Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? Стабилизация гибридного слоя

Успех реставрации зубов современными композитными материалами зависит от ряда факторов и может оцениваться с помощью самых разнообразных критериев [1]. Одним из таких критериев, на который обращают внимание не только стоматологи, но и пациенты, является наличие или отсутствие постоперационной чувствительности [2, 7]. Основная причина ее возникновения — образование дефектов гибридного слоя, появление которых зачастую связано с нарушением правил адгезивной подготовки полости [13].

Несоблюдение времени протравливания твердых тканей зуба, пересушивание дентина, работа в условиях высокой влажности при недостаточной изоляции рабочего поля, наноподтекания, недостаточное высушивание адгезивной системы перед ее фотополимеризацией — распространенные ошибки при адгезивной подготовке полости [6, 7]. Однако в данной публикации мы бы хотели остановиться на менее известной причине, которая также может приводить к постоперационной чувствительности: прорыв гибридного слоя дентинной жидкостью.

Как известно, дентинная жидкость находится в дентинных канальцах под давлением (давление колеблется от 25 до 30 мм рт. ст.). Обнажение дентинных канальцев приводит к толчкообразному перемещению жидкости, травме одонтобластов и, согласно гидродинамической теории дентинной чувствительности, провоцирует приступ боли. Чаще данная концепция рассматривается при обсуждении проблем гиперэстезии. Однако после адгезивной подготовки полости зуб находится в схожей ситуации: дентиная жидкость продолжает циркулировать под давлением, а дентинные канальцы закрыты тонкой и очень податливой пленкой гибридного слоя [3, 11, 13]. Средняя толщина гибридного слоя составляет всего 5 микрометров (для сравнения: диаметр эритроцита — 7 мкм). Это приводит к тому, что дентинная жидкость сразу же после фотополимеризации гибридного слоя начинает деформировать, а в конечном счете — прорывать его, выходя на поверхность [3]. Причем это явление характерно как для адгезивных систем, требующих выполнения техники тотального протравливания, так и для самопротравливающих систем [7].

Когда стало известно об этом негативном явлении, нередко провоцирующем постоперационную чувствительность, производители в целях стабилизации гибридного слоя добавили в адгезивные системы наполнитель, который должен был сделать гибридный слой более жестким, способным сопротивляться давлению дентинной жидкости [5]. Но создание наполненных адгезивных систем не могло решить проблемы выхода дентинной жидкости на поверхность гибридного слоя.

Дело в том, что практически в любом современном адгезиве имеются гидрофильные компоненты, обеспечивающие его проникновение в дентин. Наиболее распространенные гидрофильные компоненты — HEMA (2-гидроксиэтилметакрилат) и 4-META (ангидрид 4-метакрилоксиэтилтримеллитовой кислоты). Благодаря им дентинная жидкость может «двигаться», не прорывая, а пропитывая гибридный слой (рис. 1).

Рис. 1. Схема образования «водного дерева»: дентинная жидкость пропитывает гибридный слой через гидрофильные молекулы и выходит на поверхность.

Рис. 1. Схема образования «водного дерева»: дентинная жидкость пропитывает гибридный слой через гидрофильные молекулы и выходит на поверхность.

Явление проникновения дентинной жидкости через гибридный слой без его деформации в виде прорыва получило название «водное дерево» [9, 12]. Время формирования «водного дерева» варьируется для различных адгезивов, но не превышает 2 минут. Ни один композитный материал из-за гидрофобных свойств не в состоянии образовать химическую связь с гибридным слоем при наличии вышедшей на поверхность дентинной жидкости [2, 8]. Следовательно, формирование «водного дерева» — еще одна причина постоперационной чувствительности.

Единственным достоверно эффективным способом профилактики роста «водного дерева» является незамедлительное перекрытие гидрофобным композитом дентинной части гибридного слоя после фотополимеризации, до того как дентинная жидкость его пропитает [4, 10]. Иными словами, действия стоматолога должны опередить выход дентинной жидкости. При полноценном и качественном перекрытии гибридного слоя гидрофобным композитом тонкая прослойка дентинной жидкости просто не сможет сформироваться.

Для достижения данной задачи стоматолог должен максимально быстро и эффективно адаптировать первую порцию композитного материала к гибридному слою, не повредив его при этом острыми инструментами. Наиболее быстрыми и удобными материалами для выполнения данной манипуляции следует считать специальные текучие композиты для объемного пломбирования (bulk-fill-композиты). Данные материалы используют в качестве базовой прокладки, которая замещает весь объем дентина. После стандартной адгезивной подготовки их вносят в полость одной порцией. За счет своей консистенции и способности к самовыравниванию bulk-fill-композиты заполняют полость, не требуя дополнительной адаптации и распределения с помощью инструментов (рис. 2 а, б). Полимеризуют их одним слоем толщиной до 4 мм. Возможность внесения материала большой порцией реализуется за счет особой химической формулы композита, изменяющей кинетику реакции полимеризации и снижающей полимеризационный стресс. Сверху такой материал должен быть перекрыт универсальным композитом (рис. 2в). Как было сказано выше, успех профилактики роста «водного дерева», а значит и возникновения постоперационной чувствительности напрямую завит от качества адаптации композитного материала к дну и стенкам полости. Многими стоматологами высказываются сомнения в отношении качества адаптации столь объемных порций композитного материала без дополнительного распределения с помощью привычных инструментов.

Нами в рамках внутривузовского гранта ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» было проведено лабораторное исследование качества адаптации 2 материалов из группы bulk-fill — «SDR™» (DENTSPLY) и другого композита (Х). Для проведения опыта в качестве базовой поверхности со сложным рельефом была выбрана шлифовальная бумага четырех степеней зернистости. С помощью профилометра — прибора для определения степени шероховатости поверхности — была оценена ее шероховатость (20 измерений в разных точках). В виниловых пластинах толщиной 2 мм были вырезаны «окна» 10 на 10 мм, которые послужили формочками для создания образцов композита. В ходе эксперимента шлифовальную бумагу накрывали подготовленными виниловыми пластинами и «окна» заполнялись одной порцией материала, который не распределялся инструментами (рис. 3). Материалу давали 10 секунд на адаптацию к «дну полости» — шлифовальной бумаге, после чего проводили фотополимеризацию в течение времени, рекомендованного производителем. Далее композит извлекали из пластины и с помощью профилометра оценивали шероховатость поверхности полученного образца (20 измерений). Всего нами было оценено качество адаптации текучих композитов для объемного пломбирования к шлифовальной бумаге 4 степеней зернистости (рис. 4). Для каждой степени зернистости было изготовлено по 10 образцов из каждого материала. Полученные нами в ходе исследования данные представлены в таблице (табл. № 1) и на графике для простоты восприятия (рис. 5).

Таблица № 1. Результаты профилометрии

Серия образцов
Шероховатость базовой поверхности, µm
Шероховатость образцов из композитного материала «SDR™» (DENTSPLY), µm
Шероховатость образцов из композитного материала X, µm

1

9,5±0,9

8,2±1,1

8,6±0,4

2

8,0±0,6

7,8±0,4

6,7±1,2

3

3,5±0,3

3,1±0,3

2,2±0,7

4

1,2±0,1

1,2±0,3

0,7±0,2

Минимальная разница в шероховатости поверхности шлифовальной бумаги и образца композита свидетельствует об идеальной адаптации материала. Любая разница как в меньшую, так и в большую сторону указывает на неполноценную и недостаточную адаптацию материала. Экспериментально мы выявили, что текучие материалы для объемного пломбирования отлично адаптируются к сложным поверхностям. Качество адаптации материала «SDR™» превосходит данную характеристику композита Х. Кроме того, в процессе оценки полученных образцов композита мы обнаружили множественные поры внутри образца из материала Х (рис. 6).

Полученные нами в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что текучий материал для объемного пломбирования «SDR™» (DENTSPLY) обладает высокой степенью самоадаптации к поверхности, имеет гомогенную структуру и, соответственно, может эффективно противостоять росту «водного дерева» — одной из причин постоперационной чувствительности. Мы рекомендуем перекрывать всю дентинную часть гибридного слоя данным материалом непосредственно после полимеризации адгезива.

Литература

  1. Левкин, А. В. Оценка качества пломбировани зубов современными композитными материалами в условиях долгосрочного наблюдения / А. В. Левкин, В. М. Гринин // Dental Forum. — 2013. — № 4. — С. 10—12.
  2. Николаев, А. И. Системный подход к диагностике и комплексному лечению кариозных и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов (клинико-лабораторное исследование): дисс. … д-ра мед.наук : 14.01.14. / Николаев Александр Иванович. — Смоленск, 2012. — 193 с.
  3. Николаев, Д. А. Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? / Д. А. Николаев // Dental Magazine. — 2014. — № 3 (123). — C. 88—91.
  4. Furness, A. Effect of bulk/incremental fill on internal gap formation of bulk-fill composites / A. Furness, M.Y. Tadros, S.W. Loony, F.A. Ruegebberg // J Dent. — 2014. — Vol 42, Issue 4. — P.439—449.
  5. Larson, T.D. The top ten list of things we don’t do anymore/the best of now. Part one / T.D. Larson //
    Northwest Dent
    . — 2013. — Vol. 92, Issue 3. — P. 14—18.
  6. Manhart, J. Microleakage of XP Bond in Class II Cavities After Artificial Aging / J. Manhart, C. Trumm // J Adhes Dent. — 2007. — Vol. 9, Issue 2. — P. 261—264.

Полный список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6312
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7469
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1318
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....