Адгезивные системы или сэндвич-техника?

В настоящее время почти во всех клинических ситуациях широко применяются композиционные материалы. Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, они имеют ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [1].

Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

В течение многих лет проводились многочисленные исследования, целью которых был поиск такого материала для замены разрушенной или поврежденной структуры зуба, который имел бы физическое и химическое сродство с твердыми тканями зуба и в то же время сводил бы к минимуму риск возникновения осложнений в дальнейшем. Развитие стеклоиономерных цементов (СИЦ) явилось значительным шагом в этом направлении.

Стеклоиономерный цемент благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его [3].

Одним из принципиальных различий между стеклоиономерными цементами и композитными материалами является механизм адгезии к тканям зуба. Используя композит, можно добиться только микромеханической адгезии материала к дентину или эмали, а стеклоиономерный цемент образует с ними полноценное химическое соединение. Это достигается благодаря присутствию в составе материала биоактивной полиакриловой кислоты, обусловливающей ионный обмен между цементом и прилегающими тканями зуба.

Стеклоиономерные цементы относятся к новому перспективному поколению пломбировочных материалов, которые быстро внедряются в стоматологическую практику. Они могут применяться самостоятельно у пациентов с «проблемной» полостью рта: имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса.

В практике врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба.

Для этого применяется сэндвич-техника, которая заключается в использовании цементов в комбинации с композиционными материалами. Сэндвич-техника показана и в ситуациях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости, например при лечении кариеса у детей. При наличии у пациента тяжелой соматической патологии, при лечении пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной (ART-методика), лечении физически немощных и психически неадекватных лиц, пациентов старческого возраста также лучше использовать стеклоиономерные цементы [1].

Стеклоиономерные цементы имеют как положительные свойства, так и недостатки [2]. Неоспоримыми преимуществами СИЦ являются:

1. Выделение фторидов в ткани зуба, которые играют главную роль в профилактике вторичного кариеса.
2. Коэффициент температурного расширения, сходный с таковым тканей зуба.
3. Образование прочной химической связи с твердыми тканями зуба.

Вместе с тем существенный недостаток этих материалов — их высокая опаковость, не позволяющая получать высокоэстетические реставрации при применении только одних СИЦ.

В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности.

На протяжении нескольких лет в своей практической работе мы используем стеклоиономерный цемент «Ионофил Моляр» (VOCO, Германия). Главным отличием «Ионофил Моляр» от аналогов, выпускаемых другими фирмами-производителями, такими как Ketac Molar (3MESPE), «Дентис-АРТ» («СтомаДент»), FujiIX (GC), является наличие в его составе двух типов реактивного стекла — опакового и особого «транслюцентного», специально разработанного с целью улучшения эстетических свойств материала (рис. 1).

 

За счет этого опаковость у «Ионофил Моляр» значительно меньше, чем у других СИЦ, а прозрачность выше (рис. 2).

Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с другими конденсируемыми стеклоиономерными цементами, в которых используется традиционное опаковое реактивное стекло. Таким образом, «Ионофил Моляр» сочетает в себе свойства эстетических и упроченных стеклоиономерных цементов. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики.

Обладая увеличенным временем пребывания в эластическом состоянии, «Ионофил Моляр» очень удобен для адаптации ко дну и стенкам полости, а окклюзионная поверхность его легко моделируется. Кроме того, он имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию (в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем 9—14 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

«Ионофил Моляр» относится к конденсируемым стеклоиономерным цементам. Все известные цементы этой группы являются быстротвердеющими, они устойчивы к нарушению водного баланса и имеют высокие прочностные характеристики.

Недавно на стоматологическом рынке появился еще один замечательный стеклоиномерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO, Германия), который уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, что обусловливает его превосходные свойства.

Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей, обязательный у Vitremer), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 3).

При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня резистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения была выбрана сэндвич-техника.

Проведена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml, очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость (рис. 4).

После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионолюкс» (рис. 5).

Отверждение материала осуществлено галогеновым светом в течение 20 секунд. Проведена адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» (VOCO). После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации. Для этой цели использовались диски различной зернистости OptiDisk (Kerr), пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite). Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками Dimanto (VOCO) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты. На рис. 6 представлен окончательный вид зуба 4.7 (рис. 6).

Таким образом, существует немало клинических ситуаций, в которых лучше использовать сэндвич-технику. Кроме вышеизложенного, применение СИЦ предпочтительнее в тех случаях, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для надежной адгезии пломбы или когда эмаль на некоторых стенках вообще отсутствует. С такими ситуациями врач сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба.

СИЦ используют также в условиях, исключающих применение композитов, компомеров и фиссурных герметиков: при лечении заболеваний зубов у детей, при лечении зубов без бормашины, на выездной санационной работе при лечении кариеса зубов с применением АRТ-методики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — Москва: МЕДпресс-информ, 2007. — 923 с.
2. Саидов М. Б. Новый реставрационный наноиономер светового отверждения KetacN 100 от 3MESPE // DentalMarket. — 2007, № 4. — С. 57—59.
3. NgoHien. Минимальная интервенция: как лечить прогрессирующие кариозные поражения? // DentalMarket. — 2005, № 4. — С. 24—26.