, их усадка, неправильно сформированный контактный пункт. Произведена реставрация 45-го, 46-го зубов композитным материалом (рис. 25–29).
Клинический пример № 3
Пациентке К., 26 лет, произведена реставрация 36-го, 37-го зубов композитным материалом (рис. 30–33).
Клинический пример № 4
У пациентки М., 21 года, вторичная адентия 35-го зуба. Включенный дефект в области 35-го зуба восстановлен путем применения материала GlasSpan и композитного материала (рис. 34–40).
Процесс грамотного моделирования анатомических форм зубов с учетом модульных технологий приводит к тому, что вновь образованные конструкции из композиционных материалов гармонично сочетаются с тканями зубов, а также с окружающей средой полости рта. От того, каким образом будет произведено окончательное восстановление твердых тканей зубов, зависит последующее состояние и функционирование всей зубочелюстной системы.