Гарантии — норма в стоматологии

В. В. Бойко

д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-кор Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии

Проблема гарантий в стоматологии разноплановая, неоднозначная и порядком запутанная. Неудивительно, что она стала предметом дискуссий и камнем преткновения на практике. Вопросов много: что разуметь под понятием «гарантии» в медицине? Обоснованно ли давать пациентам какие-либо гарантии до или после лечения? В каких показателях разъяснять их пациентам? Какой врач вызывает большее доверие — тот, который дипломатично поясняет, что гарантии в медицине не даются, или тот, кто оперирует внушительными обещаниями конкретных позитивных результатов? Имеет ли преимущество клиника, если администратор называет весомые гарантии? Уместно ли вести речь о «средних» гарантиях, втискивая всех пациентов в рамки статистического подхода? Что думает заказчик об исполнителе, который замалчивает или «спускает на тормозах» вопрос, заданный напрямик: «Сколько лет прослужит эта дорогая ортопедическая конструкция?»

Клинический аспект гарантий

Мы не найдем однозначных ответов на поставленные выше и прочие вопросы, пока не определимся с понятиями.

Гарантия (фр. garantie) — ручательство; условие, обеспечивающее что-либо. «Толковый словарь русского языка» С. И. Ожегова и Н. Ю. Шведовой придерживается того же мнения.

Все становится ясным: врач, осуществляя свою деятельность, конечно, за многое ручается и выдерживает различные условия оказания медицинской помощи. Исходя из этого постулата и нужно рассуждать о гарантиях в медицине.

Прежде всего, гарантии целесообразно разделить на две группы:

• безусловные или обязательные;

• прогнозируемые, определяемые с учетом обстоятельств лечения и условий сохранения достигнутых результатов.

Безусловные гарантии в стоматологии даются пациентам всегда, в обязательном порядке и без каких-либо условий, поскольку они соответствуют медицинским канонам, требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям и врачам, имеющим сертификаты на осуществление конкретной медицинской деятельности, а также отвечают законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей.

В обязательном порядке во всех случаях оказания стоматологической помощи и безусловно гарантируется:

• предоставление полной, достоверной и доступной по форме информации о состоянии здоровья пациентов (с учетом их права и желания получать таковую по доброй воле);

• проведение консультации и консилиума как по медицинским показаниям, так и по требованию пациента;

• проведение лечения специалистами, имеющими сертификаты, подтверждающие право на осуществление данного вида медицинской помощи;

• учет показателей общего здоровья пациента при осуществлении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий стоматологами всех специализаций;

• установление полного диагноза;

• составление рекомендуемого (предлагаемого) плана лечения;

• использование методов и технологий лечения, применяемых в настоящем лечебном учреждении;

• индивидуальный подбор анестетиков, что позволяет в максимальной степени исключить болевые ощущения, учитывая при этом возраст пациента, его аллергологический статус, показатели общего здоровья и опыт лечения у стоматологов;

• безопасность лечения — обеспечивается комплексом санитарно-эпидемиологических мероприятий и использованием разрешенных к применению технологий и материалов;

• точная диагностика, достигаемая при наличии должного профессионального уровня специалистов, современных диагностических средств и данных дополнительных обследований;

• тщательное соблюдение технологий лечения, что предполагает высокопрофессиональную подготовку врачей, зубных техников и ассистентов, а также применение специальных средств контроля качества их работы;

• применение технологически безопасных, разрешенных Минздравом РФ материалов, не утративших сроков годности;

• проведение контрольных осмотров — по показаниям после сложного лечения или при необходимости упреждения нежелательных последствий;

• проведение бесплатных профилактических осмотров с частотой, определяемой врачом;

• динамический контроль процесса и результатов лечения (согласно рекомендациям СтАР);

• мероприятия по устранению или снижению степени осложнений, которые могут возникнуть в процессе или после лечения;

• определение риска повторения или обострения выявленных заболеваний;

• достижение показателей качества лечения и эстетических результатов (с учетом имеющихся в отечественной стоматологии стандартов, пожеланий пациента и объективных обстоятельств, выявленных врачом).

Совокупность обязательных гарантий создает предпосылку для качественного лечения и устойчивости его результатов.

Вывод: сущность и обоснованность обязательных ручательств невозможно оспорить, ибо они отражают гуманистические принципы медицины, достижения современной высокотехнологичной стоматологии и завоевания в области прав человека и потребителя услуг. Следовательно, уже на этом основании никто из стоматологов и ни при каких обстоятельствах не может заявить: «Гарантии у нас не даются».

Однако ограничиваться только безусловными, обязательными гарантиями или упорно подчеркивать их во взаимодействии с пациентами нельзя, поскольку посетители частной клиники рассчитывают не только на заверения врача общего порядка, но хотят услышать о ручательствах в виде сроков бесплатного устранения дефектов, сроков службы выполненных работ или процента успешности лечения. Встает вопрос о том, как учесть ожидания и интересы пациентов, не вступая в противоречие с медицинскими канонами и объективными обстоятельствами, имеющими место в конкретной клинической ситуации. Выход есть: надо осмыслить и внедрить в повседневную практику стоматологов понятие «прогнозируемые гарантии».

Прогнозируемые гарантии в медицине — это предвидение доктором определенных результатов лечения с учетом выявленных объективных обстоятельств вмешательства, имеющегося у него опыта, достигнутого профессионального уровня, уверенности в эффективности используемых технологий и материалов, выбранных вариантов решения проблемы и методов контроля за процессом и последствиями лечения.

Можно сказать и так (на «языке пациента»): прогнозируемые гарантии — это шансы на успех или вероятность риска вследствие вмешательства врача (обратная величина успеха). В таком смысле разъясняют больному шансы на выздоровление, на положительный исход операции врачи различных медицинских направлений — хирурги и офтальмологи, терапевты и реаниматологи, ортопеды и онкологи и т. д. У стоматологов нет оснований или каких-либо особых причин игнорировать общемировую практику.

Вывод: прогностический подход к гарантиям не противоречит медицинским канонам и практике врачевания; устанавливая гарантии, стоматолог должен разъяснять пациенту их прогностический, вероятностный смысл в каждой клинической ситуации, добиваясь при этом понимания объективности и корректности именно такого подхода к их определению.

Не все стоматологи согласятся с таким выводом. Кандидат медицинских наук юрист Н. Н. Бондаренко из Нижегородской государственной медицинской академии явно будет возражать против прогностической концепции гарантий. Обсуждая лечение кариеса, он утверждает, что гарантию можно дать только на то, что врачебные действия были адекватными той патологии, с которой обратился пациент. Другими словами, признается обоснованность только некоего аспекта обязательных гарантий. Установки пациента на сроки, опыт представителей общей медицины, оперирующих процентами вероятности успешности лечения, закон «О защите прав потребителей», предписывающий устанавливать гарантии, — все эти факторы в расчет не принимаются. Вряд ли такая стратегия способствует компромиссу сторон — пациентов и стоматологов, конфликт их интересов сохраняется.

Мы полностью разделяем позицию авторов книги «Правовая безопасность в стоматологии», которые тщательно проанализировали закон «О защите прав потребителей» и пришли к однозначному выводу о том, что стоматологическая клиника должна быть крайне заинтересована в установлении и выполнении гарантийных сроков и сроков службы.

Успешность стоматологического лечения, как и любого медицинского вмешательства, зависит от многих предсказуемых и непредсказуемых, объективных и субъективных факторов, в том числе независимых от воли, ответственности и уровня профессионализма медицинского персонала. Эту истину хорошо понимает любой врач, ее может принять здравомыслящий пациент, если услышит убедительные и доступные по форме аргументы.

Объективные факторы, обстоятельства, не позволяющие врачу уверенно определять гарантии, известны:

• обусловленность решения проблемы явными и вероятными общими заболеваниями пациента;

• динамические изменения в организме и в полости рта, обусловленные возрастом: в детстве и юности действуют эволюционные процессы, а у взрослого и пожилого человека — инволюционные;

• наличие более или менее выраженных противопоказаний к проведению конкретного медицинского вмешательства — абсолютные, относительные и показания к отсроченному лечению;

• невыполнение пациентом рекомендованного плана лечения (если отдельные невыполненные или незавершенные его пункты, этапы предопределяют результаты лечения, на которое устанавливаются гарантии);

• ограниченность технологий, при помощи которых проводится лечение, или отсутствие в клинике условий для их реализации;

• несовершенство материалов, которыми располагает современная стоматология, и в частности ваша клиника;

• сложность данного клинического случая;

• высокая вероятность осложнений при данном виде лечения;

• влияние действующих или вероятных средовых факторов, ухудшающих здоровье и состояние полости рта пациента;

• стечение клинических обстоятельств в процессе оказания помощи;

• особенности профессиональной деятельности пациента, которые могут отрицательно сказаться на результатах лечения.

Вывод: устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен учесть ограничивающие объективные обстоятельства, разъяснить их пациенту и зафиксировать в медицинской документации.

Особо заметим, что фиксация объективных факторов, ограничивающих гарантии, не составляет особого труда для врача, если он выполняет все требования к заполнению и ведению медицинской документации. Необходимые ограничения собираются, как говорится, на автомате: в анкете о здоровье пациента фиксируются сообщенные им сведения об имеющихся заболеваниях; противопоказания должны быть обозначены в информированном добровольном согласии на проводимое стоматологическое вмешательство; рекомендуемый план является логическим завершением консультации (консилиума) и составляется в медицинской карте; насколько он выполнен, видно из дневниковых записей, которые обязан делать врач перед каждым приемом; здесь же должны фиксироваться сведения об используемых и согласованных с пациентом технологиях и материалах; осталось выяснить у пациента сведения о профессиональной деятельности пациента (имеет смысл ввести вопрос в стандартную форму медкарты). Стоматологу остается использовать все эти объективные обстоятельства в предварительном разъяснении пациенту принципа установления гарантий на консультации и при их определении после лечения. Таким образом, нет необходимости составлять специальную «бумагу» с описанием ограничивающих обстоятельств и требовать подпись пациента под ними, как это делается в некоторых клиниках.

Субъективные факторы, обстоятельства, ограничивающие гарантии, таковы:

• незнание или нарушение доктором технологии лечения;

• неудовлетворительное психологическое и физическое состояние медперсонала в процессе оказания помощи;

• профессиональные ошибки, допущенные при постановке диагноза, в ходе лечения или проведения реабилитационных мероприятий;

• недосмотр и халатность медперсонала, проявленные в решении конкретной проблемы.

Вывод: устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен самокритично учесть ограничивающие их субъективные факторы (обстоятельства), при этом не переоценивая и не недооценивая свои возможности, опыт и знания, а также возможности ассистента, зубного техника, рентген-лаборанта (если они участвуют в проведении лечения).

В таком самооценочном акте проявляется зрелость личности врача, способность требовать от себя и коллег, проявлять личную ответственность за результаты своей работы.

Существование объективных и субъективных факторов, ограничивающих успешность почти любого медицинского вмешательства, неоспоримо, однако вместо того, чтобы учитывать эти факторы при установлении прогнозируемых гарантий, многие стоматологи делают неправильный вывод: если есть ограничения, значит, нельзя давать пациентам гарантии. Соответствующие умонастроения выражаются в различных вариациях, и прежде всего в форме категоричного заявления пациенту: «Гарантии в медицине не даются», «Никто в мире гарантий на лечение каналов не дает». При этом в ход идут дежурные аргументы: предсказать результаты лечения невозможно, каждый организм уникален и т. п. Один знакомый ортопед отработал для себя неуязвимую, как он считает, концепцию, которую старается вложить в голову каждого пациента, заикнувшегося о гарантиях: «Чем меньшие гарантийные сроки назначает врач, тем он профессиональнее и ответственнее». Выходит, не даешь никаких гарантий — значит, самый продвинутый специалист.

Установление прогнозируемых гарантий в каждом клиническом случае — квинтэссенция напряженной интеллектуальной деятельности, интуиции врача и, если угодно, его высокой профессиональной культуры, выражающейся в способности учиться на собственных ошибках, в привычке основательно и многосторонне взвешивать диагноз, возможные варианты вмешательства, свои сильные и слабые стороны.

Степень принятия стоматологом идеи о прогнозируемых гарантиях является, по нашему убеждению, своеобразным мерилом его состоятельности как профессионала.

Сказать пациенту, что гарантии в стоматологии не даются, что определить их в медицине невозможно, — значит признать тем самым свою беспомощность, ограниченность мастерства и клинического мышления, неспособность предвидения. Это также означает стирание различий между специалистами разного уровня: если прогнозируемые гарантии не даются, значит, это касается всех стоматологов. Однако практика свидетельствует об ином: к мастерам своего дела выстраиваются очереди, их рекомендуют друзьям и близким, им выражают признательность за то, что нашли выход из сложной клинической ситуации, их боготворят. Именно так обстоит дело во всей медицине.

В среде стоматологов существуют адекватные представления о гарантиях. Приведу в пример хорошо известного мне кандидата медицинских наук, хирурга-имплантолога, главного врача клиники «Элит» медицинской ассоциации «Меди» в Санкт-Петербурге А. А. Кураскуа. Он утверждает, что накопленный опыт в зубной имплантологии, современные системы имплантатов, прецизионное протезирование, успехи современной консервативной и оперативной пародонтологии, успехи профилактики, правильно налаженные организационные мероприятия по мониторингу пациентов после лечения позволяют в 92 % случаях достичь 10-летнего срока службы зубных имплантатов.

Разумеется, все сказанное специалистом не означает, что любому пациенту и при всех ситуациях он станет обещать десять лет беспроблемного использования имплантатов. Вероятность их службы будет определяться с учетом ряда обстоятельств, следовательно, гарантии в одной ситуации составят процент, приближенный к максимальному, в другой — будут усреднены, а в третьей пациенту будет аргументированно показано, что гарантировать успех невозможно. Но даже обозначив те или иные показатели прогнозируемых гарантий, нельзя полагать, что прогнозы сбудутся на все сто процентов. Известно, что конечный эффект лечения зависит от ряда условий:

• если после лечения в период действия гарантий у пациента не возникнут (не проявятся) заболевания или физиологические состояния, которые способны негативно повлиять на достигнутые результаты;

• если пациент будет соблюдать требования гигиены по уходу за полостью рта и другие указания стоматолога;

• если он будет посещать бесплатные осмотры с частотой, рекомендованной врачом;

• если в период лечения у врача пациент не будет лечить то же самое у специалиста другой клиники;

• если пациент не будет корректировать результаты лечения в другой клинике;

• если не скажутся форс-мажорные обстоятельства (авария, удар, стихийные бедствия), способные негативно повлиять на результаты лечения.

Вы (клиника) освобождаетесь от ответственности по гарантиям только в том случае, если докажете, что вред причинен вследствие действия обстоятельств непреодолимой силы или нарушения пациентом установленных правил использования результата работы. В ваших интересах еще в момент установления гарантий обозначить условия, при которых вы будете их выполнять.

Вывод: установив те или иные показатели прогнозируемых гарантий, врач должен предупредить пациента о том, что они сохранят свою силу при определенных условиях, и обозначить их.

Продолжим наши рассуждения. В каких показателях правомерно прогнозировать гарантии? В единицах времени, обещая пациентам месяцы или годы, в течение которых будет сохраняться достигнутый результат, с учетом выявленных обстоятельств? Или следует ограничиваться указанием процента вероятности успешности проведения лечения, оговаривая для убедительности и обратную величину — долю риска, неэффективности, сомнений?

В общей медицине доктора используют и временной, и вероятностный показатели в зависимости от характера вмешательства и ожидаемых результатов. Например, в одних случаях они говорят, что лечение даст положительный эффект чрез год-полтора, а в других — устанавливают процент вероятности успеха: «такая операция при имеющихся у вас показаниях в 95 % заканчивается успешно». Почему бы и стоматологам не последовать многовековому опыту медицины?

Вывод: следует различать две клинические ситуации определения пациентам прогнозируемых гарантий: они даются либо в виде сроков, либо в виде процента вероятности успешности лечения, что зависит от специфики стоматологического вмешательства.

Вмешательства, при которых допустимо давать гарантии в виде сроков (месяцы, годы) таковы: постановка пломб, виниров, реставрация коронковой части зуба, изготовление коронок и других ортопедических конструкций, установление ретенционных аппаратов после снятия брекет-системы. Все эти виды работ включают осуществленный материальный результат, и многие стоматологи, как показывают практика и публикации, готовы определять для них гарантии в виде сроков.

Вмешательства, при которых определяется процент вероятности успешного (эффективного) оказания стоматологической помощи, уменьшения тяжести заболевания (обратная величина — процент вероятности риска, неблагоприятного результата лечения): постановка временной пломбы, лечение зубных каналов, гигиеническая чистка, отбеливание, хирургические операции, включая имплантологию, лечение пародонта. Гарантии на эти работы обычно вызывают возражения у некоторых стоматологов и замалчиваются в литературе. Затруднения понятны: должен ли врач бесплатно устранять недоделки или переделывать работу (проводить повторное лечение)? Да, в случае если компетентный орган, ответственные лица, экспертная комиссия, суд установят его вину — ошибку в диагнозе, нарушение технологии, неадекватный метод лечения. Именно так происходит на практике.

Вывод: если стоматолог установил процент вероятности успешности лечения, привел пациенту аргументы и получил его согласие, то выявленные после лечения недостатки он устраняет либо за свой счет, если будет доказана его вина, либо оплата будет произведена за счет страховой компании, которая покрывает расходы в случае профессиональной ошибки, если она не явилась следствием небрежного или халатного выполнения стоматологом профессиональных обязанностей.

И последнее, очень важное дополнение: условия коммерции предполагают пропагандистский элемент в работе стоматолога с гарантиями — пациента нужно привлечь в свою клинику, и в частности при помощи гарантийных обязательств. Недостаточно заявлять потенциальным пациентам: врач установит вам гарантии строго индивидуально, — хотя это абсолютно корректный подход. Направляясь в вашу клинику, пациент должен ориентироваться на достижимые здесь «средние» результаты.

Вывод: по каждому виду медицинского вмешательства в клинике необходимо ввести средние показатели прогнозируемых гарантий и информировать о них пациентов «на входе».

Что такое средние гарантийные показатели, действующие в клинике? Какую роль они играют во взаимодействии с пациентами и в коммерции?

Прежде всего подчеркнем, что средние гарантийные показатели не следует отождествлять с заявлениями типа: «На все виды пломб даем год гарантий» — это жесткая и не выдерживающая критики форма, которая не подразумевает каких-либо вариаций и не оставляет положительных перспектив для пациента: ему навязывается своего рода шаблон, конвейерный подход, игнорирующий наличие конкретных обстоятельств или их отсутствие. Смысл средних гарантийных показателей, принятых в клинике, иной: они подводят пациента к восприятию прогнозируемых гарантий, разъяснение которых должно последовать тут же, ориентируют пациента на достижение работающих здесь врачей — на что можно надеяться в принципе, каков уровень их мастерства в той или иной сфере оказания стоматологической помощи, имеют ли врачи конкурентное преимущество в предоставлении гарантий.

В случаях лечения, где правомерно давать гарантии в виде сроков, в клинике определяется на каждый вид стоматологической помощи два средних гарантийных параметра (в соответствии с законом «О защите прав потребителей») — средний гарантийный срок и средний срок службы.

Для стоматологических вмешательств, в отношении которых уместен процент вероятности успешного лечения, указываются средние проценты вероятности эффективности лечения, устранения выявленных нарушений или уменьшения их тяжести.

Кто устанавливает средние гарантийные сроки, сроки службы и средние проценты вероятности успешности лечения для каждого вида стоматологического вмешательства? Это делают доктора клиники коллегиально с учетом следующих факторов:

• уровень квалификации работающих врачей (соответственно, в клиниках разного класса могут быть разные средние сроки и средние проценты гарантий);

• имеющиеся в распоряжении специалистов технологии и материалы;

• общепринятые градации работ — по сложности их выполнения в той или иной специализации (например, в терапии по сложности различают лечение кариеса на жевательной поверхности зубов, на контактной поверхности малых и больших зубов и т. д.);

• состояние зубов «среднего пациента» в городе (регионе), в котором действует клиника.

К определению средних гарантийных показателей в клинике нужно подойти со всей ответственностью: нельзя необоснованно их завысить в погоне за мнимым конкурентным преимуществом и не имеет смысла их занижать из опасения бесплатных переделок работ. В то же время они должны быть убедительными для пациентов, соизмеримыми с рыночной ситуацией. Вызывает недоумение, когда доктора, называющие себя высококвалифицированными специалистами, ограничиваются весьма скромными средними показателями гарантий, которые не соответствуют заявленным притязаниям и классу клиники. Принимая на себя «повышенные» средние обязательства, вы ничем не рискуете, ведь всегда есть возможность скорректировать свои гарантии по обстоятельствам, указав более или менее значительные сроки или проценты вероятной успешности лечения.

Итак, клинический аспект гарантий в стоматологии представляет собой стройную систему взаимодействия врача с пациентом, которая базируется на шести постулатах, то есть неоспоримых, по нашему убеждению, истинах:

Постулат 1. Стоматолог ручается безусловно предоставить каждому пациенту в каждом клиническом случае обязательные гарантии, соответствующие медицинским канонам и отвечающие законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей.

Постулат 2. Стоматолог имеет все основания устанавливать каждому пациенту и в каждой клинической ситуации прогнозируемые гарантии либо в виде сроков, либо в виде процента вероятности успешности лечения (в зависимости от специфики стоматологического вмешательства).

Постулат 3. Устанавливая прогнозируемые гарантии либо в виде сроков, либо в виде процента вероятности успешности лечения, стоматолог обязан учесть совокупность объективных и субъективных обстоятельств, способных ограничивать его ручательства.

Постулат 4. Установив прогнозируемые гарантии, стоматолог должен обозначить каждому пациенту и в каждой клинической ситуации условия, при которых достигнутые результаты будут сохраняться (поддерживаться).

Постулат 5. В целях коммерции и предварительной ориентации пациента на достижения клиники врачи должны коллегиально определить средние гарантийные показатели, действующие в клинике, — средние гарантийные сроки, сроки службы и средние проценты вероятности успешности лечения.

Постулат 6. Информирование пациентов о гарантиях одновременно включает:

• сообщение о средних показателях гарантий, действующих в клинике;

• указание на то, что врач установит прогнозируемые гарантии в каждом клиническом случае (сроки или процент вероятности успешности лечения);

• предупреждение о том, что прогнозируемые гарантии могут быть больше или меньше средних принятых в клинике, в зависимости от выявленных врачом обстоятельств стоматологического вмешательства.

Продолжение следует.