Функциональные аспекты соматического статуса пациента на стоматологическом приёме и нелекарственные методы его стабилизации.

ПОРТРЕТА. А. Давыдов

врач стоматолог-терапевт, стоматолог общей практики, кинезиотерапевт

Статья была ранее напечатана в журнале «Маэстро стоматологии», № 3 (59), 2015 (стр. 66—72).

Один из моих учителей однажды сказал: «Стоматолог может проявить свои таланты настолько, насколько позволяют адаптационные ресурсы пациента». Это общий тезис. С практической точки зрения это означает, что пациент должен перенести стоматологическое лечение с наименьшим дискомфортом и, естественно, без ущерба для здоровья. К сожалению, не всегда удается избежать осложнений. И квалифицированный стоматолог должен быть к этому готов.

Для подтверждения данного тезиса и далее в тексте статьи приведу отдельные краткие цитаты из коллективного труда «Экстренные и неотложные состояния в практике стоматолога» (Максимовский Ю. М., Лазебник Л. Б., Лукьянов М. В., Плавунов Н. Ф.):

«Посещение стоматолога всегда для всех без исключения пациентов — довольно сильный психологический и болевой стрессорный фактор, что нередко провоцирует осложнения общего характера. А если учесть, что не менее 1/3 пациентов стоматологического приема имеет в анамнезе компенсированные общесоматические заболевания, то можно понять, что врач-стоматолог рано или поздно столкнется с такими проблемами, когда помимо профессионального выполнения стоматологических манипуляций ему придется прибегнуть к мероприятиям по оказанию экстренной и неотложной помощи» [1].

«Не всегда врач-стоматолог заранее предупрежден о том, что пациент относится к группе риска, так как многие больные с хронической общесоматической патологией не обращаются к врачам-специалистам (терапевт, невропатолог, кардиолог и др.), в то время как наличие стоматологического заболевания может обострить ее течение, что потребует проведения соответствующей неотложной помощи» [1].

Усложняют ситуацию и дополнительные факторы:

— даже первые минуты пребывания пациента в стоматологическом кабинете могут вызвать неотложные состояния, спровоцированные ярким светом, резким запахом, громким звуком, аллергизирующими парами антисептиков, обстановкой психологического напряжения;

— пациенты не всегда дают врачу полную и достоверную информацию о своем здоровье, принимаемых лекарствах, сиюминутном самочувствии как письменно (в анкете), так и устно (при диалоге с врачом).

Кроме того:

«Врач-стоматолог должен помнить, что необходимость оказания стоматологической помощи, особенно в экстренных ситуациях, может неожиданно привезти к возникновению новой болезни, обострению или осложнению длительно существующих соматических заболеваний, а также к развитию острого и опасного для жизни больного состояния» [1].

По вышеперечисленным причинам врач-стоматолог должен быть готов уже с первого контакта с пациентом сделать для себя предварительный вывод о сиюминутном общем состоянии пациента и его способности без ущерба для здоровья перенести необходимые диагностические, а в дальнейшем — лечебные процедуры.

Соматический статус врач оценивает в первую очередь по таким функциональным показателям, как наличие и состояние сознания, уровень артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД) и т. д.

Для стоматолога важен контроль краниоцервикальной области, плечевого пояса и всей постуры (опорно-двигательного аппарата). Несмотря на все достижения современной медицины, в этом вопросе можно воспользоваться находками врачей древности.

Клавдий Гален (ок. 130 — ок. 200 гг.), естествоиспытатель, анатом, врач, жил и работал в Риме; ввел понятие «габитус»: особенности телосложения, осанки, цвета кожи, выражения лица и др., по которым можно судить о состоянии здоровья человека, имеющихся у него заболеваниях или о предрасположенности к каким-либо заболеваниям. 

Габитус пациента подскажет врачу:

— состояние сознания пациента — по выражению его лица, ориентации в пространстве кабинета, ответам на вопросы;

— уровень артериального давления — по цвету кожи лица (бледность или краснота);

— характер и частоту дыхания — по изменению контуров грудной клетки и живота, наличию шума при дыхании;

— частоту сердечных сокращений — по наличию пульсации крупных кровеносных сосудов на голове и шее (при высоком АД);

— состояние краниоцервикального комплекса и всей постуры — по внешнему виду, походке, положению пациента в кресле.

В своей практике стоматолог должен контролировать соматический статус пациента «здесь и сейчас», а не ориентироваться только на информацию о здоровье пациента во время проведения различных видов обследования.

В процессе этого оперативного контроля состояния пациента повышается актуальность дифференцировки органических и функциональных аспектов патологии.

В соответствии с общей теорией медицины:

— органическая патология — необратимые изменения структуры ткани или органа, которые приводят к функциональным нарушениям и могут быть врожденными или приобретенными;

— функциональная патология — обратимые изменения функции ткани или органа, которые при неэффективном лечении приводят к органическим изменениям.

Лечение органической и функциональной патологии разное, а симптоматика может быть похожей.

Для иллюстрации различий в лечебной тактике — частое сопутствующее заболевание у пациентов на стоматологическом приеме — сахарный диабет.

Сахарный диабет может быть как в форме органической патологии — 1-го типа (до 10—15 % всех случаев заболевания), так и в форме функциональной патологии — 2-го типа (до 85—90 % всех случаев заболевания). При органической инсулинозависимой форме сахарного диабета (1-го типа) изначально выявляется недостаточность синтеза и секреции инсулина в результате массивного разрушения бета-клеток поджелудочной железы.

Это заболевание характеризуется манифестацией основных симптомов в детском или подростковом возрасте, быстрым развитием осложнений на фоне декомпенсации углеводного и общего обмена веществ. Основным методом лечения являются инъекции инсулина, нормализующие метаболизм человека. В отсутствие лечения диабет 1-го типа быстро прогрессирует и приводит к возникновению тяжелых осложнений, таких как кетоацидоз и диабетическая кома.

При функциональной инсулинорезистентной форме сахарного диабета (2-го типа) выявляется снижение чувствительности инсулинозависимых тканей к действию инсулина в результате избыточной стимуляции бета-клеток поджелудочной железы при высоком уровне «быстрых» углеводов и общей калорийности потребляемой пищи. Это заболевание характеризуется постепенным проявлением основных симптомов в возрасте старше 40 лет, медленным развитием на фоне метаболического синдрома (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет). Основным методом лечения является коррекция диеты и образа жизни на фоне таблетированных сахароснижающих средств.

Если в схеме лечения сахарного диабета 2-го типа лекарственная терапия преобладает над коррекцией диеты и образа жизни, то функциональные нарушения поджелудочной железы через несколько лет переходят в органическую патологию, подразумевая постоянное использование инсулина.

Для практической стоматологии эти знания необходимы с целью повышения безопасности и эффективности лечебной работы врача.

Рис. 1. Основные секторы функционального статуса.

  • Центральная нервная система — психологический и неврологический статус.
  • Сердечно-сосудистая система.
  • Дыхательная система.
  • Постуральная система.

При органической форме сахарного диабета (1-го типа) необходимо планировать лечебную работу в строгом соответствии с режимом питания пациента, подразумевающим инъекции инсулина. Это необходимо для облегчения адаптации пациента к стоматологическому лечению.

При функциональной форме сахарного диабета (2-го типа) желательно с первых дней диагностики и лечения давать рекомендации по оптимизации диеты и образа жизни для облегчения адаптации пациента к стоматологическому лечению, повышения его качества и эффективности. В этом случае будет улучшаться имидж стоматолога, компетентность которого превысила ожидания пациента.

Для того чтобы понимать принципы дифференциации органических и функциональных аспектов патологии, необходимо обратиться к таким равноправным сбалансированным физиологическим механизмам, как гомеостаз и аллостаз.

Гомеостаз (греч. homoios — такой же, сходный, stasis — стабильность, равновесие) — это совокупность скоординированных реакций, обеспечивающих поддержание или восстановление стабильного постоянства внутренней среды организма, реализуется при стабильных условиях внешней среды.

Аллостаз (греч. allos — другой, stasis — стабильность, равновесие) — совокупность скоординированных реакций, обеспечивающих поддержание или восстановление мобильной изменчивости внутренней среды организма, реализуется при значительно изменяющихся условиях внешней среды.

Гомеостаз знаком врачам и пациентам по цифровым характеристикам «нормы» в различных лабораторных исследованиях, анализах. Аллостаз проявляется в отклонениях от этой «нормы» при значительном изменении функционального статуса в процессе физиологической активности. При этом цифровые характеристики могут отличаться от «нормальных» гомеостатических на десятки и сотни процентов. Если при оперативной оценке функционального статуса пациента учитывать проявление аллостаза, то качество диагностики, а также эффективность и безопасность лечения будут значительно выше. Для примера простой вопрос: как реагировать на артериальное давление у пациента 140/90 мм рт. ст.?

  • Если ориентироваться на усредненный показатель «нормального» АД 120/80, то необходимо применить гипотензивные лекарства.

  • Если показатели «нормального» АД расширить до известных рамок от 90/60 до 150/90, то надо задать вопрос: «А какое у вас обычно бывает артериальное давление?» — и только после этого принимать решение.

  • Если пациент говорит, что «рабочее» давление у него 120/80, а не 140/90, то, прежде чем подбирать лекарства, надо внимательно посмотреть в лицо пациента и прислушаться к его дыханию (оценить габитус). Встревоженное, напряженное лицо говорит о том, что пациент находится в состоянии стресса; и, возможно, после спокойного, психологически корректного диалога с врачом пациент избавится от стресса и симптоматической гипертонии. Шумное, напряженное дыхание сигнализирует о том, что пациент или поднимался на необходимый этаж пешком, или очень спешил, или у него заболевание дыхательной системы; и в этом случае ему необходимо спокойно отдышаться, а не принять лекарство «от давления».

  • Если пациент говорит, что «рабочее» давление у него/нее 90/60, а не 140/90, и это связано не с физическим или психологическим стрессом, а с наличием «острой боли», то, прежде чем проводить даже диагностические процедуры, но после предварительного подробного анкетирования, необходимо нормализовать АД соответствующим лекарством. Симптоматическая гипертензия эффективно корректируется с помощью специальных дыхательных гимнастик, но для первичного контакта с новым пациентом это неприемлемо.

  • Если пациент говорит, что «рабочее» давление у него 160/100, а не 140/90, и кожа его лица бледная, покрытая холодным потом, то можно предположить приближение сосудистого, вегетативного или эндокринного криза (обморок, гипогликемическая кома и др.). Для начала необходимо предложить сладкий чай, а после этого, контролируя габитус пациента, можно продолжить первичную консультацию.

Адаптационные ресурсы пациента должны учитываться при планировании и реализации лечения, особенно если оно комплексное и междисциплинарное.

Все аспекты локального, соматического и психологического статуса пациента необходимо контролировать, сохранять их стабильность, а в идеале — улучшать сразу после первичной диагностики. Такая возможность есть у тех, кто знаком с теорией и практикой краниопостуральной кинезиотерапии.

В противном случае высока вероятность потерь финансов, нервов и времени в процессе досудебных и судебных разбирательств на тему:
«Что стало причиной осложнений в процессе лечения:
— нарушение технологических протоколов?
— недостаточная предварительная диагностика?
— индивидуальная непереносимость компонентов лечения?
— срыв адаптации в результате недоучета сиюминутного функционального статуса пациента?»

Практические рекомендации нелекарственной коррекции функциональных аспектов соматического статуса пациента на стоматологическом приеме должны иллюстрироваться на примере самых частых осложнений.

В экспертных заключениях по поводу причины неотложных состояний, приводящих к смерти пациента в стоматологическом кресле, чаще указывается аллергическая реакция на анестетик. Но в устных рекомендациях анестезиологов-реаниматологов «для служебного использования» указывается, что под видом тяжелых аллергических реакций обычно развиваются реакции сосудистые, от банального обморока до тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и кардиогенного шока.

Подобные реакции часто развиваются при передозировке вазоконстриктора или попадании анестетика с вазоконстриктором в кровеносный сосуд. В исследованиях, предназначенных для профессионального стоматологического сообщества, однозначно указывается:

«Около 50 % всех неотложных состояний приходится на обморок» [1].

Обморок (синкопа) — приступ кратковременной внезапной потери сознания, вызванный кратковременным нарушением кровообращения головного мозга. При несвоевременной или неэффективной помощи состояние пациента быстро ухудшается, повышая вероятность трагических осложнений. При первой же встрече пациента и стоматолога обморок может быть спровоцирован стрессом.

«Причины стрессовой ситуации различны: закономерные или необычные реакции на стоматологические вмешательства, испытываемая или ожидаемая боль, страх, бессонная ночь, реакция ожидания и т. п.» [1].

Обморок является симптомом различных функциональных нарушений или какого-либо первичного заболевания:

— ортостатический, при быстром подъеме из горизонтального положения;

— вегетососудистый, при глотании;

— гипоксический, в душных помещениях;

— анемический, при заболеваниях крови;

— кардиоциркуляторный, при заболеваниях, сопровождающихся снижением сердечного выброса: нарушениях ритма сердца, стенозах аорты или легочных артерий, приступах стенокардии и др.

Характерные симптомы обморока — резкое побледнение кожных покровов и слизистых, цианоз губ, частичное или полное нарушение сознания, слабость, падение АД.

Общепринятая схема оказания помощи

Если пациент еще в сознании, помочь ему, сидящему в кресле, сделать несколько наклонов туловища к ногам для улучшения мозгового кровообращения. Протереть область висков ватным шариком, смоченным нашатырным спиртом, а также дать его понюхать, держа ватку на расстоянии 8—10 см от носа. Дать таблетку валидола под язык. Не возобновлять выполнение манипуляций до улучшения состояния пациента.

Общепринятая схема профилактики

Избегать резких звуков и болезненности при манипуляциях. Предупреждать пациента об уколе или начале своих манипуляций. Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал. Эффективный метод неотложной помощи и профилактики обморока, известный опытным реаниматологам и рефлексотерапевтам, позаимствован из ресурсов точечного акупунктурного массажа: активация рефлексогенных точек на концевых фалангах четырех пальцев обеих рук (кроме больших пальцев). Данный метод может использоваться и врачом, и пациентом.

«Стоматолог должен не только ориентироваться в особенностях течения наиболее часто встречающихся общесоматических заболеваний, но и уметь провести необходимую профилактику осложнений, предприняв адекватные экстренные или неотложные мероприятия по выведению больного из тяжелого состояния» [1].

Общий спектр возможных осложнений очень широк. Для облегчения восприятия информации можно выделить несколько основных секторов функционального статуса, нарушения в которых должны привлекать внимание стоматолога в первую очередь:

— центральная нервная система — психологический и неврологический статус;

— сердечно-сосудистая система;

— дыхательная система;

— постуральная система.

Многие аспекты состояния этих систем выявляются при оценке габитуса пациента, о чем сказано в начале данной статьи. Для облегчения восприятия этой системы координат я предлагаю иллюстрацию, построенную на классической «розе ветров» (рис. 2).

Есть еще один физиологический феномен, изучаемый в академической антропологии и медицине, который способствует более целостному восприятию человека, — сингулярность функционального статуса.

Сингулярность (лат. singularis — единственный, особенный) — единичность существа, события, явления.

С точки зрения биофизики человек — это открытая, многокомпонентная, многоуровневая интегрированная система, каждый компонент которой и вся система в целом обладают способностью к саморегуляции. Следовательно, в каждый момент времени функциональная активность отдельных органов и систем человека непредсказуема, а общий функциональный статус неповторим, сингулярен. Учитывая этот фактор, при оценке состояния пациента важно воспринимать общую картину с целенаправленным контролем основных вышеуказанных систем. Важно помнить и следующее:

«Частота развития системных осложнений по времени распределяется следующим образом: до лечения наблюдается — 1,5 % случаев, во время или после местной анестезии — 54,9 %, во время лечения — 22 %, после лечения — 15,5 % и после выхода из кабинета — 5,5 % случаев. Если экстренные состояния развиваются во время лечения, то 38,9 % из них происходят во время удаления зубов, а 26,9 % — при экстирпации пульпы» [1].

Затрудняет эффективное оказание неотложной помощи тот факт, что многие наши пациенты систематически принимают лекарства, назначенные для лечения соматических заболеваний. Это создает условия для возникновения непредсказуемых побочных реакций в результате взаимодействия препаратов, применяемых во время стоматологического приема, и ранее принятых лекарств.

В тех случаях, когда соматический статус отягощен сопутствующими заболеваниями, подобные негативные взаимодействия не редкость:

«Врач-стоматолог не всегда может или хочет уделить должное внимание соматическому анамнезу больного, что порой чревато врачебной ошибкой — например, применением адреналина при гипертонической болезни, лидокаина — при нарушении атриовентрикулярной проводимости, пенициллина — при аллергии и т. п.» [1].

Актуальность этому придает следующая информация о неотложных состояниях на стоматологическом приеме:

«Легкая аллергическая реакция и стенокардия составляют 8,5 и 8 % соответственно. Так, например, на инсулиновый шок приходилось 3 % случаев, остановка сердца наступила у 1,1 % пациентов, анафилактическая реакция наблюдалась тоже у 1 %, инфаркт миокарда случился у 0,9 %, острый отек легких — у 0,5 % и инсульт — у 0,2 % пациентов, получавших стоматологическую помощь» [1].

На практике целостный контроль функционального статуса и нелекарственная коррекция реализуются следующим образом.

Контроль и стабилизация психологического и неврологического статуса

Очень важен визуальный контакт с пациентом. Это помогает активизировать внимание пациента, актуализировать аргументы врача, углубить контроль статуса пациента. Спокойный, уверенный, размеренный стиль речи врача способствует снижению уровня стресса пациента и позитивному восприятию рекомендаций врача. Необходимо находить понятные для данного пациента аргументы, быстро реагировать на изменения его психологического состояния.

Контроль и стабилизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Эти системы очень тесно интегрированы между собой, а также с психологическим, постуральным и вегетативным статусом. Об этом — небольшой экскурс по физиологии. Все органы и системы человека находятся под оперативным контролем вегетативной нервной системы, которая состоит из двух равноправных частей: симпатической (медиатор — адреналин) и парасимпатической (медиатор — ацетилхолин). Активация симпатического отдела ведет к повышению уровня психологической и неврологической активности, мышечного тонуса, дыхательной активности, ЧСС и АД, снижению саливации. Активация парасимпатического отдела приводит к противоположному эффекту.

Фазы дыхательного цикла влияют на активность этих компонентов вегетатики, что позволяет корректировать вегетативный статус. Специальные дыхательные гимнастики требуют целенаправленного изучения, а простейшая методика постепенного равномерного замедления и углубления дыхания сразу способствует гармонизации вегетатики, успокоению пациента, снижению АД и ЧСС. Поскольку ядра вегетативной нервной системы располагаются в том числе в спинном мозге, а волокна выходят из него в составе спинальных корешков, активность вегетатики в значительной степени зависит от постуры пациента.

Контроль и стабилизация постуральной системы

Самым часто встречающимся общесоматическим диагнозом начиная с детского и подросткового возраста является сколиоз. Современные технологии стоматологического лечения подразумевают длительность одного посещения от 30 минут до нескольких часов. Следовательно, пациенты стоматолога испытывают дискомфорт от длительного статичного пребывания в кресле во время лечения.

Иногда это способствует обострению неврологических осложнений от банальных невралгий различных соматических нервов до нарушения мозгового кровообращения в результате механического сужения просвета цервикальных артерий. Для профилактики подобных осложнений необходимо сразу после расположения пациента в кресле максимально откорректировать взаиморасположение сиденья, спинки и подголовника с учетом не только характера предстоящих манипуляций, но и комфорта пациента. Дополнительно желательно использовать подушки или валики в области поясницы, спины, шеи пациента. При любой возможности рекомендуется делать короткие паузы в работе для изменения положения тела пациента и восстановления необходимой циркуляции крови и лимфы в различных частях тела. При появлении возможности сделать паузу в несколько минут рекомендуется выполнить постуральные физические упражнения, восстанавливающие гармоничное состояние позвоночника и плечевого пояса.

В стандартном комплексе краниопостуральной кинезиотерапии, адаптированном для применения в стоматологии, эти упражнения называются «Бабочка» и «Паровоз».

Упражнение «Бабочка» (рис. 2 а, б).

Задача — осевая декомпрессия позвоночника, гармонизация выраженности лордозов и кифозов.

Выполнение:

— встать, выровняться;
— расслабленные руки плавно развести и отвести назад (как крылья бабочки);

— постепенно напрягая мышцы, свести лопатки;

— руки плавно отвести вперед (как крылья бабочки);

— в рамках зоны комфорта;

— сохранять произвольное дыхание;

— повторить до 10 раз.

Упражнение «Паровоз» (рис. 3 а, б).

Задача — восстановление гармоничного статуса структур плечевого пояса для нормализации функции мышц, нервов, а также циркуляции крови и лимфы ЧЛО.

Выполнение:

— встать, выровняться;

— медленно плавно вращать плечами в противофазу (как рычаги колес паровоза);

— с максимальной амплитудой отведения плечевых суставов от оси позвоночника;

— в рамках зоны комфорта;

— сохранять произвольное дыхание;

— повторить до 10 раз.

Программа «Краниопостуральная кинезиотерапия в стоматологии» обладает значительным потенциалом для решения самых разных профессиональных задач и в дальнейшем будет предлагаться в формате дополнительного постдипломного образования.

В статье даются отдельные рекомендации, которые могут быть очень полезны в условиях стоматологического приема пациентов с отягощенным соматическим статусом.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Краевая стоматология: вчера, сегодня, завтра
07 июля 2010
1296
А. Н. Луценко главный врач ГУЗ «КСП-ККСЦ», главный стоматолог ДЗКК, заслуженный врач РФ, заслуженный работник здравоохранения Кубани А. В. Черченко заместитель главного...
Симон Хауг: «Наша профессия из ручного труда...
08 августа 2010
2116
Перевод Марии Лапкасовой Симон Хауг - зубной техник-эксперт, автор книги «Правильное моделирование» С 2002 по 2005 год Симон Хауг обучался в...
История создания и использования мышьяковистой пасты в...
09 сентября 2010
2038
М. А. Егорова студентка ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедра терапевтической стоматологии Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент, заведующая...