Прямое покрытие пульпы

М. Р. Ибрагимова
врач — стоматолог-терапевт, частная практика (Екатеринбург)

Прямое покрытие пульпы — метод лечения, направленный на сохранение жизнеспособности пульпы в результате ее вскрытия. Зачем же нам необходимы эти знания? К сожалению, при выборе метода лечения стоматологи зачастую принимают решение, оперируя знаниями в пределах своей специализации. Хирурги склоняются к удалению зуба. Ортопеды — к депульпированию, если требуется непрямая реставрация. В частности, терапевты общего профиля при вскрытии пульпарной камеры принимают решение немедленно провести эндодонтическое лечение.

Прежде всего, наши действия должны быть направлены на помощь пациенту в сохранении здоровья полости рта и целостности зубного ряда для сохранения функций жевания, речи и эстетики. Несмотря на все преимущества современных профилактических мероприятий, кариес зубов по-прежнему входит в список наиболее распространенных заболеваний человека [1].

В экономически развитых странах отмечается снижение распространенности кариеса, однако он до сих пор является одной из основных причин разрушения зубов во всех возрастных группах, что часто требует дорогостоящего лечения. Считается, что до 40 лет утрата зубов связана главным образом с кариесом, в более старшем возрасте — с пародонтитом или обоими заболеваниями одновременно [1]. В связи с этим особый интерес представляет влияние кариеса на пульпу, поскольку предотвращение ее поражения устраняет необходимость эндодонтического лечения с последующим обширным реставрационным вмешательством [5].

Пациент обращается к нам за лечением. Вылечить — значит устранить не только нанесенный органу вред, но и устранить причину. Зуб состоит из эмали и дентина и пульпы. Эмаль и дентин — ткани, не способные к регенерации, в отличие от пульпы. Мы можем восстановить их только с помощью искусственных материалов.

Рассмотрим проблемы, существующие в России, и то, как происходит среднестатистическое оказание стоматологической помощи:

Проблема 1. Уровень профилактики, питание, понимание необходимости проведения своевременных стоматологических вмешательств. Распространенность и интенсивность кариеса зубов населения не уменьшаются, а поражения зубов кариесом у лиц молодого возраста составляет около 80 % [2, 3, 4].

Проблема 2. Оказание стоматологической помощи. В первую очередь это проблема в принципе оказания медицинской помощи в России, начиная с загрузки врача на приеме и заканчивая оснащением лечебных учреждений и платежеспособностью населения.

Соответственно, среднестатистический алгоритм жизни зуба следующий:

лечение кариеса — через несколько лет лечение рецидива кариеса либо осложнения — перелечивание — удаление, реже перелечивание перелечиваний — удаление.

Если после первого лечения проходит достаточно большой промежуток времени, то необходимость перелечивания после повторного вмешательства наступает быстро. Это связано с тем, что после эндодонтического лечения самый распространенный способ восстановления зуба — обширная композитная пломба, зачастую не соответствующая требованиям для долгосрочного функционирования зуба.

В лечении постоянных зубов у детей ситуация печальнее. Качество питания и уровень гигиены подростков приводят к необходимости повторного лечения зуба в более ранние сроки. Также у детей пульпарная камера достаточно широкая, и, как правило, это сразу же глубокий кариес либо вскрытие рога пульпы на этапе препарирования.

Лечение пульпита традиционной методикой путем экстирпации зуба осложнено возможным незавершенным апексогенезом и наличием широких корневых каналов. Все это осложняет мануал обработки системы каналов, а недостаточная толщина дентина в корнях приводит в дальнейшем к фрактуре или перелому корня вследствие жевательной нагрузки.

Исходя из этого, залогом долгосрочного функционирования зуба является максимальное сохранение здоровых твердых тканей. Прямое покрытие пульпы позволяет избежать удаления здорового дентина в области крыши пульпарной камеры.

Но вскрытие пульпы при иссечении кариозных тканей ставит клинициста перед сложным выбором. Прежде всего, необходимо определить жизнеспособность пульпы или необходимость ее частичного и полного иссечения. На основании принятого решения проводится либо относительно простое покрытие пульпы с последующим восстановлением коронковой части зуба прямым методом, либо более сложное эндодонтическое лечение, что требует хороших мануальных навыков, особенно в области моляров [5]. Кроме того, в последнем случае необходима сложная коронковая реставрация, обеспечивающая достаточную механическую прочность восстанавливаемого зуба.

Поскольку методика основана на покрытии вскрытой пульпы, разберем основные причины вскрытия:

1. Разрушение дентина вследствие кариозного процесса.
2. Травма острая и хроническая (патологическая стираемость, клиновидные дефекты).
3. Ятрогенная причина.

Показанием к прямому покрытию пульпы служит вскрытие пульпы в молочных зубах, постоянных зубах с незавершенным и завершенным апексогенезом, в том числе у взрослых пациентов. Необходимое условие — отсутствие необратимого воспаления в пульпе.

---

Ближайшие события

---

Индикаторы обратимого воспаления:

1. Равномерная ширина пространства периодонтальной связки.
2. Отсутствие боли менее 1 минуты в анамнезе.
3. Отсутствие чувствительности при стискивании зубов и приеме пищи.
4. Отсутствие боли при перкуссии и положительная реакция на термические раздражители.

Индикаторы необратимого пульпита:

1. Спонтанная боль или провокационная боль, которая продолжается от нескольких минут до часов после устранения раздражителя.
2. Боль при перкуссии.
3. Расширение пространства периодонтальной связки — важный критерий, который не всегда удается объективно оценить.
4. Отсутствие реакции на раздражители.
5. Наличие гноя при симптоматике обратимого пульпита.

Важным моментом является участие пациента в принятии выбора методики лечения, его понимание рисков и осложнений. Сейчас стоматологам очень важно развивать свой Soft skills — навыки общения с пациентами. Важно рассказать пациенту о преимуществах метода лечения.

Преимущества прямого покрытия пульпы:

• экономичность;
• быстрота;
• возможность сохранения большего количества здоровых тканей и естественного защитного механизма от проникновения микробов в зуб, следовательно, увеличение срока функционирования зуба;
• простота в сравнении с эндодонтическим лечением.

Но раз все так хорошо, почему мы мало знаем или не применяем данную методику у взрослых пациентов? Во-первых, относительная сложность манипуляции и необходимость знания методики. Во-вторых, сложность оценки критериев обратимости пульпита, так как в любом случае возможна контаминация пульпы. Кроме того, в наличии должны быть необходимые материалы и оборудование. Ну и, наконец, необходимо динамическое наблюдение за такими пациентами.

Не стоит забывать также про возможное образование заместительного дентина в полости зуба, развитие дистрофической кальцификации в корневом канале и повышение сложности эндодонтического лечения (если потребуется в будущем). Все это ведет к спорам и неоднозначности выбора этой методики, особенно у взрослых пациентов.

Лечение пульпы, находящейся в контакте с полостью рта вследствие кариеса или травмы, является предметом стоматологической специальности уже несколько столетий. Долгое время попытки сохранить вскрытую пульпу консервативными методами, например ее покрытие или пульпотомия, считались безнадежными. Тем не менее за последние 70–80 лет стало ясно, что заживление пульпы после вскрытия стало возможно. Такое изменение концепции произошло благодаря наблюдению регенерации вскрытого участка при лечении пульпарной раны гидроксидом кальция на водной основе [5].

Клинический случай № 1

Принципиально остановлюсь на двух моментах. В клинических наблюдениях Рикуччи покрывал вскрытую точку порошком гидроокиси кальция. Затем самотвердеющим цементом. Затем производилась реставрация зуба. В некоторых случаях повторное вмешательство было через 6–12 месяцев.

С появлением МТА методика упростилась. Покрытие вскрытой точки позволяет завершить реставрацию зуба уже на следующие сутки. А с появлением более новых препаратов на основе МТА завершить реставрацию зуба стало возможным за один визит.

Пациент, 13 лет, уровень гигиены неудовлетворительный. Обратился в клинику с острым пульпитом зуба 46. Проведено эндодонтическое лечение с восстановлением прямой композитной реставрацией. После лечения рекомендована коррекция пищевых привычек, обучение гигиене полости рта. Рекомендовано впоследствии перекрыть композит керамической реставрацией.

 

 

 

 

С противоположной стороны при осмотре обнаружена кариозная полость на медиальной поверхности зуба 36. На внутриротовом снимке визуально кариозная полость находится в непосредственной близости к пульпарной камере. Признаки необратимого пульпита отсутствовали. Проведено лечение в два визита. Первый визит — иссечение всех некротизированных тканей. Проведена оценка обратимости пульпита, медикаментозная обработка полости. Выполнено прямое покрытие пульпы с использованием МТА с биосиликатной формулой. Во второй визит — прямая композитная реставрация.

 

 

 

 

 

 

Клинический случай № 2

Пациентка, 44 года. Во время плановой замены композитной пломбы в зубе 17 и иссечения некротизированного дентина произошло вскрытие пульпы. Признаки необратимого пульпита отсутствовали. Пульпа витальная, самостоятельный гемостаз в течение 40 секунд. В этот же визит выполнено прямое покрытие пульпы. В следующий визит — прямая композитная реставрация зуба. На контрольном осмотре через 2 года признаки необратимого пульпита отсутствовали.

 

 

 

 

 

Клинический случай № 3

Пациент, 22 года. Обширная кариозная полость. Несмотря на большую глубину поражения, признаки необратимого пульпита отсутствовали. Пациент отказался от проведения эндодонтического лечения. Альтернативно принято решение об использовании методики прямого покрытия пульпы. Рекомендована непрямая реставрация зуба. На осмотре через 2 года признаки пульпита отсутствовали. Витальность зуба сохранена. Рекомендованное лечение пациентом выполнено не было.

 

 

 

 

Клинический случай № 4

Пациентка, 32 года. Обратилась с жалобой на кровоточивость десны и дискомфорт между зубами 16, 15. Визуально на зубе 16 обширная композитная пломба, не выполняющая анатомию зуба, несостоятельный контактный пункт. На диагностическом снимке признаки рецидивирующего кариеса на границе реставрации и медиальной поверхности в пришеечной области. В анамнезе прямое покрытие пульпы врачом общей практики. После удаления коронковой реставрации отмечено нарушение проницаемости композитной пломбы, нарушение герметизма изолирующей стеклоиономерной прокладки, некротизированный дентин в области МТА. После препарирования произошло повторное вскрытие пульпы. Признаки необратимого пульпита отсутствовали. Пульпа витальная. Гемостаз в течение 20 секунд. Признаки заместительного дентина в пульпарной камере. Повторно произведено покрытие пульпы МТА с биосиликатной формулой. Впоследствии изготовлена цельнокерамическая реставрация. На контрольном осмотре сохраняются признаки витальности зуба.