Проблемы проведения сложного эндодонтического лечения с использованием микроскопа

Н. М. Батюков
к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

В. В. Бойко
д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

В статье показаны результаты анализа сложных клинических ситуаций, когда специалисты в области эндодонтии направляют своих пациентов в другие клиники, имеющие микроскопы. Приводятся случаи, когда микроскоп не позволяет достичь эффективных результатов или они маловероятны.

Указываются причины, вследствие которых стоматологи необоснованно рекомендуют пациентам лечение с применением микроскопа: отсутствие практики, воздействие рекламы, знакомство с публикациями, в которых приводятся только положительные результаты лечения и не указываются противопоказания и отрицательные результаты. Авторы предлагают пути преодоления выявленных проблем.

Микроскоп в стоматологической практике используется в последнее время все чаще, однако не всегда обоснованно и потому в некоторых случаях безуспешно.
Дело в том, что многие специалисты не знают реальных возможностей его применения и не имеют достаточного клинического опыта в работе с ним. Нередко знания стоматологов складываются на основе рекламной информации, которая агитирует за приобретение микроскопов и слишком расширяет спектр показаний к их применению. Другой источник знаний о возможностях микроскопа — выступления на конференциях и научные публикации продвинутых специалистов об эффективном лечении с применением микроскопа в сложных клинических ситуациях.

При этом не упоминаются случаи, когда использование данного средства визуализации в эндодонтии не приводит к достижению желаемого результата по объективным причинам. В итоге у врачей, не имеющих собственного опыта работы с микроскопом, создается неполное или обманчивое представление о его чуть ли не безграничных возможностях.

Если стоматологи имеют завышенные ожидания от применения микроскопа, то создают завышенные ожидания у пациентов в сложных ситуациях.

Стоматолог, который долго и вдумчиво работает с микроскопом, постепенно начинает понимать его достоинства в определенных клинических ситуациях, а также осознает, что бывают случаи, когда микроскоп не позволяет достичь эффективных результатов. На основе опыта приходит осознание ограничений и противопоказаний к применению микроскопа. Вот основные выводы, которые сделаны нами:

• с помощью микроскопа можно видеть лишь то, что находится в зоне прямой видимости и на той глубине корневого канала, на какую проникает свет;

• относительно несложно при помощи микроскопа выявить устья каналов, как основных, так и «дополнительных», если они находятся в хорошо просматриваемой зоне, на дне полости зуба;
• легко выявить на дне или стенках полости зуба перфорации, трещины;

• хорошо видеть нужный участок корня и одновременно проводить манипуляцию можно далеко не всегда, поскольку бывает, что инструменты закрывают обзор;

• верхушечная часть канала может быть недоступна для осмотра в микроскоп, особенно если это канал узкий и искривленный, но именно в таких каналах чаще возникают эндодонтические проблемы;

• с микроскопом значительно легче распломбировать канал, при этом резко снижена опасность повреждения стенки корня;

• если в канале образовалась «пробка» из дентинной стружки или имеется небольшой «уступ», то прохождение и дальнейшая адекватная обработка невозможны;

• успешность удаления из корневых каналов отломленных эндодонтических инструментов с применением микроскопа зависит от места их перелома — в устьевой, средней или верхушечной частях канала;

• отломленный эндодонтический инструмент можно извлечь лишь в том случае, если его видно и есть возможность прикоснуться к нему другим инструментом;

• в верхушечной части и за участком искривления канала извлечь отломленный инструмент практически невозможно;

• невыполнимые задачи при работе с микроскопом — прохождение полностью облитерированных и искривленных каналов, а также каналов, имеющих множественное дельтовидное разветвление в верхушечной части корня.

Не каждая клиника имеет в своем распоряжении микроскоп, и тогда стоматологи направляют пациентов для лечения в те стоматологические учреждения, которые приобрели данное средство визуализации эндодонтических проблем. На первый взгляд, это правильная тактика, но здесь выявляются серьезные проблемы.

Как показывает наш опыт, пациенты, направленные на лечение с использованием микроскопа, нередко имеют особый психологический статус, что осложняет общение с ними.

Проблема № 1

Доктора, которые плохо представляют себе суть работы с микроскопом и ограничения данного метода визуализации, неправильно информируют пациентов, направляя их в специализированный эндодонтический кабинет. Если стоматологи имеют завышенные ожидания от применения микроскопа, то создают завышенные ожидания у пациентов в сложных клинических ситуациях: «Обратитесь в клинику Х, у них есть микроскоп, там ваша проблема будет решена».

А если с помощью микроскопа заведомо невозможно эффективное лечение или вероятность успешного лечения под вопросом, то зачем обнадеживать пациента, задавая ложную установку? Ведь микроскоп — это не волшебная методика лечения, а всего лишь инструмент увеличения или выявления отклонений от нормы и более эффективного выполнения манипуляций.

Когда пациент приходит в продвинутую клинику и слышит, что микроскоп в его ситуации не поможет, его реакция, естественно, негативная, он считает, что стоматолог, обещавший эффективное лечение, обманул его или в клинике, куда он обратился, работает плохой специалист. Таким образом, если один коллега необоснованно или с завышенными ожиданиями направляет пациента к другому коллеге, то первый, что называется, подставляет второго. Это свидетельствует о нарушении профессиональной этики.

Проблема № 2

Пациенты, которые пришли по направлению лечащего врача для продолжения лечения с использованием микроскопа, часто оказываются конфликтными, ведут себя агрессивно, навязывают стоматологу свое мнение. Их можно понять: современная стоматология, по их мнению, бессильна помочь им, врачи якобы «гоняют по кругу», не хотят брать на себя ответственность за результаты лечения.

Таким образом, необоснованная установка на эффективное лечение с применением микроскопа, созданная у пациента неопытным стоматологом, подрывает престиж современной стоматологии (он и без того невелик).

Проблема № 3

Как показывает наш опыт, пациенты, направленные на лечение с использованием микроскопа, нередко имеют особый психологический статус, что осложняет общение с ними.

Они мнительны, очень тревожны и при этом считают, что покупают гарантированный результат, вдобавок они обычно ограничены в материальных средствах. Возникает подозрение, что коллега, направляющий такого пациента на лечение с микроскопом к другому коллеге, таким способом избавляется от психологически трудного потребителя услуг. Чтобы пациент не думал так и поверил своему лечащему врачу, надо, направляя его на лечение с микроскопом, подчеркнуть, что вы озабочены тем, чтобы сделать все возможное для достижения эффективных результатов лечения.

Проблема № 4

Лечащий врач не всегда правильно и убедительно аргументирует необходимость обращения к специалисту, вооруженному микроскопом, в результате пациент может «заподозрить» своего доктора в неумении выполнять возникшую лечебную задачу.

Следует принимать во внимание стоматологический опыт пациента: прежде кто-либо из стоматологов успешно лечил его без микроскопа, а этот врач затрудняется, следовательно, он недостаточно профессионален и маскирует этот факт, отправляя на лечение с микроскопом.
Чтобы таких мыслей у пациента не возникало, всегда надо объяснять:

• в чем состоит данная проблема;

• зачем конкретно нужен микроскоп в данном случае;

• какова вероятность успешного лечения в данной ситуации с использованием микроскопа.

• какова вероятность успешного лечения в данной ситуации с использованием микроскопа.

Проблема № 5

Практика направления пациентов в другую клинику для лечения с применением микроскопа показывает недостатки культуры профессионального взаимодействия между специалистами.

Лечащий врач не сообщает коллеге, который будет лечить с микроскопом, необходимую информацию о клинической ситуации направляемого пациента: о возникших сложностях лечения, об объеме уже выполненной работы, о поставленной задаче.Такие сведения очень необходимы для понимания другим специалистом ситуации, успешного продолжения лечения, укрепления контактов с пациентом и, что очень важно, для демонстрации преемственности между стоматологами разных клиник.

Нередко двум специалистам: направляющему на лечение и продолжающему лечение с микроскопом — надо обсудить клинический случай, обменяться мнениями, чтобы обеспечить наилучшие результаты лечения. Все это вместе взятое способствовало бы укреплению доверия к обоим докторам и авторитета стоматологии в сознании получателей помощи.

Оформление направления на лечение — важнейший элемент культуры специалистов, непременный атрибут профессиональной медицины. Однако в практике «эндодонтистов» направление отсутствует или оно неинформативно, звучит из уст пациента: «меня послали на лечение с микроскопом», «мне надо лечить каналы». Иногда пациент передает своими словами, что ему сделано и что необходимо сделать, но он, возможно, не знает того, что ему не следует знать об истинных масштабах проблемы, или может искаженно передать сведения о своем лечении.

Необходимо, каким-либо адекватным образом сообщить врачу, продолжающему лечение, правильную информацию о состоянии зуба пациента на данный момент. Можно написать комментарий или позвонить врачу по телефону, получив на то письменное согласие пациента, которое должно храниться в его медицинской карте, поскольку состояние здоровья пациента является медицинской тайной.

Сложности также возникают с выполнением рентгенографии причинного зуба перед началом лечения с применением микроскопа. Иногда пациент категорически возражает против проведения рентгенографии по причине «рентгенофобии».

Необходимо каким-либо адекватным образом сообщить врачу, продолжающему лечение, правильную информацию о состоянии зуба пациента на данный момент.
Предыдущий коллега должен предупреждать пациента о том, что без снимка лечение с микроскопом не проводится, а последующий специалист должен заранее знать о боязни пациента, чтобы помочь ему преодолеть «фобию». Часто бывает и так, что на предыдущих этапах лечения рентгеновские снимки делались, и неоднократно, но пациент пришел для продолжения лечения без них, поскольку его не предупредили о том, что снимки нужно иметь при себе.Естественно, у человека возникает недовольство работой стоматологов: «не заботятся о пациентах».

Еще одна проблема появляется в тех случаях, когда лечащий врач не подготовил зуб к фиксации клампа для установки коффердама. Мы убеждены, что применение коффердама является обязательным, а в работе с микроскопом значение коффердама особенно велико.
Адекватная изоляция создает безопасность лечения, удобство для пациента, обеспечивается чистота зеркала.

Помимо всего прочего, направляя пациента в клинику, где есть микроскоп, врачи не интересуются существующими здесь ценами на лечение и не предупреждают о них пациентов. Стоимость лечения в разных клиниках может значительно различаться.

Услышав о более высокой стоимости эндодонтического лечения в другой клинике, пациент понимает, что его лечащий врач проявил неуважение к нему, не предупредил о предстоящих расходах при выполнении рекомендованного этапа лечения.

Иной пациент по своей инициативе звонит предварительно в рекомендованную клинику, чтобы узнать о ценах на лечение, администраторы, как правило, уходят от ответа на вопрос: «врач скажет на консультации» — либо называют ориентировочную стоимость, что настораживает пациента. Если врач уважительно относится к пациенту, если рассчитывает на продолжение контактов с ним после лечения с микроскопом, то предупреждение о ценах другой клиники может свидетельствовать о бережном отношении лечащего врача к «кошельку» пациента и способствовать укреплению контактов.

В противном случае пациент может в дальнейшем предпочесть другого доктора и стать его постоянным клиентом.

Как нам представляется, решению указанных проблем могут способствовать целевые курсы последипломного обучения, в программе которых следующие вопросы:

• • Направляя пациента в клинику, где есть микроскоп, врачи не интересуются существующими ценами на лечение и не предупреждают о них пациентов

• • клинические ситуации эндодонтического лечения с использованием микроскопа,
  • показания и противопоказания к успешному применению микроскопа,
  • проблемы общения с пациентами, в лечении которых используется микроскоп,
  • взаимодействие врача, направляющего пациента на лечение с микроскопом к коллеге, который будет продолжать лечение в другой клинике.

Литература

1.Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. —1008 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 512 с.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VIII. Бизнес-мышление руководителя.  Развивающаяся клиника, 2014. — 300 с.

4. Бойко В. В., Садовский В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 8. Учимся бизнес-мышлению. Развивающаяся клиника.