Системы контроля качества стоматологических услуг

Б. Х. Хубиева
заместитель главного врача Республиканской стоматологической поликлиники г. Черкесска, соискатель кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

В. А. Зеленский
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и детской стоматологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

Д. А. Доменюк
д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

А. А. Долгалев
д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

По данным ВОЗ (2012), отечественных и зарубежных исследователей, распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75–95 %, взрослого — 100 %, причем в возрастных группах населения старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов и полости рта, выходят на первое место (Jones J. A., 2004; Стародубов В. И., 2007; Ripa W., 2007 Максимовский Ю. М., 2010; Леонтьев В. К., 2012; Калининская А. А., 2014; Хамадеева А. М., 2015).

Несмотря на активную санацию в современной клинической стоматологии, многие исследователи отмечают тенденцию ухудшения стоматологического здоровья нации. Решение такой важной медико-социальной задачи, как радикальное снижение стоматологической заболеваемости, лежит в плоскости комплексного подхода не только к реализации санационно-профилактического направления, но и в использовании новаторских идей в организации стоматологической службы (Алимский А. В., 2009; Барер Г. М.,2010; Вагнер В. Д., 2012; Янушевич О. О., 2014).

Проблемы правового регулирования и административного управления стоматологическими учреждениями в новых экономических условиях являются приоритетными направлениями современной отечественной медицины (Леонтьев В. К., 2012; Малый А. Ю., 2014).

Бурное развитие рынка медицинских услуг, совершенствование системы медицинского страхования, предоставление медицинским организациям большей самостоятельности в осуществлении своей деятельности актуализировали значимость поиска более эффективных механизмов организации деятельности стоматологических поликлиник, направленных на повышение качества стоматологической помощи (Пахомов Г. Г., 2006; Прохончуков А. А., 2009; Зарубина Т. В., 2010; Киселев А. С., 2012; Ковальский В. Л., 2013; Мещеряков Д. Г., 2015).

Качественная медицинская помощь должна обеспечивать финансово-экономическую и медико-социальную эффективность программы развития здравоохранения, направленную на повышение продолжительности и качества жизни населения. При этом в России и за рубежом до настоящего времени нет унифицированных критериев определения качества медицинских услуг (Preston J. D., 2008; Максимова Е. М., 2010; Попова Т. Г., 2012; Тюков Ю. А., 2014).

Целесообразность проведения независимой медицинской экспертизы оказанных стоматологических услуг не вызывает сомнений. Объективизация оценки конечного результата лечения возможна только при наличии данных о состоянии здоровья пациента, установлении причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и последствиями для здоровья гражданина.

Независимая медицинская экспертиза — это функция в сфере охраны здоровья, переданная организациям профессионального сообщества, неподконтрольным и неподчиненным органам власти, осуществляющим законотворческую деятельность, контроль и надзор в сфере здравоохранения с соблюдением прав потребителей. По мнению Гаспаряна А. С. (2010), Бутовой В. Г. (2012), Никитина В. А. (2014), экспертиза качества стоматологических услуг должна также способствовать отстаиванию законных прав и интересов стоматологических организаций.     

Контроль качества стоматологических услуг является методом проверки соответствия оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям (протоколам лечения), порядку и стандартам стоматологической помощи, требованиям делового документооборота, принятого в сфере здравоохранения, целям медицинских вмешательств и условиям договора об оказании медицинской помощи (Дзугаев В. К., 2009; Abbey L. M., 2009; Безруков В. М., 2011; Zimmermann J. L., 2012; Сорокин В. Н., 2013; Филончева В. В., 2014).

При активной поддержке ВОЗ идея управления тотальным качеством, целью которого является достижение превосходства во всех аспектах обслуживания потребителей, в последнее время получила существенный импульс. Качество медицинской помощи относится к базовым положениям и является сущностью медицинской деятельности организации, причем качество предоставляемых стоматологических услуг необходимо оценивать с учетом мнений двух субъектов договора — потребителя и исполнителя (Мчедлидзе Т. Ш., 2008; Касумова М. К., 2011; Комаров Ю. М., 2013).

Управление тотальным качеством, в отличие от новой версии стандартов (ISO 9000, 2001), позволяет стоматологическим учреждениям реализовать стратегию создания стабильных конкурентных преимуществ и перевести формирование взаимоотношений с пациентами в управляемый процесс. Исходя из этого, развитие стоматологических учреждений по пути совершенствования качества предоставляемых услуг целесообразно представлять в виде последовательного освоения следующих этапов: первого — разработки стандартов; второго — создания системы контроля тотального качества (Леонтьев В. К., 2010; Калининская А. А., 2012; Филончева В. В., 2014).

Анализ литературных источников и данных судебно-медицинской практики подтверждает бытующее мнение о том, что на современном этапе развития гражданского общества у врачей и пациентов формируются различия в трактовке ожидаемого результата лечения. С одной стороны, происходит стремительное развитие дорогостоящих, современных, качественно новых стоматологических технологий, позволяющих добиваться стабильно высоких результатов лечения. С другой стороны, активное внедрение платных стоматологических услуг населению при развитии системы социального страхования не снижает прогрессирующего роста стоматологической заболеваемости.

Таким образом, постоянно возрастающие требования к качеству стоматологической помощи со стороны пациентов, дефицит ресурсного обеспечения и низкий уровень правовой грамотности врачей-стоматологов зачастую являются причиной возникновения конфликтных ситуаций между данными субъектами (Демина А. В., 2007; Максимовский Ю. М., 2008; Лукиных Л. М., 2009; Леонтьев В. К., 2012; Шестаков В. Т., 2012; Мамедова Л. А., 2014).

Следует констатировать, что сложившиеся социально-экономические условия, нормативно правовая база практического здравоохранения пока не способствуют предотвращению и разрешению конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями. Бурное развитие современной стоматологии, появление новых стоматологических материалов и эффективных методов лечения диктуют необходимость совершенствования механизмов экспертизы качества стоматологических услуг. Вышеперечисленные проблемы определили цели и задачи настоящего исследования.

Цели и задачи исследования

Цель исследования: повысить эффективность стоматологического обслуживания населения путем разработки и внедрения научно обоснованной экспертизы качества стоматологических услуг на основе результатов комплексного медико-социального мониторинга.

Задачи:

1. По результатам контент-анализа отечественных, зарубежных авторов и нормативно-правовой базы, регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи, разработать план и программу исследования.
2. Установить факторы, определяющие потребность населения города в стоматологической помощи и степень ее удовлетворения.
3. Провести системный анализ уровня и структуры стоматологической заболеваемости населения города Черкесска по обращаемости.
4. Изучить медико-социальные показатели пациентов стоматологических поликлиник различных организационно-правовых форм собственности.
5. Разработать и внедрить систему контроля качества по законченным случаям терапевтического и ортопедического лечения, позволяющую экспертам объективно оценить квалифицированность выполнения лечебного комплекса.
6. Усовершенствовать протокол междисциплинарного стандарта взаимодействия врачей, медицинской подсистемы и пациента.

Впервые проведено комплексное исследование лечебно-диагностических, профилактико-гигиенических и финансово-экономических мероприятий и дана сравнительная оценка результатов лечения пациентов стоматологических клиник с различными организационно-правовыми формами собственности.

Впервые научно обосновано усовершенствование системы контроля качества по законченным случаям терапевтического и ортопедического стоматологического лечения.

Исследована распространенность стоматологической патологии у пациентов города Черкесска, получающих стоматологическую помощь в поликлиниках различных организационно-правовых форм собственности.

Определены социально-экономические особенности уклада жизни жителей города Черкесска и уровень их осведомленности в вопросах гигиены полости рта и профилактики стоматологической патологии, непосредственно влияющих на их стоматологический статус.

Основные положения исследования

1. Внедрение системы экспертизы качества по законченным случаям эндодонтического и ортопедического лечения позволяет наиболее адекватно проводить анализ и оценку качества стоматологических услуг с целью повышения эффективности стоматологического лечения, текущего контроля и профилактики разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими клиниками различных организационно-правовых форм собственности на досудебном уровне.
2. Совершенствование системы контроля качества стоматологических услуг населению путем оптимизации диагностических и оценочных критериев, регулирующих последовательность, объем врачебных манипуляций, позволяет не только повысить качество оказания стоматологической помощи, но и обеспечить объективность при проведении врачебных или судебно-медицинских экспертиз.
3. Результаты анкетирования свидетельствуют о низкой мотивации пациентов, относящихся ко всем возрастно-половым и социальным группам клиник различных организационно-правовых форм собственности, к профилактике стоматологических заболеваний.
4. Стратегия стоматологической службы города Черкесска заключается в интеграции в систему первичной медико-санитарной помощи, включая: систему контроля качества по законченным случаям стоматологического лечения; формирование медицинской активности жителей города; создание сберегающей среды для здоровья органов полости рта; выявление и устранение факторов риска развития стоматологических заболеваний; многоуровневую профилактику стоматологической патологии и регулярный мониторинг удовлетворенности жителей уровнем оказания стоматологической помощи.
5. Совершенствование программы профилактики стоматологических заболеваний для населения города Черкесска.

Практическое использование полученных результатов

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии общей практики и детской стоматологии, терапевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения, ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Материалы исследования внедрены в работу медицинских организаций стоматологического профиля в г. Черкесске и Карачаево-Черкесской Республике. Разработанные технологии используются в деятельности частных стоматологических клиник ООО «РЕНЕССАНС», «КРАСИВАЯ УЛЫБКА», АНО «Профистом», государственной поликлиники РГБУ ЛПУ «Республиканская стоматологическая поликлиника».

По материалам диссертационной работы подготовлены, утверждены и изданы методические рекомендации «Стандарт междисциплинарного взаимодействия врачей и порядок его применения в частной стоматологической клинике», «Экспертиза контроля качества по законченным случаям стоматологического лечения».

В результате диссертационного исследования установлены факторы, влияющие на динамику потребности населения г. Черкесска в стоматологической помощи. Научно обоснована необходимость введения в стоматологическую практику экспертизы качества медицинской услуги.

Исследование базировалось на поэтапном изучении взаимодействия пациента, врачебного персонала и медицинской подсистемы. Системный анализ результатов проведенных исследований способствовал установлению показателей медико-социальной оценки стоматологических больных в поликлиниках различных организационно-правовых форм собственности, стоматологической заболеваемости по обращаемости, уровня контроля качества медицинской услуги. Для проведения комплексного медико-социального исследования в качестве объектов выбраны две стоматологические поликлиники с различными организационно-правовыми формами собственности.

Характеристика пациентов негосударственной и государственной стоматологических клиник выявила существенные различия возрастного диапазона в двух группах сравнения. В негосударственной стоматологической поликлинике преобладают пациенты дееспособного возраста — от 20 до 49 лет (58,3 %). В государственной стоматологии основная часть больных представлена пенсионерами (36,0 %), детьми и подростками (14,7 %). Половая принадлежность пациентов в негосударственной стоматологической поликлинике имела характерную структуру, примерно равное количество мужчин (47,7 %) и женщин (52,3 %). Среди пациентов государственной поликлиники число женщин (64,8 %) значительно преобладало над мужской частью (35,2 %).

Социальная структура сравниваемых групп респондентов имела свои особенности: 68,9 % пациентов негосударственной стоматологической поликлиники представляли дееспособную часть общества, тогда как в государственной поликлинике подавляющее число пациентов (74,5 %) принадлежало к декретированным группам населения.

Нами отмечено, что в группах сравнения наблюдаются серьезные пробелы в гигиене ротовой полости. Ни один из респондентов не чистил зубы более двух раз в день, что свидетельствует о нерегулярности чистки зубов, а половина респондентов в обеих группах вообще не пользуется дополнительными средствами гигиены полости рта. В отношении первичной и вторичной профилактики стоматологических заболеваний медицинская активность у основной массы респондентов отсутствует.

Согласно данным настоящего исследования, в структуре стоматологической заболеваемости по городу Черкесску первое место занял кариес зубов (58,4 %), на втором — болезни пульпы и периапикальных тканей (21,1 %); на третьем — болезни пародонта (14,1 %); на четвертом месте — заболевания слизистой оболочки полости рта (0,6 %), что составило 96,4 %.

Неудовлетворенность качеством стоматологической услуги высказали 11,3 % больных государственной поликлиники. В негосударственной стоматологической поликлинике этот показатель равнялся 23,7 %. Это объясняется более высоким уровнем требований к ожидаемому результату у пациентов, получивших медицинскую помощь на компенсационной основе.

Систематизация полученных сведений позволяет констатировать, что внедрение и совершенствование современной системы контроля качества позволяют значительно повысить эффективность, уровень и культуру оказания стоматологической помощи.

Предложен и внедрен в практическую деятельность базовой негосударственной стоматологической поликлиники ООО «РЕНЕССАНС» стандарт взаимодействия врачебного персонала и медицинской подсистемы, устанавливающий алгоритм комплексной санации стоматологических больных. Основой для разработки данного стандарта послужила индивидуальная мотивация пациента, обратившегося в поликлинику за стоматологической помощью. Стандарт взаимодействия устанавливает дорожную карту перемещения пациента по клиническим подразделениям поликлиники, порядок комплексного восстановления анатомо-функциональных и эстетических нарушений ЗЧС.

В особых случаях лечащий врач вправе приглашать врачебный консилиум для выработки стратегии и тактики лечения, не реже одного раза в неделю проводить мониторинг выполнения комплексного плана санации. Последовательное выполнение установленных мероприятий комплексного плана санации свидетельствует о высокой квалификации и скоординированном взаимодействии различных специалистов.

Выводы

1. 1. Предложенная соискателем и апробированная в негосударственной стоматологической поликлинике научно обоснованная модель контроля качества по законченному случаю позволяет оптимизировать лечебный процесс и мотивировать у пациента стремление к комплексной санации полости рта.
   2. Основными факторами, определяющими потребность населения г. Черкесска в стоматологической помощи, являются кариес зубов и болезни пародонта. У пациентов государственной поликлиники кариес встречается в 99,1 %, заболевания пародонта — в 22,5 % случаев, что достоверно выше данных негосударственной поликлиники — 81,4 % и 20,3 % случаев соответственно.
   3. Большинство пациентов негосударственной стоматологической поликлиники (58,3 %) — дееспособного возраста. Среди пациентов государственной клиники превалируют лица из декретированных групп городского населения (74,5 %).
   4. Доказано, что в стоматологические клиники различных организационно-правовых форм собственности пациенты обращаются только при возникновении симптомов стоматологической патологии: с острой зубной болью — 36,2 % респондентов негосударственной поликлиники и 23,7 % государственной.
   5. Системный анализ уровня и структуры стоматологической заболеваемости жителей г. Черкесска свидетельствует о достоверном снижении индекса КПУ с 12,2 до 8,8 зуба. Зафиксирована тенденция снижения количества удаленных и пораженных кариесом зубов при увеличении числа запломбированных, что доказывает эффективность современной системы контроля качества стоматологической помощи.
   6. Протоколы ведения стоматологических больных и порядок оказания стоматологической помощи не содержат унифицированных оценочных критериев, это ограничивает их использование в экспертизе качества стоматологической помощи.
   7. Модель протокола междисциплинарного взаимодействия врача и медицинской подсистемы повышает эффективность системы контроля качества комплексной санации.

    

   Сведения об авторах/Литература