Как противостоять судебным разбирательствам

С. С. Попов
к. м. н., врач — стоматолог-ортопед высшей категории (Омск)

По роду своей деятельности мне часто приходилось выступать в суде и делать экспертные заключения по оценке деятельности врачей-стоматологов. Три года назад ко мне обратился один из моих учеников (стаж его работы более 20 лет), проживающий в одном из городов Тюменской области, с просьбой оказать ему помощь в экспертном заключении для судебного разбирательства.

Около шести месяцев назад к нему обратилась пациентка с просьбой изготовить мостовидные металлокерамические протезы на верхнюю челюсть с опорами на клыки и премоляры с двух сторон. Также необходимо было изготовить съемный протез на верхнюю челюсть, от которого пациентка категорически отказалась ввиду нехватки денежных средств на его изготовление, сказав следующее: «Доктор, вы только сделайте мне протезы спереди, а съемный протез я уж как-нибудь потом сделаю, когда появятся деньги».

Такие ситуации часто встречаются в клинике ортопедической стоматологии и обычно не являются поводом для судебного разбирательства, поскольку пациенту действительно может не хватить денег. Но в данном случае это обстоятельство впоследствии послужило поводом для разбирательства.

Протезы фиксированы в полости рта, даны надлежащие советы и рекомендации, пациентка довольна результатом лечения и никаких претензий к доктору не предъявляла. Но через шесть месяцев она пришла на прием, держа в руках мостовидный протез левой половины верхнего зубного ряда, с остатками поломанных зубов. При осмотре выяснилось, что зубы были раздроблены на мелкие куски, как будто в результате тупой травмы с левой стороны верхней челюсти. При осмотре на левой щеке была обнаружена гематома, как раз в проекции мостовидного протеза. Больная категорически отрицала прямое физическое воздействие, то есть удар. Надо добавить, что, со слов доктора, пациентка в тот момент находилась в трудной жизненной ситуации.

Она потребовала, чтобы ей заново произвели протезирование и в качестве компенсации за моральный ущерб заплатили 500 тысяч рублей. Я изучил все представленные документы и требования прокуратуры, заключение стоматологической комиссии при ассоциации стоматологов и написал два заключения.

По заключению протокола № 9 заседания врачебной комиссии Тюменской стоматологической ассоциации от 02.11.2015 г.:

  1. Пациентке П. был правильно выбран план лечения (конструкция протезов) с учетом косметического дефекта и финансовых возможностей. При отказе от бюгельного протезирования предложенные конструкции максимально восстанавливают жевательную эффективность: так, для полноценного восстановления (100 %) жевания требуется всего по одному зубу на нижней челюсти с каждой стороны (см. зубную формулу).
  2. Врачебная комиссия Тюменской стоматологической ассоциации (далее ТСА) ошибается, что неправильно выбран вид протезирования. С учетом биологических, клинических и математических обоснований (методы Агапова, Оксмана и Курляндского) никакой перегрузки опорных зубов нет.
  3. Комиссия указывает, что не проведено рентгенологическое исследование опорных зубов перед протезированием и в то же время описывает рентгенограммы этих зубов.
  4. Глубокое резцовое перекрытие не является патологией прикуса. В настоящий момент различают следующие патологические прикусы: глубокий прикус, прогения, прогнатия, бипрогнатия. Поэтому не следует это состояние зубных рядов считать патологией.
  5. Резорцин-формалиновый метод не является противопоказанием для лечения зубов, это метод выбора наряду с другими видами эндодонтического лечения. Тем более что его применили на ранее леченный зуб 25 (4 года назад).
  6. Непонятно, зачем требовать восстановления коронковой части зуба, если этого не требуется.
  7. По части оформления медицинской документации при депульпировании интактных зубов (13 и 23) с целью подготовки под опоры протеза всегда ставят диагноз «травматический пульпит», и здесь не может быть никаких кариозных полостей.
  8. В истории болезни имеется запись врача, где он ссылается на отказ пациентки от бюгельного протезирования (с учетом финансовых возможностей).
  9. Комиссия делает неправильный вывод, что причиной перелома опорных 23 и 25 зубов явилась повышенная нагрузка. Любой математический расчет (приведены выше) покажет несостоятельность их вывода. Тогда можно спросить: почему не сломался точно такой же протез с правой стороны? Глубокое резцовое перекрытие не является патологией, и установка штифтовых конструкций в данном случае не требуется. Это приводит только к удорожанию протезирования, а не усилению эффективности протезов.

Вывод: причиной поломки мостовидного протеза на верхней челюсти слева является насильственная внешняя травма, а не конструкция протеза. В истории болезни указано, что на слизистой щеки и альвеолярного отростка имелась гематома, описанная надлежащим образом. Выходит, что доводы врача не принимаются во внимание, а жалоба П. учитывается.

Также я сделал другое заключение, уже на судебно-медицинскую экспертизу.

По заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 197 от 18.05.2017 г.:

  1. М. (стоматолог) участвует в двух экспертных комиссиях. По решению суда проведение экспертизы поручить специалистам ГБУЗ Тюменской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», в случае необходимости членов комиссии назначить из специалистов, не являющихся штатными сотрудниками учреждения, за исключением специалистов, являющихся членами Тюменской стоматологической ассоциации.
  2. План лечения, предложенный ООО «С…. С….», завышен в несколько раз. По терапии — 64 100 руб., а ортопедическое лечение 393 200 руб., что превышает в несколько раз лечение в самой дорогой стоматологической клинике. Достаточно проверить прейскуранты этой клиники и удостовериться, что суммы взяты «с потолка».
  3. Больная П. после почти полугодового пользования протезами явилась на прием к доктору В. с жалобами на подвижность мостовидного протеза. При осмотре: маргинальная десна в области опорных зубов (23 и 25) гиперемирована, на слизистой щеки имеется гематома, болезненная при пальпации, имеется небольшой отек мягких тканей щеки слева. На вопрос о травме больная отвечает уклончиво и невнятно. Данное обстоятельство указывает, что больную сильно ударили по щеке в области опорных зубов, но очевидный факт комиссия не признает.
  4. Комиссия делает неправильный вывод о выборе лечения. Если пациентка отказывается от съемного протезирования, то это ее желание, а не желание врача В. протезировать ее неправильно. Ей было предложено — она отказалась.
  5. Вывод о некачественном эндодонтическом лечении подлежит сомнению. Вы сами указываете, что степень поражения твердых тканей зубов зависит от ИРОПЗ по В. Ю. Миликевичу, и требуете применения штифтовых конструкций, хотя показаний для этого нет. Зубы 13 и 23 интактные, а 15 и 25 ранее восстановлены пломбами, и здесь применение штифтовых конструкций является грубым нарушением в лечении — нет показаний для этого.
  6. Сделан повторно ошибочный вывод: глубокое резцовое перекрытие не является патологическим прикусом и не приводит к повышенной нагрузке на мостовидные протезы.
  7. Все остальные описания зубов, внешнего вида больной, ее анатомических особенностей для нашего случая не имеют никакого значения — это просто заполнение протокола комиссии и придание ему весомости на ровном месте.
  8. Протокол комиссии полностью повторяет заключение комиссии Тюменской стоматологической ассоциации, с небольшими добавлениями.

Заключение: протез сломался в результате травмы, нанесенной тупым предметом (кулаком), а не в результате неправильно изготовленной конструкции протеза. Опечатки в тексте: феномен Попов-Гадони, 29 зуб, приготовление бюгельного протеза, каус мазь и прочие недочеты отрицательно влияют на общее впечатление от прочтения протоколов.

Эти заключения суд принял во внимание, но потребовал еще одной экспертизы. В Екатеринбурге отказались делать заключение, и пришлось доктору обратиться в Москву для экспертного заключения. Процесс тянется уже в течение трех лет, а конца его не видно. Пациентка ходит без зубов и будет ходить дальше.

Я неоднократно писал, что врач не должен оставаться «мальчиком для битья», если на него подали исковое заявление в суд якобы за неправильное лечение и причинение морального вреда пострадавшей от злонамеренных действий врача. Если смириться со всеми обвинениями, то ничего хорошего из этого не выйдет — растопчут и размажут. Тут еще журналисты подключатся и закрутят по полной программе вину врача в средствах массовой информации. Но в несколько раз можно усилить вину врача еще по одной причине.

Вся тяжесть за «неправильное лечение и моральный вред» возрастает, если у пострадавшей(-его) имеются в суде или в системе юстиции близкие, друзья, родственники и прочие лица, заинтересованные в том, чтобы процесс повернуть в нужную сторону. В нашем случае можно предположить, что такие лица были, поэтому можно говорить о некоторой предвзятости в рассмотрении дела.

Как известно, судебное разбирательство в городе Т. ни к чему не привело, и судья решила направить дело на дополнительную судебно-медицинскую экспертизу, да не куда-либо, а в Москву. Екатеринбург, как ближайший город к региону, где можно было рассматривать это дело, отказался по какой-то причине от экспертизы, и дело было перенаправлено в столицу.

Сразу хочу сказать, что пускай вас, уважаемые читатели, не пугают Москва и врачи-эксперты, проживающие там. Не всегда проводящие экспертизу столичные врачи понимают в полном объеме клинические результаты любого лечения.

Вот и в нашем случае они сделали экспертизу, скорее всего заведомо недостоверную, на 34 (тридцати четырех) листах, которую можно оспаривать до конца света или до тех пор, пока не перепишутся учебники с новыми взглядами на теорию и практику ортопедической стоматологии. Период проведения экспертизы был с 12 февраля 2018 года до 31 июля 2018 года (почти 6 месяцев!). За это время можно было прочитать не один учебник и выяснить основные положения.

В чем же заключается вина врача, по мнению экспертной комиссии? А в том, что пациентке при глубоком резцовом перекрытии не было проведено ортодонтическое лечение с исправлением прикуса. Комиссия исходила из того, что прикус патологический и его надо исправлять! Вся ошибочность заключения экспертной комиссии и основывается на том, что врач совершил врачебную ошибку и не провел трудное и многолетнее ортодонтическое лечение для исправления прикуса. В результате чего комиссия и посчитала перегрузку опорных зубов (клыка и премоляра верхней челюсти слева) основной причиной перелома протеза через 6 месяцев, хотя все данные, и статистические, и клинические, и всевозможные таблицы подсчета жевательных коэффициентов указывают на то, что никакой перегрузки нет. А иначе как доказать перелом опорных зубов под протезом, если нет перегрузки, и признать, что перелом протеза случился от внешнего воздействия — от простого удара по челюсти. Аналогичный протез с правой стороны так и не сломался от перегрузки, хотя, по мнению комиссии, есть на то все основания.

Открываем любой учебник по ортопедической стоматологии и там выясняем, что глубокое резцовое перекрытие не является патологией прикуса. А если это не патология, то зачем проводить ортодонтическое лечение?

Судом был задан прямой вопрос (пункт 5, цитирую прямо):

«Имеется ли причинно-следственная связь между результатами оказания ООО «Ваш стоматолог» ортопедической стоматологической помощи и наступившими неблагоприятными последствиями в виде отлома культей 23–25 зубов металлокерамической конструкции».

Московская комиссия посчитала, что причинами являются:

  1. Диагностический дефект.
  2. Неправильная тактика лечения у пациентки с деформацией зубных рядов и глубоким резцовым перекрытием.
  3. Дефект эндодонтического лечения.

Экспертной комиссией не установлено каких-либо объективных причин указанных дефектов оказания медицинской стоматологической помощи. Указанные дефекты в совокупности привели к прогнозируемому неблагоприятному исходу — перегрузке опорных зубов, поломке опорных зубов под ортопедической конструкцией.

Внимательный читатель заметит, что в выводах комиссии «не установлено каких-либо объективных причин указанных дефектов оказания медицинской стоматологической помощи».

Диагностический дефект и дефект эндодонтического лечения сюда были притянуты «за уши», поэтому прогнозировать перелом опорных зубов под протезом невозможно. В то же время комиссия абсолютно не обращает внимания на наличие гематомы в области 23 и 25 зубов, там, где располагался протез. Но обратила внимание, что отек слизистой щеки в области 23 зуба не является как таковой щекой и почему доктор пропустил отсутствующий 24 зуб. Комиссия посчитала, что гематома имеет прерывистый характер и начинается от 23, потом отсутствует и продолжается на 25 зубе. А то, что гематома образовалась в результате удара в области от 23 до 25 зубов, комиссия не посчитала за причину поломки протеза.

Поверьте, большей глупости я не читал ни в одном серьезном документе. От удара опорные зубы разлетелись на мелкие кусочки, что видно на фото поломанного протеза. Такого не бывает при простой поломке протеза и случается только при ударе в область зубов. Перегрузки опорных зубов нет, но считают, что есть перегрузка. Физиологический прикус посчитали патологическим. Можно предположить, что это экспертное заключение писал студент пятого курса или клинический ординатор первого года обучения, но никак не уважаемая и представительная комиссия из пяти человек, включающая двух стоматологов-ортопедов, рентгенолога и двух судебных медиков.

Естественно, с таким заключением доктор не согласился и любой здравомыслящий человек не согласится. Очередной фарс приобрело и дальнейшее судебное разбирательство. Но это тема другого рассказа, уже не относящегося к клиническим случаям в нашем повествовании.

comments powered by HyperComments