Современные представления о реставрациях с использованием штифтов. Часть 1-я

Д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer)

профессор (Эссен, Германия)

На сегодняшний день все более популярным становится осознанный подход к сохранению своего здоровья, поэтому многие пациенты уделяют особое внимание вопросу о сохранении естественных зубов. Желание сохранить зубы на длительное время все чаще распространяется также и на те зубы, коронковая часть которых значительно разрушена. Реставрации при помощи корневых штифов являются хорошим методом лечения, в достаточной мере обеспечивающим фиксацию реставрации при изготовлении ортопедических работ.

Идеальная система штифтов должна отвечать следующим критериям (Fernandes и соавт., 2003):

• обладать сходными с дентином зуба физическими свойствами;

• обеспечивать максимальную ретенцию при минимальных потерях тканей дентина;

• способствовать равномерному распределению функционально воздействующих сил на протяжении всей поверхности корня зуба;

• соответствовать с точки зрения эстетики постоянным реставрациям и прилегающим тканям;

• вызывать минимальное напряжение в тканях корня зуба во время припасовки и фиксации штифта;

• давать достаточную стабильность и предотвращать смещение (вращение) сформированной на штифте культевой части зуба;

• обеспечивать хорошую ретенцию сформированной на штифте культевой части зуба;

• давать возможность несложного извлечения штифта;

• быть простой в применении;

• иметь доступную стоимость;

• быть безопасной и надежной.

В течение многих лет для реставрационной и консервативной стоматологии предлагается множество различных систем корневых штифтов, применяемых для изготовления реставраций зубов с обширными дефектами твердых тканей после эндодонтического лечения (Schmeißner, 1977; Schmeißner, 1979; Schmeißner, 1983; Kerschbaum и Imm, 1983; Musikant и Deutsch, 1984; Creugers и соавт., 1993; Felton и соавт., 1991).

Системы штифтов и реставраций с использованием штифтов можно классифицировать по различным признакам:

• материалу изготовления;

• способу применения (индивидуально изготавливаемые или готовые системы фабричного изготовления);

• форме (коническая, цилиндрическая или цилиндро-коническая);

• поверхности (гладкая, шероховатая, или с винтовой резьбой).

Штифты с винтовой резьбой обладают более высокой ретенцией, чем пассивные, а цилиндрические штифты — более высокой по сравнению с коническими (Kaelin и Schärer, 1991). Каждый отдельный критерий может определять успех или неудачу протезирования при помощи ортопедической конструкции на штифтах.

Для выбора подходящей системы штифтов учитываются, например, такие факторы, как состояние зуба, на котором фиксируется реставрация на штифте, анатомия корня, тип планируемой конструкции, а также эстетические требования. На биомеханику и долговременность реконструкции на штифтах влияют также следующие факторы:

• длина, диаметр и конусность штифта;

• структура поверхности штифта и корневого дентина;

• тип индивидуальной конструкции реставрации на штифтах;

• вид фиксации в разработанном корневом канале.

(DeSort, 1983, и соавт., 1987; Lloyd и Palik, 1993; Nergiz и соавт., 1993; Stiefenhofer и соавт., 1994; Mendoza и соавт., 1997; Nergiz и соавт., 1997; Miller и соавт., 1998; Duncan и Pameijer, 1998; Göbel и соавт., 1998; Rosenstiel и соавт., 1998; Isidor и соавт., 1999; Rinke и Hüls, 1999; Rinke и Hüls, 1999a; Stockton, 1999; Nergiz и соавт., 2002; Nergiz и соавт., 2002a; Schönbrodt и соавт., 2003).

Основа успеха

Прогноз в отношении сохранения зуба после эндодонтического лечения зависит не только от качества проведенного эндодонтического лечения. Решающее значение имеет также постэндодонтическая реставрация зуба (Ray и Trope, 1995; Kirkevang и соавт., 2000; Tronstad и соавт., 2000; Hommez и соавт., 2002). Основные цели такой реставрации состоят в том, чтобы:

• препятствовать проникновению бактерий;

• герметично закрывать вход в систему корневых каналов на длительное время;

• восстанавливать функции зуба;

• предотвращать фрактуры зуба.

Для достижения этих целей в течение многих лет следовали концепциям лечения, которые были скорее догмой, чем научно обоснованными утверждениями.

В общих чертах были приняты нижеследующие предположения:

Потеря жизнеспособности пульпы (витальности) приводит к хрупкости твердых тканей зуба. Следовательно, после проведенного эндодонтического лечения, как правило, необходимо стабилизировать зуб при помощи металлического штифта, фиксированного в корне зуба.

Взятие под сомнение этих догм с базированием на научных исследованиях, а также интенсивные дискуссии между многими авторами на данную тему (Weiger, 2000; Naumann, 2003; Edelhoff и Spiekermann, 2003; Schwartz и Robbins, 2004) привели к тому, что в последние годы имеющиеся концепции были пересмотрены и появились современные, новые концепции лечения. Так, по существующим в настоящее время понятиям, функция корневого штифта заключается исключительно в фиксации реставрации коронковой части зуба, а следовательно, в обеспечении достаточной ретенции реставрации. Стабилизировать зуб можно только при помощи надежной искусственной коронки, охватывающей жевательные бугорки и предотвращающей проникновение бактерий. От качества изготовления постэндодонтической реставрации зависит, наступит ли реинфекция корневого канала и связанное с этим возможное обострение. Исходя из этого можно заключить, что устанавливать штифт следует не в любой корень зуба после эндодонтического лечения, а только по показаниям в каждом отдельном случае. Принятие решения зависит от следующих факторов:

• степени разрушения коронки зуба;

• локализации зуба;

• предполагаемой в результате планируемой реставрации нагрузки на зуб (deCleen, 1994; Morgano, 1996; Smith и Schumann, 1997; Morgano и Brackett, 1999; Blankenstein и соавт., 2002).

Ранее бытующее мнение о том, что твердые ткани зуба после проведения эндодонтического лечения становятся более хрупкими, чем у витальных зубов, принято устаревшим (Lewinstein и Grajower, 1981; Reeh и соавт., 1989). Кроме того, доказано, что корневой штифт не стабилизирует корень зуба. Напротив, при установке штифта необходимость дополнительного препарирования корня зуба, а также перераспределение сил приводят, скорее, к ослаблению корня зуба. По этой причине нет более необходимости устанавливать стабилизирующие штифты, служащие только для стабилизации зуба при подготовке к протезированию. Нет также необходимости максимально сошлифовывать зуб в коронковой части (так называемая декапитация). Напротив, препарировать зуб под реставрацию следует минимально инвазионными методами (Sorensen и Martinoff, 1984; Trope и соавт., 1985; Heydecke и соавт., 2001). Подверженность зубов после проведения эндодонтического лечения фрактурам связана в значительно большей степени с протяженными дефектами твердых тканей зуба в коронковой области, а также с неблагоприятной статикой в области нависающих краев отпрепарированных жевательных бугорков, лишенных основы. Стабильность зуба снижают не только связанные чаще всего с кариесом дефекты коронки зуба, но также и дополнительное препарирование для создания полости эндодонтического доступа (Sorensen и Martinoff,1984; Linn и Messer, 1994; Geurtsen и соавт., 2003). Изменился также принцип установки корневого штифта. Если первоначально при установке корневого штифта стремились добиться его максимальной ретенции в корневом канале (Cohen и соавт., 1997; Cohen и соавт., 1998), то в настоящее время нет более необходимости в максимальной степени ретенции.

Напротив, штифт устанавливается в настоящее время по следующему принципу.

В случае неудачных результатов реставрации при помощи штифта не должен разрушаться корень зуба. Следует, чтобы сначала наступала подвижность корневого штифта, а корень зуба при этом сохранялся (Torbjörner и соавт., 1995; Martinez-Insua и соавт., 1998; Mannoci и соавт., 2001; King и соавт., 2003). В то же время следует избегать всякого повреждения корня зуба при установке штифта и в течение всего времени пребывания реставрации в полости рта (Weine и соавт., 1991; Fernandes и Dessai, 2001; Janssen и Hülsmann, 2003).

Реставрация при помощи штифта на длительное время: решающими являются форма штифта и материал

В связи со стремлением получить требующуюся ретенцию корневого штифта и в то же время не ослабить зуб в настоящее время предпочтение отдается конической, то есть аналогичной корню зуба форме штифтов. Установка штифта осуществляется при помощи пассивного механизма фиксации в корневом канале на цемент, то есть без винтовой фиксации (Assif и соавт., 1989; Sorensen и Engelman, 1990a; Weine и соавт., 1991; Städtler и соавт., 1995; Lambjerg-Hansen и Asmussen, 1997). При этом известно и очевидно, что степень ретенции у таких штифтов ниже, чем у корневых штифтов с винтовой фиксацией (Morgano и Milot, 1993). Однако, поскольку реставрации при помощи металлических штифтов имеют значительно более высокий модуль упругости (Е-Modul) по сравнению с дентином зуба, следовательно, при нагрузке большая часть сил передается сосредоточенно на отдельные участки дентина (Pierrisnard и соавт., 2002). Вследствие этого часто возникают фрактуры корня, которые приводят к экстракции зуба (Cormier и соавт., 2001; Heydecke и соавт., 2002).

Долговременные клинические исследования, которые проводились Axelsson и соавт. (1991) в течение 15 лет, четко показали, что установленные в корневом канале штифты и винты неблагоприятно сказываются на прогнозе в отношении зуба. При этом в общей сложности у 59 пациентов был удален 71 зуб, из них 48 зубов (69 %) — после эндодонтического лечения и установки корневого штифта. Экстракция этих зубов была проведена в связи с переломом корня. Также Eckerbom и соавт. (1991) указывали в своих клинических исследованиях, которые проводились в течение 5—7 лет, что частота экстракции зубов, в корнях которых были установлены металлические штифты, выше, чем зубов без корневого штифта. Различные исследования, проводимые In-vitro, подтвердили эти результаты. В связи с различием модуля упругости дентина и материала корневого штифта установленные в отпрепарированных и разработанных корневых каналах корневые штифты приводят к возникновению пиков напряжения с неблагоприятными последствиями в виде переломов корней (Dean и соавт., 1998; Rosentritt и соавт., 2000).

В одном из исследований, проводимых Linde (1984) в отношении зубов с установленными корневыми штифтами с винтовой фиксацией, наблюдалась частота сохранения зубов в 67,9 % случаев через 9,5 года. Однако автор подчеркивал, что речь шла исключительно о зубах с сомнительным прогнозом, альтернативой для которых была экстракция. Bergman и соавт. (1989) исследовали частоту неудачных результатов лечения при изготовлении 96 литых культевых вкладок, из них 49 — в области фронтальных зубов. В 9 случаях результаты лечения были неудачными, из них 5 — в области фронтальных зубов. Причинами неудачных результатов лечения были расцементировка реставраций и переломы корней.

Реставрации с использованием керамических штифтов

Чтобы следовать все более возрастающим требованиям к биологической совместимости применяемых материалов, в связи со стремлением ограничить количество применяемых в полости рта сплавов металлов, в последнее время для изготовления реставраций при помощи штифтов все шире стала применяться керамика. Префабрицированные керамические штифты имеют коническую или цилиндро-коническую пассивную форму. Они изготовлены из керамики на основе оксида циркония, обладающей высоким пределом прочности на изгиб (Rosentritt и соавт., 2000; Nothdurft и соавт., 2003). Реставрация коронковой части зуба может быть изготовлена прямым методом, непосредственно в полости рта, из композита химической полимеризации или непрямым методом, в зуботехнической лаборатории, из керамики.

При этом керамическая реставрация изготавливается методом прессования, например при помощи керамики Empress, присоединяясь непосредственно к имеющемуся керамическому штифту (Koutayas и Kern, 1999; Heydecke и соавт., 2002; Sevük и соавт., 2002). Реставрации при помощи керамических штифтов не подвержены коррозии (Christel и соавт., 1989) и, кроме того, обладают прекрасной биосовместимостью (Ichikawa и соавт., 1992; Akagawa и соавт., 1993). Благодаря передаче цвета, сходной с дентином естественного зуба, цельнокерамические реставрации на штифтах также способствуют улучшению эстетического вида светопроницаемых реставраций под цвет зуба (Carossa и соавт., 2001).

Недостатком керамических штифтов является их высокая хрупкость, а следовательно, и склонность к поломкам, являющаяся основной причиной неудачных результатов лечения. Другим недостатком является также сложность извлечения керамического штифта из корневого канала, осуществимого только при значительным ослаблении твердых тканей зуба (Asmussen и соавт., 1999). Использовать керамические реставрации при помощи штифтов в качестве альтернативы металлическим штифтам начали почти одновременно с внедрением в стоматологию цельнокерамических реставрационных систем.

Однако при научной оценке клинического использования систем штифтов нельзя не обратить внимание на явный недостаток полноценных данных, в частности, в отношении систем неметаллических штифтов (Türp, 2001). Первый опыт клинического применения систем штифтов из керамики на основе оксида циркония все же является многообещающим (Edelhoff и соавт., 2000; Kern и соавт., 1998). Так, при проведении диспансерного наблюдения в среднем через 1,3 года у пациентов с 54 установленными корневыми штифтами из керамики на основе оксида циркония не отмечалось абсолютно неудачных результатов лечения, а только относительно неудачные (например, снижение ретенции) (Edelhoff и соавт., 2000).

В середине 90-х годов на рынке появились различные системы штифтов, изготовленных из керамики на основе оксида циркония, стабилизированной иттрием (Meyenberg и соавт., 1995; Dietschi и соавт., 1997), имеющих определенные преимущества для реставрации зубов после эндодонтического лечения (Heydecke и соавт., 2002; Bateman и соавт., 2003). Материал на основе оксида циркония, применяемый в стоматологии, содержит примеси 3—6%-ного оксида иттрия, служащего для стабилизации керамики в тетрагональной фазе, не сохраняющей стабильное состояние при комнатной температуре (Piconi и Maccauro, 1999). Благодаря высокому пределу прочности на изгиб корневые штифты из керамики на основе оксида циркония обладают очень высоким пределом прочности, сравнимым с таковым у литых культевых вкладок из золотосодержащих сплавов или у титановых штифтов (Heydecke и соавт., 2001; Pontius и Hutter, 2002). Зубы, в которые были установлены керамические штифты, как правило, невозможно перелечивать, поскольку керамический штифт можно извлечь только со значительной потерей тканей дентина корня.

Перед установкой керамических штифтов в корневой канал должно проводиться их кондиционирование (Kern и Wegner, 1998; Edelhoff и соавт., 2000a). Чтобы получить адгезивное соединение с керамикой на основе оксида циркония, необходимы различные подготовительные мероприятия, сравнимые с мероприятиями, осуществляемыми при применении стеклокерамики (Ozcan и Vallittu, 2003). Поскольку очень твердые керамические материалы на основе оксида циркония не имеют в своей структуре диоксида кремния, следовательно, изделия из этих материалов невозможно силанизировать (Blatz и соавт., 2003). Обработка кислотами также не приводит к увеличению шероховатости поверхности, а следовательно, к улучшению микромеханической ретенции (Awliya и соавт., 1998; Ozcan и Vallittu, 2003). Следовательно, для подготовки штифтов к фиксации необходимы другие мероприятия. Для этих целей служит покрытие трибохимической пленкой, улучшающее соединение керамических корневых штифтов с материалом для фиксации на основе композита. Для этого поверхность керамического штифта сначала обрабатывается из пескоструйного пистолета при помощи частиц оксида алюминия.

Таким образом, за счет пластической деформации и придания шероховатости поверхности изменяется структура поверхности штифта. В то же время таким образом достигается очистка и увеличение площади поверхности (Kern и Thompson, 1994). В заключение проводится силикатизация поверхности за счет обработки из пескоструйного пистолета при помощи специального материала (например, Rocatec Soft или Rocatec Plus, 33 мкм или 110 мкм, фирма 3M ESPE). После этого проводится силанизация за счет нанесения тонкого слоя легко улетучивающегося раствора силана (например, Monobond S фирмы Ivoclar Vivadent, Ellwangen или ESPE SIL фирмы 3M ESPE). Соединение с материалом для фиксации осуществляется за счет последующего нанесения бондинговой системы (Matinlinna и соавт., 2004). Исследования, проводимые Bitter и соавт. (2006), показали, что такая предварительная подготовка поверхности штифтов к фиксации приводит к довольно высокой прочности соединения с применяемым для фиксации цементом на основе композита Panavia F.

Продолжение следует.

Статья предоставлена журналом ENDODONTIE JOURNAL (Oemus Media Verlag, 1/2010, стр. 6—14).

Контактные данные автора

Prof. Dr. Rudolf Beer (д-р Рудольф Бер, профессор)

Privatpraxis für Endodontie (частная эндодонтическая клиника)

Bochumer Str. 2–4

45276 Essen

Перевод Инны Бичегкуевой.