Решаем проблему общения

ВВЕДЕНИЕ

Как правило, пациенты не в состоянии общаться на языке, широко распространенном в стоматологическом сообществе. Достаточно перечислить лишь некоторые из терминов, используемых врачами: черный треугольник, режущий край, межзубный промежуток, диастема, медиальная линия, — и становится ясно, что, слыша подобное во время визита к врачу, пациенты совершенно не понимают, о чем идет речь. Но они и не обязаны понимать. Существуют другие способы объяснить пациенту, в чем заключается его проблема с точки зрения стоматологии, и каким образом ее можно решить.

Основная сложность возникает тогда, когда пациентка пытается объяснить врачу, что именно ее не устраивает в ее улыбке. Во-первых, проблема в том, что пациентке не хватает нужных терминов, чтобы четко обрисовать имеющиеся, на ее взгляд, недостатки. Кроме того, велика вероятность, что она не понимает, например, что остроугольную форму зубов можно изменить; более того, она может даже не осознавать, что проблема именно в этом. Она знает только, что «что-то не так», и хочет, чтобы было по-другому. В таких случаях очень помогают фотографии. Нельзя недооценивать важность визуализации для процесса общения врача и пациента. Нам всегда проще определить, что нам больше нравится, имея перед глазами картинку, а если речь идет о стоматологии, снимки пациентов до и после лечения. Пациентам особенно нравится разглядывать чужие снимки после лечения, сравнивая свои проблемы с уже документированным клиническим случаем.Так какие же еще коммуникативные средства, кроме фотографий, могут оказаться полезными при обсуждении лечения? На примере двух клинических случаев, описанных в этой статье, мы разберемся, какие еще средства используются при общении врача и пациента, и как автор использовал эти средства на благо пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

В данном случае пациентка, женщина сорока с небольшим лет, работает гигиенистом, и, разумеется, постоянно наблюдает за чужими зубами. У нее стоят виниры двухлетней давности на зубах 6—11; с точки зрения лаборатории, виниры выглядят очень хорошо. И цвет, и форма воспроизведены с большой точностью и хорошо сливаются с естественными зубами пациентки. Единственная имевшаяся у нее жалоба состояла в том, что ей не нравятся черные треугольники в промежутках между винирами (рис. 1).

Рис. 1. После предыдущего лечения пациентки передние зубы 6—11 имеют хорошую форму и правильно подобранный цвет. Однако пациентка недовольна эффектом «черного тре­угольника» между зубами.

Она сказала автору статьи: «Ну это же неправильно». Во время первичного осмотра было также замечено, что зубы пациентки слегка скошены относительно медиальной линии и горизонтали.

Оттенок зубов пациентки сравнили с несколькими оттенками, имеющимися на шкале, но ни один из них точно не соответствовал естественному цвету (рис. 2).

Рис. 2. Во время подборочного приема зубной техник перебрал 3 образца из Оттеночной шкалы Vita — А1, А2 и В2. Хотя ни один из них точно не соответствовал естественному цвету зубов пациентки, таким образом была выбрана основа для дальнейшей работы зубного техника по подбору оттенка.

Однако таким образом была подобрана основа для дальнейшей работы зубного техника, на базе которой он продолжил выбор оттенка. Затем пациентке дали LSK Шкалу подбора улыбки (LSK Smile Selection Guide) (рис. 3); с ее помощью пациентка оценила угол наклона своих зубов относительно медиальной линии и решила, какую форму она предпочитает для будущей реставрации. Она склонялась к форме скругление/скругление, которая и была соответственно помечена во время визита. Пациентке понравилась возможность иметь под рукой инструмент (в нашем случае шкалу), который помогает принять решение относительно формы, цвета и текстуры реставрации.

Рис. 3. С помощью Шкалы подбора улыбки LSK121 пациентка имела возможность выбрать форму зубов, которую предпочитает для собственной улыбки, а также их оттенок и текстуру.

Кроме того, пациентка принесла на прием фотографию зубов дочери, поскольку ей нравится их внешний вид, и она хотела показать фото врачу. Ей указали, что у ее дочери зубы 8 и 9 на 2 мм длиннее остальных и слегка выступают вперед. Однако ей нравился этот эффект, и она попросила автора статьи, чтобы в процессе работы он принял во внимание и эту фотографию. На (рис. 4) представлены различные варианты LSK Шкалы подбора улыбки — всего их существует 6.

Рис. 4. На этой фотографии показаны несколько возможных вариантов формы улыбки.

После этого, используя врачебную шкалу расцветки LSK Chair Side Shade Selection Guide (CS3) в качестве основы для определения цвета, автор оценил оттенок пятен на поверхности окклюзии и насыщенность их оранжево-коричневого тона (рис. 5—7).

Рис. 5. С помощью оттеночной шкалы эмали и препарированной эмали LSK принято решение относительно оттенка окклюзионных красителей для моляров пациентки.

Рис. 6. С помощью оттеночной шкалы эмали и препарированной эмали LSK принято решение относительно оттенка окклюзионных красителей для моляров пациентки.

Рис. 7. С помощью оттеночной шкалы эмали и препарированной эмали LSK принято решение относительно оттенка окклюзионных красителей для моляров пациентки.

Автор осведомился у пациентки, устроит ли ее, если он в точности воспроизведет имеющуюся комбинацию оттенков. Пациентка была довольна тем, что принимает участие в обсуждении, и попросила, чтобы автор сохранил тон, но снизил его насыщенность, а также сделал общий тон всех реставраций чуть ярче. Следующим шагом стало сравнение режущего края зубов пациентки с образцом расцветки CS3, воспроизводящим кальцификацию (рис. 8, 9).

Рис. 8. Следующий шаг: сравнить белую область кальцификации в зоне режущего края зубов пациентки с двумя образцами оттенков и с CS?G, чтобы определить, какой из вариантов наиболее близок к ее естественному оттенку.

Рис. 9. Следующий шаг: сравнить белую область кальцификации в зоне режущего края зубов пациентки с двумя образцами оттенков и с CS?G, чтобы определить, какой из вариантов наиболее близок к ее естественному оттенку.

Режущие края зубов пациентки имеют меловидно-белый оттенок, который она заметила и осознала впервые только когда пришла на подборочный прием — раньше никто ей этого не показывал. Когда пациентка пришла в лабораторию на подборочный прием, там были уже готовы к ее вопросам. На нее произвел большое впечатление не только высокий уровень знаний сотрудников лаборатории, но и возможности визуализации, которые ей обеспечили с помощью различных средств. Чем больше зубной техник может использовать средств для подбора оттенков, тем лучше будет выглядеть оконченная реставрация, и тем довольнее будут пациент и его лечащий врач.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

В данном клиническом случае у пациентки имеются явные проблемы с верхними центральными резцами. На снимке с ретрактором видно изменение цвета в промежутке между этими зубами, диастема и старая композитная реставрация, которые, безусловно, ухудшают внешний вид зубного ряда (рис. 10).

Рис. 10. Перед лечением: пациентка недовольна зоной потемнения между верхними передними зубами, вид с установленным ретрактором и естественная улыбка.

Снимок улыбки ясно демонстрирует, что при естественной улыбке все перечисленные выше недостатки становятся еще очевиднее (рис. 11).

Рис. 11. Перед лечением: пациентка недовольна зоной потемнения между верхними передними зубами, вид с установленным ретрактором и естественная улыбка.

По врачебной шкале LSK Shade Guide оттенок мамелонов пациентки определен как MЕ-3, бежевый (рис. 12).

Рис. 12. Оттенок мамелонов пациентки сверяется с оттеночной шкалой LSK и определяется как ME3 бежевый.

Это будет важно при подборе окончательного цвета реставраций. После предварительной обработки резцов врачом-терапевтом между ними образуется довольно большое расстояние, так как необходимо было удалить старую композитную реставрацию. Редукция в области режущего края составила 1.5 мм, что оставило возможность для идеального воспроизведения мамелоновых эффектов (рис. 13).

Рис. 13. Препарирование резцов включило формирование большого пространства между ними, так как необходимо было удалить старую композитную реставрацию и редукцию в области режущего края на 1.5 мм.

Для снятия окончательных слепков использовался слепочный материал EXA’lence VPES производства компании GC America.

При изготовлении виниров автор воспользовался техникой моделирования на платиновой фольге (Platinum Foil technique); для работы использовалась система керамики Initial компании GC, оттенки дентина (рис. 14).

Рис. 14. Используя керамическую массу GC Initial, дентинные оттенки и технику моделирования на платиновой фольге, автор начал создавать керамические виниры.

После первого обжига при 890 ?C фольга по-прежнему на месте (рис. 15, 16), и виниры готовы к нанесению оттенков Пришеечного светопроницаемого и Эмалевых эффектов для второго обжига (рис. 17, 18).

Рис. 15. После обжига при 890 ?C наносится второй слой, состоящий из пришеечного светопроницаемого и эмалевых эффектов, для второго обжига.

Рис. 16. После обжига при 890 ?C наносится второй слой, состоящий из пришеечного светопроницаемого и эмалевых эффектов, для второго обжига.

Рис. 17. Поверх этих масс наносится Модификатор Светопроницаемости и Эмаль Опаловая.

Рис. 18. Завершено нанесение Модификатора Светопроницаемости и Эмали Опаловой.

Поверх этих масс наносится Модификатор Светопроницаемости и Эмаль Опаловая.

Готовые реставрации сначала устанавливаются на отлитой модели (рис. 19), затем помещаются на зеркальную поверхность (рис. 20).

Рис. 19. Готовые реставрации примеряются на модели.

Рис. 20. На зеркальной поверхности виниры блестят.

Наконец, виниры фиксируются в полости рта пациента, сделан снимок с ретрактором (рис. 21).

Рис. 21. Вид с ретрактором: виниры пациентки полностью маскируют изменение цвета ее естественных зубов.

Чтобы получить наилучшее представление о том, как виниры смотрятся в полости рта, нижние зубы закрываются листком черной бумаги, и остаются виден только верхний зубной ряд — этот снимок служит для последней, окончательной проверки (рис. 22).

Рис. 22. Закрыв нижнюю часть рта пациентки, зубной техник может сконцентрироваться на припасовке, контурах, форме и размере верхних передних зубов.

Последний снимок — окончательный вид улыбки, при расслабленных мышцах лица (рис. 23).

Рис. 23. Окончательный вид реставрации — пациентка счастлива и уверена в своей улыбке.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сотрудничество с пациентом — одна из основных проблем специалистов, работающих в области стоматологии. Разговоры не дают пациенту четкого представления о том, как будет протекать лечение и что получится в результате. Пациенты, принимающие участие в обсуждении и принятии решений о том, как должна выглядеть их улыбка после лечения, более уверены в своих решениях. Они не станут винить лечащего врача или зубного техника в неудачах, поскольку неудач не будет! Вовлекайте пациентов в рабочий процесс. Полученные результаты определенно этого стоят.

Особая благодарность лечащим врачам, работавшим над перечисленными случаями: Edward Domina, DDS,
и Paul Saniuk, DDS.

Перевод Марии Марковой.