Как предупредить клинические неудачи?

Зубоврачевание — сложная профессия, требующая не только клинического мастерства, но и умения руководить практикой, включая планирование лечения для достижения стабильного и долговечного результата. Планирование лечения, особенно реконструктивного и многоступенчатого, зависит от правильной диагностики. Под этим я подразумеваю не только формальный сбор данных, а их осмысление через призму опыта, здравого смысла, знаний, оценки своих клинических возможностей и личного мастерства.

Под всесторонним и полным обследованием подразумевается процесс общения с пациентом для определения его нужд и желаний, последовательное клиническое и рентгенологическое обследование, включая пародонтальное, оценка костно-мышечной системы и специфических нагрузок, развиваемых пациентом в процессе жевания и в состоянии центральной привычной окклюзии. Опыт и интуиция врача имеют большое значение для оценки рисков при выборе вмешательства и обеспечения долговечности реставраций и комфорта пациента.

Самыми частыми упущениями, приводящими к «провальному» исходу лечения, являются:

  • Состояние опорного аппарата зубов (пародонта).
  • Чрезмерные нагрузки, возникающие в жевательной системе и распространяющиеся на зубы и подлежащие ткани и структуры. Сюда же можно отнести нарушения прикуса, особенно при реставрации переднего сегмента.

Диагностика этих состояний и план лечения, основанного на прогнозировании конечного результата, приведут к клиническому успеху.

Недиагносцированные заболевания опорного аппарата — наиболее распространенные случаи легальных проблем для дантиста, то, что называется «малпрактика». Согласно определению, «малпрактика (malpractice) — это ненамеренное гражданское нарушение обязательств по заботе о здоровье или по другим оказанным или неоказанным профессиональным услугам, в частности, пациенту врачом». Чаще всего юридические проблемы у дантиста возникают, когда пациент убеждается в том, что при его лечении действительно имела место малпрактика. Например, не получив удовлетворения и сомневаясь в действиях врача, пациент ищет второе (и третье) мнение у другого специалиста; покинув предыдущего врача, он получает негативную оценку прошлого лечения у другого коллеги.


Чаще всего юридические проблемы у дантиста возникают, когда пациент убеждается в том, что при его лечении действительно имела место малпрактика
Это происходит массово каждый день, и вам это хорошо известно из вашего опыта. Оцените теперь степень риска и предупреждение возможных последствий. Как нигде, здесь подходит наш «лозунг-клише»: лучше предупредить, чем лечить. Зная динамику наших коллегиальных взаимоотношений, степень риска очень высока, а последствия зависят от степени мотивации вашего бывшего пациента (бывшего, потому что он вряд ли вернется к вам: даже если объективно вы правы, у пациента уже есть предрасположенность не доверять вам).

Прежде чем мы рассмотрим основные условия, направленные на избежание клинических неудач, как краткосрочных, так и отдаленных, следует хорошо себе представлять, что ваши взаимоотношения с пациентом играют первостепенную роль в предупреждении юридических проблем, которые, маловероятно, будут исходить из приязненных отношений.

Тем не менее наиболее часто встречаемая ситуация — когда при посещении другого врача тот обнаруживает и докладывает (профессионально обязан) пациенту, который приходил к вам в офис последние несколько лет, что у того «проблемы с деснами». Неприятный сюрприз для пациента. Понятно, что в голове пациента неизбежно возникает мысль: «А почему меня предыдущий дантист не поставил в известность?» Вполне вероятно, что ответа на этот вопрос пациент будет искать в суде.

Для того чтобы увидеть «подводные камни», достаточно внимательного визуального обзора. Пародонтальное зондирование и рентгенологическое исследование для уточнения состояния нужно провести позже (пародонтальное зондирование — главный элемент диагностики состояния опорного аппарата. Рентгенограмма же покажет развитие патологии, когда уже потеряно примерно 60 % кости).

Первый этап — клинический внутриротовой обзор после начального интервью, направленного на раскрытие нужд и желаний пациента. Ваш опыт подскажет план лечения, которое вы можете предложить пациенту после того, как объясните его состояние.

На что обратить внимание при визуальном осмотре и оценке состояния опорных тканей?

Текстура — зернистость поверхности слизистой оболочки альвеолярного гребня, ее отсутствие и блестящая поверхность — чаще всего свидетельство воспалительного процесса различной степени распространенности и интенсивности (она может отсутствовать при тонкой слизистой оболочке). К сожалению, для многих пациентов и их дантистов десневое кровотечение кажется невинным состоянием, в то же время кровотечение наблюдается далеко не у всех, например это отсутствует у курильщиков или у людей с очень тонкой слизистой.


Зернистость поверхности слизистой оболочки альвеолярного гребня, ее отсутствие и блестящая поверхность — чаще всего свидетельство воспалительного процесса
На самом деле спонтанное кровотечение или кровотечение при зондировании указывает на наличие поддесневых бактериальных отложений, состоящих из аэробных и анаэробных бактерий, и серьезную потерю опорной костной структуры альвеолярного гребня. Это та ситуация, которая часто приводит к развитию пародонтального абсцесса, так как слабое эпителиальное прикрепление существует только в краевом полюсе, а бактерии либо прикрепляются к стенкам зуба и остаткам альвеолярной кости, либо плавают свободно и проникают в соединительнотканный и эпителиальный слой, т. е. образуется слабое прикрепление и форма, подобная мешку.

Обращайте внимание также на ширину участка прикрепленной десны: чем она уже, тем быстрее процесс распространяется в сторону мягких тканей через переходную складку и тем тяжелее его контролировать без хирургического вмешательства.

Изменение десневого края, набухшие сосочки, рецессия — также существенный признак неблагополучия.
Наличие значительного налета в сочетании с плохой гигиеной заставляет задуматься о том, сможет ли такой пациент поддерживать свое здоровье полости рта после ваших значительных эстетических и реконструктивных клинических усилий.

Визуально обозримое смещение зубов может говорить о поражении опорной альвеолярной кости и глубоком процессе воспаления и дегенерации.

О чем нам говорят все эти и другие признаки и какие предварительные выводы мы можем сделать?

  • Все реставрации, требующие применения адгезивной технологии, будут ненадежными: экссудат и кровь препятствуют формированию бондинга. Ни прямые, ни непрямые реставрации не будут иметь долговечной связки по маргинальному десневому краю с последующей расцементировкой и/или образованием вторичного кариеса.
  • Препаровки под коронки в области краевой десны приводят к частичному кюретажу пораженного участка и его сокращению (редукции). Это известно многим дантистам: коронка придет из лаборатории с «коротким» краем. Или, возможно, десневой край переместится апикально даже позже. Если у вас и было желание, предположим, обеспечить оптимальную эстетику, ваши усилия пропали.
  • Диастема и/или межзубные контакты будут продолжать открываться, особенно при реставрации индивидуальных зубов, приводя к ухудшению гигиены полости рта или невозможности ее адекватно поддерживать.

Следует ли вам объяснить это детально пациенту? Нет. Не путайте консультацию с консилиумом. Потенциальные пациенты вообще не приходят к вам с готовым диагнозом и/или решением. Они хотят получить от вас заверение, что вы можете помочь сохранить зубы на долгие годы. Длинные объяснения не приводят к принятию пациентом ваших рекомендаций и плана лечения, только динамика профессионального общения (продажа) является основной «дорожной картой».

Предвидеть возможные последствия — ваша задача. Так же, как выбор вмешательства, наилучшим образом подходящий с клинической стороны. Что пациент может позволить себе? Что заставило его прийти к вам в офис именно сегодня, есть ли срочность? Есть ли у него запах изо рта? Заинтересован ли он в сохранении зубов или это не имеет для него большого значения и он вполне будет удовлетворен съемным протезом? Чего пациент ожидает от вас? Чего он ожидает от вас и от своих зубов в ближайшие 5—10 лет? В этой линии «открытых» вопросов и им подобных, позволяющих раскрыть ответ, а не односложно ответить да или нет, вы найдете основное желание пациента, сможете определить его нужды и планировать ваше вмешательство.

Секрет планирования любого вмешательства, направленного на долговечность и стабильность конечного результата, должен включать в себя предварительную коррекцию пародонтальных проблем в сочетании с последующим регулярным тщательным домашним и профессиональным уходом. Имеется в виду не широкое хирургическое вмешательство, а довольно простые лечебные консервативные мероприятия с единым смыслом: простая коррекция и поддержание гигиены полости рта.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Гарантии — норма в стоматологии
07 июля 2010
2823
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-кор Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...
Гарантии — норма в стоматологии. Часть 2-я
08 августа 2010
4429
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...
Честный стоматолог: быть или казаться
09 сентября 2010
2273
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, член-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...