Мультидисциплинарный подход к решению стоматологических проблем. Взаимодействие ортодонта и имплантолога

С. В. Камалова

врач-ортодонт, клиника «Немецкая стоматология» (Харьков)

Жизнь врача — постоянная борьба с болезнью. Этот процесс сродни борьбе с преступностью. Также требует четкой стратегии, коллективного подхода, согласованности действий… Также непредсказуем и бесконечен. Часто чувствуешь себя главным героем чудесного фильма «Место встречи изменить нельзя», тем более что в полости рта наших пациентов, как в послевоенной Москве, «разгул бандитизма» — огромное количество дефектов зубных рядов, осложненных вторичными деформациями, возникшими вследствие давних удалений. Эти удаления были обусловлены суровой советской действительностью, в которой за жизнь отдельно взятого зуба особо не боролись.

Несколько лет назад пациентами врача-ортодонта были в основном дети и подростки. У взрослых пациентов ортодонтическое вмешательство расценивалось как альтернатива иному подходу: «размоделировать, запротезировать» и т. д. Когда речь заходила о комплексном подходе, многие врачи загадочно улыбались и говорили что-то вроде: «Если пациента отправишь к ортодонту, лишишься своего заработка. Зачем, если можно обойтись своими силами?» Однако ортодонты, окрыленные первыми успехами, брались за решение многих, и в том числе не своих, задач: «Зачем вам замещать дефект? Мы закроем его». Однако оказалось, что не все дефекты зубного ряда целесообразно закрывать за счет перемещения соседних зубов, не все так просто закрываются. И в конце концов, когда каждый делает свою часть работы в контексте общего плана лечения, в выигрыше остаются все, и прежде всего пациент.

К сожалению, отсутствие качественной эндодонтической помощи в недалеком прошлом привело к большому числу пациентов с одиночными дефектами зубных рядов. В институте я часто слышала фразу, что отсутствие одного зуба не является показанием к протезированию. Пациенты с вторичными деформациями зубных рядов, которые наконец-то решили «что-то» сделать со своими зубами, сталкиваются с тем, что это «что-то» не так-то просто сделать. Кроме того, высокая стоимость и гарантии на определенные виды стоматологической помощи заставляют врачей отказываться от сомнительных решений наподобие «все запилить», «а если рискнуть» и т. д. Таким образом, связка ортодонт — хирург — ортопед сформировалась к всеобщей радости участников.

Чем же может быть полезен ортодонт в вопросе одиночного дефекта зубного ряда, который не стоит закрывать? Ортодонт может оптимизировать условия для имплантации и протезирования, сделав, таким образом, результат работы других врачей более эстетичным и функциональным.

Если речь идет мостовидном протезе, возможны параллелизация опорных зубов, интрузия «выдвинувшихся» зубов (конечно же, не всех). Причем использование микроимплантатов значительно расширило возможности ортодонта и ускорило процесс предортопедической подготовки. Но поскольку наиболее адекватным методом замещения дефектов подобного рода является имплантация, остановимся подробнее на этом направлении.

Помимо создания адекватного для имплантации промежутка в мезиодистальном направлении, ортодонт может оптимизировать промежуток и по вертикали, и в вестибуло-оральном направлении. Кроме того, мы можем «перенести» зону имплантации в более подходящее место, подальше от гайморовой пазухи, и т. д.

В процессе перемещения зуба по альвеолярному отростку позади оного возникает участок полноценной кости, который часто устраивает имплантолога гораздо больше, чем исходный. Назовем это намеренной транспозицией зуба. В такой ситуации, когда зуб занимает «не свое место», в дальнейшем он нуждается в изменении анатомии путем реконтурирования или покрытия виниром, коронкой. Об этом следует предупредить пациента еще до начала лечения. Мы часто забываем: то, что очевидно специалисту, непонятно пациенту. Можно и вернуть зуб на законное место, оставив для имплантолога качественный участок кости и сняв необходимость в реконтурировании зубов.

Очень важно, чтобы пациент воспринимал подобное лечение как чудесную возможность, ради которой стоит терпеть тяготы и лишения. Без должного уровня мотивации пациента врач столкнется с непониманием: «Что вы все это время делаете? Почему так долго? У меня были почти ровные зубы, а у Васи гораздо хуже, но ему уже сняли брекеты, а мне — нет…» И тому подобное… Врач обычно начинает сокрушаться, мол, «делаешь человеку добро, а он…», забывая, что насильно осчастливить нельзя.

Важно согласовать ход лечения с хирургом и распланировать порядок вмешательства. Ортодонтическая подготовка, затем имплантация, завершение ортодонтической коррекции, затем постановка абатмента, снятие аппаратуры, припасовка временного ретейнера, постановка коронки на имплантат, постоянный ретейнер.

Ортодонтическая подготовка происходит согласно стандартным этапам лечения. После фазы нивелирования мы начинаем транспозицию зуба на стальной круглой или прямоугольной дуге с использованием пружин: раскрывающей или закрывающей (на усмотрение врача). В первом случае процесс ничем не отличается от раскрытия промежутка. Во втором — от ретракции клыка.

Уровень сил низкий, активации не чаще 1 раза в 1,5 месяца. Словом, все должно быть сделано осторожно, корректно, без суеты.

После раскрытия промежутка, удовлетворяющего своей протяженностью глаз ортодонта, следует припасовать стальную полноразмерную прямоугольную дугу с шаговым изгибом для удерживания полученного промежутка и нормализации положения корней зубов, соседствующих с промежутком. Только через 1,5 месяца после этого есть смысл сделать рентгеновский снимок, чтобы проверить параллельность корней и, убедившись в оной, отправлять пациента к имплантологу. Коллега либо попросит вас улучшить ситуацию (в таком случае повторно ставится пружина на раскрытие несколько большего размера и мы повторяем рентген через пару месяцев), либо направит пациента на КТ и назначит дату операции.

В день операции пациенту следует сначала посетить ортодонта для снятия дуги, чтобы оптимизировать условия для работы хирурга. После имплантации пациент вновь возвращается к ортодонту для постановки дуги на место.

Пока имплантат приживается, ортодонт завершает свою работу. При постановке абатмента пациент планирует визиты к специалистам, так же как в день операции (ортодонт — хирург — ортодонт). Снятие брекетов идет по обычному протоколу. Предпочтение отдается съемному ретейнеру-капе из термоластичного материала, изготовленному на аппарате типа «Биостар». Особенность изготовления заключается в том, что в зоне имплантации в капе располагают пластмассовый зуб. Преимущества ретейнера: эстетичность (возможность постоянного ношения), легкое снятие (во время манипуляций других врачей), сохранение контакта с антагонистом будущей коронки на имплантате (препятствие феномену Попова — Годона). Недостаток ретейнера — недолговечность. Поэтому лучше «подержать» пациента в брекетах до постановки абатмента, чтобы в кратчайшие сроки можно было изготовить коронку и отказаться от этого вида ретенции. В противном случае при поломке ретейнера зубы очень активно начинают двигаться в «ненужную» сторону, создавая условия для повторной ортодонтической коррекции.

После постановки коронки на имплантат и реконтурирования зубов мы фиксируем несъемный ретейнер, «обходя» коронку на имплантате.

Преимущества комплексного подхода очевидны. Он приводит к появлению цепочки пациентов. И уже имплантолог присылает пациентов к ортодонту для оптимизации промежутка.

Хочется верить, что когда-нибудь профилактика достигнет таких высот, что отпадет необходимость лечить и тем более удалять зубы, но пока эта «эра милосердия» не наступила, ортодонт и хирург должны четко осознавать: место встречи имплантата и челюсти изменить можно.

Клинический случай № 1

 

Клинический случай № 2