Социальные аспекты контроля качества стоматологической помощи

Ряд государственных структур, включая лечебно-профилактические учреждения системы здравоохранения, занимается в той или иной мере социальными вопросами, в которые входит оказание медицинской помощи детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

РЕЗЮМЕ

Трудная жизненная ситуация — широкое понятие, определенное в Федеральном законе «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».

Положение детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, продолжает оставаться острой социальной проблемой, требующей постоянного внимания государства и общества.

Одним из направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» является диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Диспансеризация проводится с 2007 года, ее целью является мониторинг состояния здоровья, эффективности проведенных лечебно-оздоровительных и корригирующих мероприятий.

Медицинский осмотр детей школьного возраста проводится врачами следующих специальностей: педиатр, невролог, офтальмолог, детский хирург, оториноларинголог, акушер-гинеколог, детский уролог-андролог, детский стоматолог, детский эндокринолог, ортопед-травматолог, психиатр. Помимо этого осуществляются лабораторные и функциональные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, электрокардиография, ультразвуковое исследование.

Результаты диспансеризации вносятся специалистами, принимающими в ней участие, как в медицинские карты детей общеобразовательных учреждений, школ-интернатов, так и в карты диспансеризации детей, пребывающих в стационарных учреждениях (учетная форма № 030-Д/с/08-10).

В доступной научной литературе публикации, посвященные вопросам здоровья детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, практически отсутствуют
Учреждения здравоохранения, проводившие диспансеризацию детей, по ее окончании передают эту медицинскую документацию в стационарные учреждения, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации. На основании сведений о результатах проведенной диспансеризации педиатр, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья каждого ребенка, должен определить индивидуальную программу профилактических мероприятий, необходимый объем дополнительного обследования, лечебно-оздоровительных и корригирующих мероприятий, а также осуществлять дальнейшее динамическое наблюдение. Охрана интересов пациентов в вопросах доступности и качества медицинской помощи рядом авторов названа первостепенной задачей [1, 2, 7].

Вопросы организации и управления качеством стоматологической помощи также отражены в публикациях ряда отечественных и зарубежных авторов [4—6]. Однако в доступной научной литературе публикации, посвященные вопросам здоровья детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, практически отсутствуют. Нет публикаций, отражающих роль заведующих стоматологическими отделениями в обеспечении качества медицинской помощи детям в трудной жизненной ситуации.

Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Научно-методическое обоснование комплексных мероприятий по контролю качества стоматологической помощи посредством медико-социального аудита деятельности заведующих отделениями.

Задачи исследования

Сюда входили разработка и внедрение методики проведения медико-социального аудита как инструмента оценки деятельности заведующих отделениями по обеспечению качества стоматологической помощи, а также оценка эффекта от его внедрения.

Материалы и методы исследования

Основной методикой исследования стал медико-социальный аудит, который рассматривался одновременно как инструмент управления трудовыми ресурсами и инструмент контроля качества стоматологической помощи в отсутствие возможностей стандартизации труда.

Медико-социальный аудит включал два вида оценки:

1. Оценку соответствия сотрудника требованиям рабочего места.
2. Оценку качества работы.

Предпосылкой для внедрения медико-социального аудита в деятельность стоматологической организации стал тот факт, что труд заведующего отделением по обеспечению качества стоматологической помощи сопряжен с:

• Отсутствием утвержденных стандартов для процессов управления работой отделения.
• Необходимостью соответствовать постоянно обновляющимся требованиям приказов Минздравсоцразвития РФ и Департамента здравоохранения города Москвы.
• Высоким уровнем владения современными медицинскими технологиями.

Методика проведения медико-социального аудита включала 4 последовательных шага [3]:

• 1-й шаг. Оценка соответствия персонала требованиям рабочего места с использованием специальных заданий профессиональной направленности.
• 2-й шаг. Оценка соответствия труда заведующих отделениями требованиям приказов Минздравсоцразвития РФ и Департамента здравоохранения города Москвы.
• 3-й шаг. Оценка соответствия затрат и нормативов рабочего времени заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник.
• 4-й шаг. Оценка соответствия результатов труда заявленным индикаторам качества стоматологической помощи.

В рамках оценки соответствия труда заведующих отделениями требованиям приказов Минздравсоцразвития РФ и Департамента здравоохранения города Москвы определялись результаты специально разработанной Программы работы заведующего детским стоматологическим отделением (далее — Программа). В Программе были названы индикаторы качества и заявлены показатели качества стоматологической помощи детям, попавшим в сложную жизненную ситуацию. Для оценки фактических результатов качества стоматологической помощи детям, попавшим в сложную жизненную ситуацию, были проанализированы соответствующие информационно-аналитические данные о стоматологической помощи, оказанной 445 детям, 2046 посещениях детьми стоматолога, 1611 случаях контроля качества пломбирования.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA — 7, V. — 14 с использованием дисперсионного анализа в модуле ANOVA. Проводился расчет: относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t≥2.

Результаты исследования

В рамках разработки и внедрения системы контроля качества труда в медицинской организации, основным инструментом которой стал медико-социальный аудит, было установлено, что в 2009—2010 гг. в работе заведующего стоматологическим отделением детской поликлиники появилась принципиально новая составляющая, ассоциированная с исполнением Приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.04.2008 № 183н «О проведении в 2008—2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», от 01.11.2008 № 618н «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 апреля 2008 г.» и от 15.04.2010 № 240н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».

Исполнение вышеперечисленных приказов потребовало обособления части мероприятий целевой диспансеризации детей, попавших в трудную жизненную ситуацию, и объединения этих мероприятий в виде специальной Программы работы заведующего детским стоматологическим отделением.

Администрирование клинической деятельности заведующим детским стоматологическим отделением свелось к обеспечению реализации Программы, в рамках которой для снижения стоматологической заболеваемости у детей были разработаны и осуществлены мероприятия групповой и индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний:

• санитарно-просветительская работа;
• профессиональная гигиена полости рта;
• местное применение фторидов;
• герметизация постоянных моляров.

Помимо этого по мере необходимости проводилось лечение кариеса зубов у школьников с 1-го по 11-й класс. Индикаторами качества терапевтической стоматологической помощи детям были названы:

• преобладание и динамичный рост профилактических посещений в общей структуре посещений стоматолога школьных стоматологических кабинетов и детского стоматологического отделения детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию;
• организация и оказание стоматологической помощи детям в соответствии с их преморбидным фоном.

Ожидаемые результаты Программы были заявлены как показатели качества стоматологической помощи и соответствовали:

• снижению интенсивности и осложнений кариеса постоянных зубов;
• снижению уровня дефектов в лечении кариеса постоянных зубов;
• сокращению числа удаленных постоянных зубов;
• увеличению числа детей с интактными зубами;
• снижению распространенности заболеваний пародонта;
• повышению уровня охвата школьников дифференцированными санитарно-гигиеническими мероприятиями.

Мониторинг индикаторов качества терапевтической стоматологической помощи детям, попавшим в сложную жизненную ситуацию, показал, что в 2009 г. число детей, охваченных диспансеризацией, было равно 179, а в 2010 г. увеличилось до 266. Темп прироста числа детей, охваченных мероприятиями диспансеризации, составил 148,60 %. Общее число посещений стоматолога увеличилось с 716 в 2009 г. до 1330 в 2010 г., а темп прироста числа посещений составил 185,75 %.

В 2010 г. изменилась структура посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию. Доля первичных посещений в 2009 г. составила 52,93±1,87 %, а в 2010 г. увеличилась до 70,53±1,25 % (t=7,82; p<0,0001). Доля первичных посещений, целью которых выступало осуществление профилактических мероприятий, в 2009 г. составляла 6,84±0,94 %, а в 2010 г. существенно увеличилась до 33,98±1,69 % (t=4,06; p<0,0005). Доля первичных посещений, целью которых выступало осуществление лечебно-диагностических мероприятий, в 2009 г. равнялась 42,46±1,85 %, а в 2010 г., наоборот, уменьшилась уже до 32,48±1,28 % (t=4,44; p<0,0005). И, наконец, доля первичных посещений, целью которых выступало осуществление реабилитационных мероприятий, в 2009 г. составляла 3,63±0,70 % и в 2010 г. существенно не изменилась, равняясь 4,06±0,54 % (t=0,49; p>0,05) (табл. № 1).

Таблица № 1. Структура посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию

Доля повторных посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию, в 2009 г. была определена в 47,07±1,87 %, а в 2010 г. существенно уменьшилась до 29,47±1,25 % (t=7,82; p<0,0001). При этом доля повторных посещений, целью которых выступало осуществление профилактических мероприятий, в 2009 г. составляла лишь 1,54±0,46 %, тогда как в 2010 г. выросла до 7,97±0,74 % (t=7,39; p<0,0001). Доля повторных посещений, целью которых выступало осуществление лечебно-диагностических мероприятий, в 2009 г. была 42,32±1,85 %, что существенно больше, чем в 2010 г.: 17,97±1,05 % (t=6,43; p<0,0001).

И, наконец, доля повторных посещений, целью которых выступало осуществление реабилитационных мероприятий, в 2009 г. и 2010 г. не имела существенных различий, составляя, соответственно, 3,21±0,66 % и 3,53±0,51 % (t=0,80; p>0,05). Суммарно доля профилактических посещений в 2009 г. была равна 8,38±1,04 %, тогда как в 2010 г. составляла уже 41,95±1,35 % (t=6,75; p<0,0001).

Таким образом, несмотря на существенную положительную динамику суммарной доли профилактических посещений, возросшей с 8,38±1,04 % до 41,95±1,35 % в 2010 г. (t=6,75; p<0,0001), преобладание профилактических посещений в общей структуре посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию, не было достигнуто.

Мониторинг индикаторов качества стоматологической помощи показал, что структура преморбидного фона детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, достаточно сложная (табл. № 2).

Таблица № 2. Структура преморбидного фона детей, попавших в сложную жизненную ситуацию

Удельный вес психических расстройств и расстройств поведения (F00-F99) за время диспансеризации существенно увеличился с 12,85±2,50 % в 2009 г. до 24,81±2,65 % в 2010 г. (t=3,29; p<0,005), а удельный вес болезней органов дыхания и мочеполовой системы существенно уменьшился, соответственно, с 15,08±2,67 % в 2009 г. до 3,76±1,67 % в 2010 г. (t=3,59; p<0,005) и с 7,82±2,01 % в 2009 г. до 1,50±0,75 % в 2010 г. (t=2,94; p<0,001).

Мониторинг индикаторов качества терапевтической стоматологической помощи показал, что изменение структуры преморбидного фона детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, повлекло изменение структуры мероприятий по групповой и индивидуальной профилактике стоматологических заболеваний (табл. № 3).

Таблица № 3. Структура посещений стоматолога в целях проведения групповой и индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний

Объемы посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию, в целях проведения санитарно-просветительской работы за два года диспансеризации существенно возросли с 6,84±0,94 % в 2009 г. до 33,98±1,30 % в 2010 г. (t=6,96; p<0,0001). В структуре обсуждаемых посещений превалировали посещения, связанные с проведением индивидуальной обучающей беседы, объемы которых составили в 2009 г. 3,63±0,70 %, а в 2010 г. — 29,02±1,24 % (t=7,88; p<0,0001).

Посещения, связанные с групповой профилактикой стоматологической заболеваемости в виде «Школы гигиены», в 2009 г. соответствовали 1,54±0,46 %, а в 2010 г. 3,01±0,47 (t=2,21; p<0,001). Удельный вес посещений стоматолога в целях осуществления профессиональной гигиены полости рта в 2009 г. составил 3,77±0,71 %, а в 2010 г. — 22,11±1,14 % (t=3,67; p<0,005), а в целях местного применения фторидов — 2,51±0,58 % в 2009 г. и 23,08±1,16 % в 2010 г. (t=5,82; p<0,0001). И, наконец, удельный вес посещений стоматолога в целях герметизации постоянных моляров в 2009 г. составлял 4,75±0,79 %, а в 2010 г. уже 29,85±1,25 % (t=6,96; p<0,0001).

Суммарный объем посещений стоматолога, связанный с выполнением активных видов индивидуальной профилактики стоматологической заболеваемости, в 2009 г. составлял 11,03±1,32 %, а в 2010 г. увеличился до 75,04±1,19 % (t=3,59; p<0,005). При этом число диспансеризируемых детей, охваченных комплексными мероприятиями профилактики стоматологической заболеваемости, в 2009 г. составило 78 (43,58±0,49 %), а в 2010 г. уже 149 (56,02±0,99 %) (t=5,92; p<0,0001).

Среди прочих показателей качества стоматологической помощи детям была проанализирована структура посещений, связанных с диагностикой и лечением кариеса (табл. № 4).

Таблица № 4. Структура посещений, связанных с диагностикой и лечением кариеса

В общей структуре посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию, доля посещений, связанных с диагностикой и лечением кариеса эмали, составляла в 2009 г. 36,24±1,95 %, а в 2010 г. существенно уменьшилась до 4,62±0,81 % (t=4,99; p<0,0001). Доля посещений, связанных с кариесом дентина, также уменьшилась с 29,16±1,84 % до 20,27±1,55 % (t=3,69; p<0,0001). Доля приостановившегося кариеса изменилась несущественно — с 20,59±1,64 % до 16,54±1,43 % (t=1,86; p>0,05). Общая доля посещений, связанных с диагностикой и лечением кариеса, уменьшилась с 86,00 ±1,41 % до 42,92±1,91 (t=6,18; p<0,0001).

Структура дефектов в лечении кариеса постоянных зубов также существенно изменилась (табл. № 5).

Таблица № 5. Структура дефектов в лечении кариеса

Наиболее распространенными дефектами в лечении кариеса в 2007—2008 гг. были неудовлетворительные окклюзионные контакты (74,29±1,77 %), нависающие края пломб (72,06±1,79 %), а также неудовлетворительные краевое прилегание и полировка пломбы — по 63,97±1,91 % всех случаев контроля качества.

Структура посещений, связанных с диагностикой и лечением болезней пародонта, также существенно изменилась. Доля заболеваний пародонта составила в 2009 г. 14,00±1,98 %, а в 2010 г. увеличилась до 38,75±3,54 % (t=6,10; p<0,0001), что объяснимо созданием в рамках работ по качеству диспансеризации детей соответствующего специализированного кабинета в стоматологическом отделении детской поликлиники (табл. № 6).

Таблица № 6. Структура посещений, связанных с диагностикой и лечением болезней пародонта

Структура случаев диагностики и лечения изменилась преимущественно за счет увеличения долей гингивита — 24 (3,95±0,79 %) в 2009 г. и 117 (17,43±1,46 %) в 2010 г. (t=4,64; p<0,001), пародонтита — соответственно, 6 (0,99±0,40 %) и 30 (4,47±0,80 %) (t=3,91; p<0,005), препубертатного пародонтита — 1,98±0,57 % и 3,87±0,74 % (t=2,03; p<0,05), очагового ювенильного пародонтита — 1,81±0,54 % и 4,17±0,77 % (t=2,51; p<0,05) и лекарственно-устойчивого пародонтита — 1,65±0,52 % и 5,07±0,85 (t=3,42; p<0,005). Доля пародонтолизиса не претерпела существенных изменений — 1,98±0,57 % в 2009 г. и 6,71±0,97 % в 2010 г. (t=4,19; p<0,0001). Аналогичная картина наблюдалась относительно опухолевых и опухолеподобных поражений — соответственно, 0,33±0,13 % и 0,30±0,21 % (t=0,09; p>0,05).

Структура посещений, связанных с диагностикой и лечением пародонтолизиса, представлена следующим образом. Всего зарегистрировано случаев пародонтолизиса в 2009 г. 12 (1,98±0,57 %), а в 2010 г. 11 (1,64±0,49 %) (t=0,19; p>0,05). Причинами пародонтолизиса были Х-гистиоцитоз, сахарный диабет и различные формы нейтропении.

Так, Х-гистиоцитоз отмечен у 2 (0,33±0,13 %) детей в 2009 г. и у 2 (0,30±0,21 %) в 2010 г. (t=0,09; p>0,05). Оба случая Х-гистиоцитоза связаны с диагностикой эозинофильной гранулемы кости. Сахарный диабет был причиной поражения пародонта у 9 (1,48±0,49 %) детей в 2009 г. и у 6 (0,89±0,36 %) в 2010 г. (t=0,98; p>0,05). Нейтропения (постоянная и циклическая) выявлена в 2009 г. у 1 (0,16±0,01 %) пациента, а в 2010 г. — у 3 (0,45±0,24 %) (t=1,21; p>0,05).

В рамках медико-социального аудита в процессе анализа соответствия ожидаемых результатов реализации «Программы работы заведующего детским стоматологическим отделением» фактическим аналогам, полученным при реализации мероприятий по диспансеризации детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, было установлено, что число детей с интактными зубами в 2009 г. составляло 26 (14,53±2,63 %) и в 2010 г. существенно не изменилось — 31 (11,65±1,97 %) (t=0,88; p>0,05), число детей с удаленными постоянными зубами в 2009 г. было равно 8 (4,47±1,54 %) и также существенно не изменилось в 2010 г. — 11 (4,14±1,22 %) (t=0,17; p>0,05), а число детей, охваченных дифференцированными санитарно-гигиеническими мероприятиями в виде психологической подготовки и психологического сопровождения в процессе профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в 2009 г. составляло 55 (30,73±3,45 %), а в 2010 г. существенно увеличилось: до 116 (43,61±3,04 %) (t=2,80; p<0,05).

Заключение

Внедрение контроля качества труда заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник в виде медико-социального аудита сопровождается положительным клинико-организационным эффектом.

Качество лечения кариеса повышается: общая доля посещений, связанных с диагностикой и лечением кариеса, уменьшается с 86,00 ±1,41 % до 42,92±1,91 (t=6,18; p<0,0001). Доля дефектов пломбирования в виде неудовлетворительных окклюзионных контактов уменьшается до 26,71±1,41 % (t=6,44; p<0,0001), в виде нависающих краев пломб — до 27,93±1,43 % (t=6,53; p<0,0001), в виде нарушения краевого прилегания пломбы — до 36,70±1,54 % (t=6,13; p<0,0001), а полирования пломбы — до 36,60±1,54 % (t=5,59; p<0,0001).

Качество диагностики болезней пародонта возрастает. В стоматологическом отделении детской поликлиники создан специализированный кабинет. Доля посещений, связанных с диагностикой и последующим лечением болезней пародонта, увеличивается до 38,75±3,54 % (t=6,10; p<0,0001).

Качество администрирования клинических процессов также повышается. Число детей, охваченных дифференцированными санитарно-гигиеническими мероприятиями в виде психологической подготовки и психологического сопровождения в процессе профилактики, диагностики, лечения и реабилитации стоматологических заболеваний, увеличивается с 30,73±3,45 % в 2009 г. до 43,61±3,04 % в 2010 г. (t=2,80; p<0,05).

ЛИТЕРАТУРА

1. Максимовский Ю. М., Бутова В. Г., Гринин В. М., Ананьева Н. Г. Совершенствование лечебно-диагностической работы и системы контроля качества в негосударственных стоматологических организациях. Учебно-методическое пособие. — М., 2003. — 17 с.
2. Вялков А. И., Кучеренко В. З., Татарников М. А. Социально-когнитивные аспекты управления здравоохранением // Проблемы управления здравоохранением. — 2005, № 3.
3. Михайлина Г. Н. Управление персоналом / Г. Н. Михайлина, Л. В. Матраева, Д. Л. Михайлин, А. В. Беляк // Учебное пособие. — М.: Дашков и Кº, 2006. — С. 126—154.
4. Полозова И. Г. Разработка клинико-организационных мероприятий по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи в негосударственных учреждениях. Автореферат дис. кандидата медицинских наук. — М., 2005. — 29 с.
5. Самодин В. И. Организация системы контроля качества стоматологической помощи. / В. И. Самодин // Стоматология (спецвыпуск), 1996. — С. 31.
6. Соловьева A. M., Афанасьева У. В. Клинико-лабораторное обоснование выбора средств гигиены для профилактики и лечения заболеваний пародонта у детей и подростков // Пародонтология. —1999, № 2. — С. 44—47.
7. Щепин О. П., Линденбратен А., Галанова Г. И. Методологические основы и механизмы обес­печения качества медицинской помощи. — М.: Медицина, 2002. — С. 96.