В. В. Бойко

д. п. н., профессор, академик БПА, член-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии

Тема о честном и нечестном стоматологе весьма деликатная. У нас нет оснований делать обобщения и бросать тень на многочисленный отряд тружеников, стоящих на страже здоровья детей и взрослых. Успехи современных стоматологов очевидны, их искусные руки ежедневно лечат десятки тысяч пациентов, помогая им преодолеть дискомфорт и обрести душевное равновесие, обаяние и радость бытия. И все же нельзя игнорировать или смягчать эту тему, поскольку она актуальна, прежде всего, для пациентов, о чем свидетельствуют их отклики, откровения и критика.

Пациент, ожидающий обмана

Прежде всего, следует учитывать, что стоматолог функционирует в реальной социальной обстановке. Значительная доля людей, среди которых и наш пациент, запрограммирована на встречу с обманом. К ним следует отнести подозрительных, мнительных, недоверчивых, сутяжных, склонных во всем видеть подвох и, конечно, тех, кто столкнулся в жизни с жуликами, хапугами, манипуляторами и прочими вариациями обманщиков. Следовательно, стоматолог должен действовать с упреждением того, что встречаются пациенты, ожидающие обмана, и учитывать типы пациентов, склонных к недоверию.

Надо признать, что установка «среднего» потребителя услуг на вероятный обман постоянно подкрепляется опытом: кругом кого-нибудь разоблачают, уличают в нечестности, в злоупотреблениях властью и должностным положением. К тому же кредит доверия к представителям многих видов деятельности традиционно невелик: продавцы и милиционеры, агенты по недвижимости и коммивояжеры, предприниматели и чиновники. Там, где фигурируют деньги или иные эквиваленты неравенства, где есть хотя бы малый шанс работать меньше положенного или сэкономить силы и время за счет другого, где есть возможность действовать бесконтрольно, выключить, пусть ненадолго, моральную самоцензуру, — во всех этих ситуациях появляется вероятность торжества человеческой натуры в виде обмана. Увы, продуманный или непреднамеренный обман — неотъемлемая часть общечеловеческих отношений во все времена. «Люди не ужились бы в обществе, если бы не обманывали друг друга», — отметил французский писатель Ф. Ларошфуко (1613–1680).

Согласитесь, у среднестатистического пациента есть предпосылки включить среднестатистического стоматолога в отряд потенциальных обманщиков, хотя бы по причине высокой степени неопределенности содержания и объема проделанной работы. Врач назвал стоимость, а такая ли она в действительности? Сказал, что выполнил то и другое, а что фактически сделал? Пациенту хотелось бы узнать, почему лечение такое дорогое, узнать о гарантиях, об ответственности доктора за выполненное лечение, но он обходит молчанием подобные темы. Что за этим скрывается? Возможно, нечестность?

Другая значительная часть людей по своей натуре в той или иной степени тяготеет к обману. Диапазон проявления нечестности большой: от случайного злоупотребления оплошностью другого до профессионального кидалы, для которого ложь — сознательно выбранная стратегия поведения. Шулера, клептоманы, лгуны, авантюристы, лица с криминальной направленностью, некоторые обладатели демонстративного (истероидного) характера не могут жить без того, чтобы кого-либо не обвести вокруг пальца. Таков их психический статус, так сказывается навязанная им природой или ущербным воспитанием форма проявления своей личности. Всякого рода простаки, наивные люди, любители халявы выступают для них в роли раздражителей, потенциальных жертв.

Обманщик и жертва — симбиотическая пара, своеобразное психологическое продолжение, эхо друг друга. Их отношения цементируются еще и тем, что нечестные охотно приписывают свой нравственный изъян большинству окружающих. Таков один из законов социальной психологии: свои качества мы склонны приписывать другим. Возникает довольно сложная система взаимодействия честных и нечестных.

Если к тем, кто запрограммирован во всем видеть обман, прибавить тех, кто норовит обмануть и приписывает этот грех остальным, получится солидная армия подозревающих друг друга.

Здесь мы вправе поставить острый вопрос: есть ли гарантия, что среди многотысячного отряда стоматологов не встречаются индивиды, склонные к нечестности? Ведь никто не проверяет на детекторе лжи абитуриента стомфака или выпускника, хором озвучившего клятву Гиппократа. Кстати, в ней есть слова: «клянусь… исполнять честно…», «воздерживаться от… несправедливости». Несомненно, отец медицины размышлял о пороках человеческой натуры и потому пытался заставить врача противостоять ей под страхом клятвы.

Стоматологический опыт пациентов, к сожалению, подтверждает наличие нечестных врачей.

Пациентка рассказывает: «В платной клинике мне поставили три пломбы на задние зубы. Деньги взяли немалые, но сделали быстро. Мне понравилось. Когда же я пришла к другому врачу с новой проблемой, он, увидев работу коллеги, ужаснулся. Оказывается, мне просто «залепили дыры», не придав зубам нужную форму, не сгладив края пломб, не проведя шлифовки. В зеркале я увидела это безобразие. Как так можно работать? Больше всего удивило то, что врач, поставившая такие пломбы, была обаятельной женщиной».

Халтура, замаскированная обаянием, — известный прием ремесленника, который быстро зарабатывает деньги и лишен чувства собственного достоинства. Однако в нашу задачу не входит поиск обличительных примеров. Цель иная — помочь добросовестному стоматологу преодолеть впечатление пациента, будто его обманывают. Именно такое мнение нередко зарождается у тех, кто сегодня обращается за платной стоматологической помощью. Оно обусловлено и тем, что клиент ждет подвоха, и тем, что доктора допускают деонтологические ошибки.

Диалектика честности и обмана

«Врач-философ равен богу». Это изречение получило широкую известность в античности. Гален посвятил этому сюжету целый трактат. Вот почему читателю предлагается небольшой экскурс в философию обсуждаемой темы.

Обман и честность — антонимы, они принадлежат к одной смысловой группе, но имеют противоположное значение. Не будь на свете обмана, мы не имели бы представления о честности. Одно понятие помогает определить и уточнить другое.

Когда мы говорим о честности, подразумеваем системокомплекс созвучных нравственных качеств личности: правдивость, принципиальность, верность принятым обязательствам, искренность перед другими и самим собой, признание и соблюдение прав других людей на то, что им принадлежит.

При слове «обман» также возникает вереница сопутствующих человеческих свойств. Обманщик манипулирует другими, действует в корыстных целях. Он хитер, лицемерен, усыпляет бдительность своей жертвы, находит слабые места в человеческом самосознании. Обычно слабым местом является эгоцентризм, предрасположенность к лести, стремление получить что-нибудь просто так, на халяву. Обманщик циничен, поскольку пренебрегает интересами других. Он унижает других, потому что посягает на их человеческое достоинство.

Казалось бы, в различиях честности и нечестности (обмана) все ясно. Однако если к упомянутым определениям понятий добавить субъективную убежденность человека в своей правоте и праведности деяний, то «чистая логика» разрушается. Подавляющее число людей считает себя честными либо оценивает это качество в себе с разными щадящими поправками. Дескать, как посмотреть на честность, как повернуть дело: поступишь честно — себе навредишь; если ты не обманешь, тебя обманут.

Элемент субъективизма свидетельствует о том, что у каждого может быть свое представление о границе честности и обмана. Более того, у каждого своя честность.

Диалектичность понятий честность — нечестность, а в некоторых ситуациях размытость границ между ними порой ставят стоматолога перед выбором: вполне законно больше заработать или сберечь деньги пациента.

На одном из занятий с ортопедами завязалась дискуссия. Доктор обратился к коллегам с просьбой помочь найти правильный выход из довольно распространенной ситуации.

«…Я могу предложить пациенту, — рассуждал врач, — два варианта протезирования: относительно недорогую и дорогую конструкции. Обе хорошо будут выполнять свою функцию, прослужат достаточно долго, то есть принципиальной разницы между ними нет. Будь это мой добрый знакомый или родственник, я порекомендовал бы первый вариант — он дешевле. Но передо мной посторонний — знаю, человек при деньгах. Как поступить — с выгодой для пациента или с выгодой для себя? Ведь я заинтересован в том, чтобы хорошо заработать и принести больше доходов клинике. В конце концов, мы работаем в условиях рынка».

Можно ответить доктору так: «Поступайте по велению совести, решайте сами, после какого выбора вам будет спокойнее на душе». Однако выбор действия врача сопряжен не только с нравственной и экономической альтернативой. Важно учесть вероятные отдаленные последствия описанной рыночной ситуации. Представим, что тот же пациент обратился к другому стоматологу — пришел на консультацию до лечения или обращается в иной ситуации после лечения. Рассказал специалисту о своем клиническом случае, о том, какой выход был найден. Посмотрит, послушает коллега и скажет (причем с иронией — она утверждается в конкурентной среде стоматологов): «Раскрутили тебя, голубчик. Твою проблему можно было решить дешевле». И если последует сумма на порядок ниже — считайте, ваша репутация сильно подмочена. Молва сделает свое, донесет потенциальным пациентам нелестный отзыв: «К врачу Х. обращаться не рекомендую — он обманывает».

Таким образом, вполне понятное стремление больше заработать должно проходить нравственный фильтр и подвергаться цензуре дальновидности. Всегда уместно рассуждать о том, как ваш выбор скажется на вашей репутации. Заработаешь дополнительно пару тысяч рублей, а утратишь доброе имя.

Проверка на честность

Общаясь с врачом-стоматологом, пациент постоянно как бы сканирует его: изучает, оценивает, сравнивает с известными представителями медицины. Этот фактор нельзя недооценивать. Мы привыкли принимать во внимание одну сторону этого процесса взаимодействия: во время приема пациент растерян, тревожен, переживает дискомфорт, озабочен результатами лечения. Абсолютно так. Все системы психического отражения включены на оценку ситуации — опасна или безопасна она. Глаза, уши, нос, тактильность — все органы ощущения активизированы. Они же воспринимают сведения о личности врача. Только в ситуации лечебного приема обработка информации происходит на уровне предсознания и интуиции.

Вот почему часто бывает так, что после завершения приема, когда контроль опасности — безопасности снят, пациент вспоминает подробности поведения врача и критически оценивает его профессионализм и нравственность. Информация о личности доктора с некоторой задержкой и постепенно переходит из сферы предсознания в активную зону мышления пациента. В процессе лечения он не проявлял никаких признаков недоверия, улыбался, благодарил, а спустя некоторое время пришел к определенным нелестным выводам о личности врача. Знакомая картинка, не правда ли?

Логика сканирования поведения и личности врача, по всей вероятности, такая:

• Прежде всего, оценивается его образ в целом — есть ли соответствие ожидаемому имиджу? Настораживает что-нибудь в манере поведения, голосе, облике врача?

• Постепенно формируется впечатление о его профессионализме — есть ли свидетельства мастерства? Что и как врач говорит, делает, разъясняет? Он — ответственный, вдумчивый, опытный?

• Еще медленнее и по фрагментам определяется отношение к личности врача — можно ли доверять этому человеку? Он — честный, порядочный, гуманный?

Первичные умозаключения клиента о личности врача носят предварительный характер, они обобщенные, возможно, ошибочные. Доктор оценивается на фоне известных типов личности и стереотипов поведения, в том числе с участием стереотипа «честный — нечестный человек». В дальнейших контактах выводы могут уточняться и подвергаться коррекции.

Мы не погрешим против истины, если скажем, что в каждом из нас заложены две потенции — способность поступать честно и обманывать. Быть честным или нечестным — не абсолютные и неизменные характеристики личности, но ситуативные. В театре жизни каждому довелось играть роль честного и нечестного. Только одни честны чаще, а другие реже. Каждый по обстоятельствам исполнял эти роли как искренне, так и с элементами лицедейства, притворства. В честности всегда есть момент сущего, подлинного и момент мнимого, рассчитанного на зрителя. Поведение честного человека — это искусство, поскольку при заданных обстоятельствах необходимо умело вписываться в общественные стандарты и символы честности. При этом существенное значение имеют представление о них и желание более или менее строго им следовать.

Хорошо известны человеческие архетипы, в которых переплетаются два элемента честности — быть и казаться.

• Архетип первый: быть честным и таким казаться. Такова харизматическая личность (харизма — божий дар). Кому-то повезло: честность — его преобладающая нравственная характеристика, и она гармонирует с внешним обликом, манерами общения, чертами характера, которыми социум наделяет стереотип честного человека.

Что и по какому принципу будет выбирать сознание пациента, если он целенаправленно старается понять, с кем имеет дело — с честным или нечестным человеком? Ответ несложен: пациент будет руководствоваться «подсказками», содержащимися в поведении доктора, — что ярче, нагляднее, убедительнее выражено в его облике: признаки честности или нечестности? Самокритичный врач должен поразмыслить на тему: каким я кажусь — большинству пациентов и вообще окружающим? Такое размышление о себе называется рефлексией собственного «я».

• Архетип второй: быть честным, но таким не казаться.

Такова «жертва» природы и социальных стереотипов. Душа — порядочного человека, искренние гуманистические намерения, но внешность и манеры поведения чем-то настораживают малознакомых партнеров. Не так говорит, не так рассуждает, слишком откровенен, решительно настаивает на своем, критически оценивает обстоятельства и участников взаимодействия.

Иной стоматолог — профессионал с большой буквы, ответственный и строгий, мыслящий максималистски (уж если лечиться, так по-настоящему) — может показаться пациенту типичным вымогателем, накручивающим объем работ.

• Архетип третий: быть нечестным, но уметь казаться честным. Таков хороший актер в жизни, способный достичь идеального совмещения с общественным стереотипом «честного человека». Благодаря такому качеству он овладевает душой самого осторожного человека и пользуется доверием в корыстных целях. Люди опасаются встречи с подобными героями. Как говорится, обжегшись на молоке, дуют на воду — присматриваются к врачу, оценивают, тестируют его какими-нибудь собственными приемами, прежде чем принять решение — лечиться у этого доктора или искать другого. Думается, тактика предварительного «прощупывания» отчасти объясняет известное явление: многие пациенты обходят несколько клиник и врачей и только после этого делают окончательный выбор. Вряд ли «наивный маркетинг» ограничивается поиском услуг подешевле — пациент, кроме того, пытается понять, с какой личностью ему предстоит иметь дело.

• Архетип четвертый: быть нечестным и таким казаться. Таков циник и наглец, не скрывающий лживости своей натуры, либо примитивный тип, не способный оценивать себя глазами других, уверенный в том, что никто не замечает его нравственного порока.

Независимо от того, каким первично увидел вас пациент — определенно честным или усомнился в наличии столь ценного нравственного качества, — нужно целенаправленно управлять его впечатлениями, создавая желательный образ. Это делается с участием маркеров.

Маркеры — это вербальные и невербальные признаки поведения персонала, при помощи которых осуществляется определенная коммуникативная цель, достигается желаемое воздействие на пациента.

Полезно различать несколько маркеров, которые позволяют произвести желаемое воздействие на пациента — довести до его сознания свою честность и устранить подозрение в обмане (рис. 1). Обсудим их.

Роли врача, которые принимает пациент

Роль — это модель поведения, которую реализует врач в конкретной ситуации или в принципе, взаимодействуя с пациентами.

С честным врачом ассоциируются такие роли:

• Профессионал — деловой, ответственный, образованный, обстоятельный, действует взвешенно, осторожно.

• Правдивый — умеет показать реальную картину и дать исчерпывающую информацию, разъяснить пациенту ситуацию, не сгущая краски, не запугивая.

• Бескорыстный — на первом месте у доктора интересы пациента, успешность лечения, а потом — личная материальная выгода, удобства, экономия сил и времени.

• Доверяющий — вселяет в сознание пациента необходимость обоюдной ответственности за итоги лечения, обсуждает и согласует с ним свои решения.

• Вдохновляющий — обоснованно наполняет пациента верой в успешность решения проблем.

Гораздо обширнее ролевой репертуар врача, которому не будут доверять:

• Свой парень — переходит на неформальные отношения, показывает свою простоту и доступность в общении. Пациент будто рад этому, но в душе осуждает такую манеру общения.

• Суровый — типаж, противоположный предыдущему: излишне формальный, жесткий, строгий, неотзывчивый, кажущийся черствым и грубоватым. «Суровость в обращении, — отмечал Гиппократ, — мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных».

• Ментор — увлекается поучительными диалогами, сочетает укоризну с оборотами «вы должны», «вам необходимо».

• Опекун — демонстрирует материнский или отцовский вариант попечительства с оттенком мягкой укоризны, что вызывает у пациента чувство вины, пробуждает инфантилизм и стремление всю ответственность за результаты лечения возложить на врача.

• Диктатор — навязывает свою профессиональную волю, категоричен в суждениях, напорист, непреклонен в своих решениях, игнорирует мнение пациента, свои выводы не аргументирует.

• Неуверенный — использует неконкретные формулировки, делает расплывчатые выводы, стремится переложить на пациента принятие профессиональных решений: «выбор за вами», «подумайте и решите, какой вариант лечения (протезирования) вы предпочтете», нередко говорит тихим голосом, не выдерживает режима общения «глаза в глаза» (сенсорно недоверчив).

• Отстраненный — формально вежлив и терпелив, но бездушен; у пациента создается впечатление, будто доктор от всего устал, эмоционально выгорел.

• Дотошный — излишне детализирует разъяснения, повторяется в своих наблюдениях, доводах и выводах, порой банальных.

• Корифей — действует быстро, без аргументов, решения с пациентом не обсуждает, ведет себя так, будто умнее и важнее его никого нет.

• Нарцисс — создает впечатление, что только он один сможет сделать все как нужно, критикует коллег, нахваливает себя, гордится достижениями.

• Пофигист — работает без желания, «на автомате», всем видом показывая рутинный характер своей деятельности, безразличие к состояниям и запросам пациента.

Продолжение следует.

Подробнее см.: Бойко В. В.

Психология и менеджмент

в стоматологии. — Т. 1. Клиника

под ключ — или на сайте vboy.ru.

Литература

1. Гиппократ. Этика и общая медицина. — СПб.: Азбука, 2001. — 349 с.

2. Бойко В. В. Энергия эмоций. — СПб.: Питер, 2004. — 473 с.

3. Бойко В. В. Синдром эмоционального выгорания в профессиональном общении. — СПб.: Сударыня, 2000. — 32 с.

4. Бойко В. В. Менталитет врача-стоматолога и пациента: аспекты психологии и этики. — СПб.: Сударыня, 1999. — 42 с.

5. Бойко В. В., Мчедлидзе Т. Ш. Субъектные отношения во взаимодействии стоматолога с пациентом. — СПб.: Сударыня, 2002. — 28 с.