Из клинической практики применения протокола реабилитации детей со сквозным несращением губы и неба

В. И. Шульженко

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

А. Ф. Верапатвелян

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

С. С. Гущина

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

Ф. С. Аюпова

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

В настоящее время на учете в Краснодарском диспансерном центре по лечению и реабилитации детей-инвалидов с врожденными пороками лица (ВПЛ) состоит более 1500 человек. Нами разработан и на части этого контингента на протяжении 20 лет успешно применяется пошаговый протокол их реабилитации. Он постоянно уточняется, дополняется и совершенствуется силами хирургов и ортодонтов [12].

Однако серьезным препятствием к достижению полной эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, предусмотренных протоколом, служат ошибки в планировании и осуществлении ортодонтического лечения на всех его этапах [2, 3].

Цель настоящего сообщения — анализ основных отступлений от авторских рекомендаций, общепринятых принципов и методик ортодонтического лечения детей с несращением губы и неба [НГН], обозначение возможных ошибок и осложнений.

Идеологическая основа ошибок ортодонтов — поверхностное знание стратегии хирургических вмешательств и особенно возможностей тактического маневра, который способен помочь в достижении значительно более высоких ортодонтических результатов. Но для этого требуется более высокая степень взаимопроникновения в узкоспециальные хирургические и ортодонтические задачи. На этой основе становится возможным более высокий уровень взаимопонимания, согласованности и, как следствие, эффективности действий каждого специалиста.

Рекомендуемая схема взаимодействия хирурга и ортодонта [11]

• Ортодонт готовит для хирурга условия для хейлопластики, уменьшая дефект альвеолярного отростка с помощью функционально-формирующей пластинки (ФФП).

• Хирург во время хейлопластики обеспечивает для ортодонта миодинамическое равновесие приротовой и параназальной областей, формирует верхнее преддверие полости рта достаточной глубины, исправляет положение основания крыльев и перегородки носа (рис. 1).

  

  Рис. 1. Миодинамическое равновесие приротовой и параназальной областей, обеспеченное хирургом во время хейлопластики.

• Ортодонт в период от хейло- до уранопластики обеспечивает сагиттальную протракцию малого сегмента верхней челюсти (при двусторонних НГН — боковых сегментов), чтобы обеспечить хирургу возможность фиксировать сошниковым лоскутом их в оптимальном положении (рис. 2).

  

  Рис. 2. Результат ортодонтической коррекции положения боковых сегментов верхней челюсти для подготовки к использованию сошникового лоскута при щадящей уранопластике.

• Ортодонт при ширине дефекта на границе твердого и мягкого неба более 12 мм должен на время сузить верхнюю челюсть для уменьшения ширины дефекта до 10 мм. Это снизит натяжения тканей в ходе операции, если хирург планирует щадящую уранопластику (ЩУП) с низведением слизисто-надкостничного покрова твердого неба. После снятия швов ортодонт после такой ЩУП должен восстановить до нормы высоту свода неба постепенным наслоением термопластика на небную поверхность защитной пластинки. Это необходимо для предотвращения глоссоптоза, способного стимулировать опережающий рост нижней челюсти, что может нарушить его синхронизацию с ростом верхней челюсти, и без того имеющей большое количество сдерживающих факторов (рубцы, зависимость от темпов роста основания черепа, неполная связь с сошником и т. д.). Результат — мезиальная окклюзия в сочетании с верхнечелюстной микро- ретрогнатией.

• После заживления раны должен наступить «ортодонтический рецидив» — спонтанное или преднамеренное расширение ВЧ, на которое формирующиеся рубцы в течение месяца не оказывают существенного влияния. Когда же на стадии своего набухания рубцовые ткани приобретут такую способность, дефект уже будет закрыт при достаточно большом диастазе краев небных отростков и горизонтальных пластинок небных костей. Затем наступает этап их «рубцовой дистракции», приводящий в отдельных случаях к костному сращению. Этот исход полезен для работы ортодонта, позже ортопеда, а нередко и остеопата.

• Ортодонт может до ЩУП сформировать позицию небных отростков под 45 градусов к горизонтали. Это необходимо для более свободного сближения краев низводимого хирургом слизисто-надкостничного покрова твердого неба.

• Хирург при уранопластике с использованием слизисто-надкостничного сошникового лоскута обеспечивает условия для формирования костного соединения небных отростков и сошника, а при аутоостеопластике дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти для более равномерного распределения функциональной нагрузки через контрфорсы на всю верхнюю челюсть и мозговой череп. Это улучшает условия для мостовидного и бюгельного протезирования этих пациентов, а также крово- и ликворообращения в полости черепа [4].

• Хирург и ортодонт в случае неудовлетворительного результата ранней аутоостеопластики дефекта альвеолярного отростка должны считать повторную или позднюю аутоостеопластику в период постоянного прикуса обязательным этапом лечения, обеспечивающим ортодонтический успех (рис. 3).

  

  Рис. 3а. Костная опора, созданная для клыка и основания крыла носа на стороне несращения путем аутоостеопластики дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.

  

  Рис. 3б. Костная опора, созданная для клыка и основания крыла носа на стороне несращения путем аутоостеопластики дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.

  
  

• Хирург при плановом закрытии остаточных дефектов твердого неба (ороназальных фистул), при ретротраспозиции тканей неба для устранения небноглоточной недостаточности и других вмешательствах на тканях твердого неба должен до операции обсудить с ортодонтом его заинтересованность во временном устранении рубцовых ограничений в перемещении сегментов верхней челюсти (экспансия, протракция и т. д.), согласовать протяженность отслоений и рассечений ограничивающих тканей и дать время для изготовления ортодонтического устройства перед операцией, а иногда его фиксации. При таком взаимодействии специалистов ортодонт получает возможность в течение 1,5—2 месяцев после операции свободнее перемещать сегменты верхней челюсти [11].

Частые ошибки ортодонтов:

• применение внутриротовых съемных конструкций, неспособных обеспечить должную фиксацию и жесткую консолидацию зубного ряда [6];

• длительное уменьшение объема полости рта, смещение языка вниз за счет съемных пластинок с крупным винтом приводит к нарушению миодинамического равновесия, глосоптозу, формированию неправильной речи, деформации зубных дуг и их соотношения по мезиальному варианту [9, 10];

• попытки воздействовать на временные резцы при обратном резцовом перекрытии в возрасте 4—6 лет, когда происходит резорбция их корней. Перемещение временных зубов вестибулярно-съемными аппаратами с протрагирующими элементами не приводит к перестройке альвеолярной кости в целом, а только способствует прорезыванию постоянных в небной позиции [1];

• отсутствие разобщения зубов во фронтальном отделе в процессе протракции верхней челюсти лицевой маской при обратном резцовом перекрытии. Устранить блок вполне возможно, применяя съемные или несъемные нижнечелюстные конструкции (рис. 4);

  

  Рис. 4а. при обратном резцовом перекрытии для устранения препятствия на пути протракции верхней челюсти необходима нижнечелюстная пластинка.

  

  Рис. 4б. Результат применения лицевой маски, винта RMЕ и нижнечелюстной пластинки.

  
  

• применение несъемных внутриротовых конструкций без расширяющего винта снижает эффективность тракции ВЧ, так как отсутствие расширяющего воздействия на швы, соединяющие верхнюю челюсть с костями черепа, делает ее менее податливой к воздействию внеротовых сил [8];

• применение слабых (неадекватных) сил при использовании внеротовых ортопедических систем (менее 300 граммов на каждую сторону) [13];

• отказ от применения лицевой маски для стимуляции шовного роста верхней челюсти (в начальном периоде сменного прикуса в 5—7 лет и в конечном периоде сменного прикуса в 10—12 лет перед фиксацией брекетов) следует считать ошибкой. При двухэтапном использовании лицевой маски более полно используется потенциал роста верхней челюсти в период смены зубов (5—7 лет) во фронтальном отделе и в период прорезывания моляров и клыков (10—12 лет) [13];

• неправильное расположение крючков для фиксации внеротовой тяги. Они должны быть расположены на уровне центра резистентности верхней челюсти, в зависимости от типа роста лицевого скелета. При нейтральном и горизонтальном фиксация в области моляров, при вертикальном — в области премоляров или клыков [5, 8];

• несоблюдение угла между вектором эластической внеротовой тяги и окклюзионной плоскостью. В области временных моляров или премоляров он должен быть равен 15˚ при нейтральном и горизонтальном типе роста и 30—45˚ при вертикальном;

• отказ по организационным причинам от срочной замены конструкции в одно посещение. Это необходимо для сохранения достигнутого результата в случае поломки устройства;

• неправильный выбор техники в связи с ошибкой в планировании продолжительности лечения в постоянном прикусе. Следует выбирать надежную брекет-систему, так как лечение таких пациентов затягивается не на один год;

• увеличение продолжительности лечения и увеличение затрат на него при фиксации брекет-системы до прорезывания вторых моляров, совпадающего с пиком пубертатного роста. В этом возрасте сам пациент более сознательно подходит к процессу лечения, слушает и слышит врача, хочет получить результат и стремится к этому [10];

• самая распространенная тактическая, а может быть, и стратегическая ошибка хирургов — это отрицание аутоостеопластики дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти при отсутствии костной ткани в области аномально расположенного клыка на стороне несращения. Ортодонт может развести сегменты и поставить клык на место, но функциональность и стабильность зуба будет непродолжительной (рис. 3);

• промедление с осуществлением аутоостеопластики после 8 лет, так как упускается возможность своевременного формирования свода верхнего преддверия полости рта достаточной высоты, восстановления миодинамического равновесия, увеличения апикального базиса и т. д. Дефицит костной ткани в области корней зубов, граничащих с дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти, в некоторой мере связан с мелким сводом верхнего преддверья полости рта и негативным влиянием рубцов на рост кости;

• форсированное расширение верхней челюсти в период постоянного прикуса с применением винта RME без ослабления сдерживающего влияния рубцов на твердом небе, что приводит к вестибулярному наклону опорных зубов;

• ошибкой следует признать также недостаточное внимание к психологической работе с такими детьми, так как ортодонтическое лечение длится с рождения и до 14—16 лет. Дети устают особенно, когда не видят отчетливого результата. Поэтому при любом положительном сдвиге стоит обращать на это внимание как самих пациентов, так и их родителей.

Известно, что каждый этап лечения следует начинать с диагностики: модели челюстей, ортопантомография, КТ-исследование и т. д., чтобы свести ошибки к минимуму. При продолжительном лечении диагностических данных у каждого пациента накапливается много. Вопрос хранения информации решают компьютерные технологии. Все диагностические данные следует заносить на электронные носители. Для этого нами предложены соответствующие специализированные компьютерные программы [7].

Завершающим этапом ортодонтического лечения является рациональное протезирование. Протезирование пациентов с несращениями губы и неба носит специфический, индивидуальный характер, но организационно оно никак не обеспечено. В каждом случае необходимо добиться хорошего функционального и эстетического результата, создать целостный зубной ряд и сохранить результат хирургического и ортодонтического лечения. При этом протезирование должно привести к улучшению результата ортодонтического лечения за счет увеличения количества окклюзионных контактов между зубами верхней и нижней челюстей и удерживать ширину верхней зубной дуги [12].

Протезирование только во фронтальном отделе ВЧ приводит к рецидиву — сужению верхней зубной дуги и перекрестной окклюзии на стороне несращения при ОСНГН. Необходим ретенционный аппарат ночного действия.

Если протезирование не выполнено сразу после снятия ортодонтического аппарата, происходит рецидив аномалии, причем значительно быстрее, чем у пациентов без ВПЛ. Конструкция протеза должна предупреждать «обратное» перемещение зубов, сближение сегментов ВЧ за счет надежных ретенционных пунктов в области опорных зубов. Границы пластиночного протеза, элементы бюгельных литых конструкций протезов должны плотно прилегать к зубам, чтобы предупредить нежелательное перемещение зубов после протезирования (рис. 5).

Из всего сказанного следует, что обязательными условиями хорошего результата лечения пациентов с несращениями губы и неба являются четкий план реабилитации и взаимодействие врачей, основанное на четком представлении каждого специалиста о последствиях вмешательств. При этом исключение ошибок — непременное условие успешной реализации протокола реабилитации.