Актуально ли еще применение золота в ортопедической стоматологии?

Клинический случай: изготовление комбинированной несъемно-съемной конструкции пациентке с частичной потерей зубов и дальнейшее диспансерное наблюдение за пациенткой.

Резюме

В статье описаны все этапы протезирования пациентки с частичной потерей зубов на верхней челюсти и непрерывным зубным рядом на нижней челюсти (от планирования лечения до диспансерного контроля). Пациентке были изготовлены следующие виды протезных конструкций: литые реставрации из золотосодержащих сплавов, металлокерамические реставрации, цельнокерамическая коронка в области фронтального зуба, а также бюгельный протез на верхнюю челюсть. В статье разбираются преимущества и недостатки литых вкладок и накладок из золотосодержащих сплавов.

Введение

В эру применения цельнокерамических реставраций и компьютерных технологий САD/CAM, когда эстетической стоматологии уделяется максимальное внимание, возникает вопрос: при каких показаниях и на основании каких аргументов еще допустимо предложить пациенту реставрации из золотосодержащих сплавов, учитывая, что этот материал имеет, ко всему прочему, чрезвычайно высокую стоимость?

Долговременность реставраций из золотосодержащих сплавов и металлокерамических протезных работ подтверждена многочисленными исследованиями и данными статистики (Donovan и соавт., 2004; Manhart и соавт., 2004; Kerschbaum, 2004; Gandjour и соавт., 2005). Аналогичных исследований по отдаленным результатам протезирования при помощи цельнокерамических реставраций пока нет. При сроках пользования цельнокерамическими коронками в течение пяти лет результаты были почти такими же хорошими или чуть хуже, чем при протезировании при помощи металлокерамических реставраций (в зависимости от локализации дефекта и от применяемого материала) (Pjetursson и соавт., 2007).

Краевое прилегание литых вкладок, накладок или коронок из золотосодержащих сплавов бывает превосходным (30—50 мкм) при соблюдении следующих условий:

  • препарирование с созданием уступа или скоса;
  • снятие точного оттиска;
  • тщательное выполнение зуботехнических работ (например, использование дистанционного лака и посеребренных моделей) (Maxkors, 1987; Martignoni и Schönenberger, 1990).

В результате применения техники препарирования с созданием дополнительного скоса удаляются не имеющие опоры эмалевые призмы. При препарировании с созданием уступа или закругленного уступа в виде желобка (без скоса) такие эмалевые призмы сохраняются и могут, например, при снятии временной реставрации откалываться. Это приводит к возникновению неровностей в области края реставрации и к неточной припасовке.

Такие недостатки можно частично компенсировать за счет фиксации реставрации при помощи цементов на основе композита. В области краев литых реставраций из золотосодержащих сплавов в большинстве случаев сохраняется хорошее краевое прилегание в течение длительного времени. В отличие от этого, в области краев цельнокерамических реставраций даже при очень тщательном изготовлении и хорошей припасовке относительно часто уже через несколько лет можно наблюдать изменение цвета.

Реставрации из золотосодержащих сплавов можно относительно несложно фиксировать при помощи обычного (например, цинкофосфатного) цемента, если препарирование проводилось надлежащим образом с учетом правил ретенции (Shillingburgh и соавт., 1988). При этом не требуется абсолютной изоляции рабочего поля от влаги на продолжительное время. Соблюдать необходимую для фиксации цельнокерамических реставраций абсолютную изоляцию рабочего поля от влаги бывает сложно в ситуациях, когда края реставрации находятся в поддесневой (субгингивальной) области и кламмер для коффердама не удается установить.

Недостатком литых вкладок из золотосодержащих сплавов является их цвет. В каждом конкретном случае следует проверять, видны ли реставрации, когда пациент говорит или смеется.

Хорошую теплопроводность золота также можно считать недостатком, поскольку такое свойство материала может приводить к повышенной чувствительности зубов к холодному, отмечающейся после фиксации реставраций. Такие побочные эффекты можно предотвратить, если применять соответствующие изолирующие материалы для защиты граничащих с пульпой тканей зуба. В большинстве случаев повышенная чувствительность постепенно снижается и исчезает в течение нескольких месяцев после фиксации реставрации.

При препарировании необходимо соблюдать следующий принцип: если для изготовления литых реставраций из золотосодержащих сплавов, например при препарировании под вкладку (Inlay), в щечной и язычной областях остаются очень тонкие стенки зуба, то лучше снять больше тканей зуба и отпрепарировать зуб под накладку (Onlay). Вкладка (Inlay) из золотосодержащих сплавов может со временем подействовать как клин и привести к сколу стенки зуба. Фиксированная адгезивными методами цельнокерамическая вкладка оказывает, напротив, стабилизирующее действие на стенки зуба.

Но, с другой стороны, для достижения достаточной стабильности при изготовлении керамической реставрации необходим более толстый слой материала, чем при изготовлении реставраций из золотосодержащих сплавов. При изготовлении реставрации из золотосодержащего сплава достаточно толщины материала в 1—1,5 мм в области несущего жевательного бугорка, а при изготовлении цельнокерамической реставрации — 2 мм.

С особой осторожностью нужно относиться к изготовлению цельнокерамических реставраций у пациентов, страдающих бруксизмом. В таких случаях высокие нагрузки, возникающие при парафункциональных движениях, могут приводить к сколу керамики, особенно если окклюзия (в центрике и в эксцентрике) была установлена неточно. При определенной степени разрушения твердых тканей в области жевательных зубов целесообразно устанавливать накладки (Onlay) из золотосодержащих сплавов, перекрывающие всю жевательную поверхность зуба.

Таким образом, в каждом случае следует составлять индивидуальный план лечения, предварительно взвесив все за и против, в зависимости от конкретной ситуации у данного пациента и от локализации и состояния препарируемого зуба (см. описанный ниже клинический случай).

Клинический случай

Постановка диагноза, планирование лечения и предварительная подготовка к протезированию.

Пациенка, 54 лет, была направлена врачом-отоларингологом в отделение ортопедической стоматологии для консультации и проведения лечения в связи с незначительными изменениями по типу лейкоплакии в области слизистой оболочки щек справа и слева. Изменения были вероятно связаны с механической травмой слизистой оболочки нависающими краями плохо прилегающих амальгамовых пломб в области жевательных зубов нижней челюсти.

Пациентка также предъявляла особые жалобы на то, что 21-й зуб выдвинулся вперед и стал подвижным. Она изъявила желание заменить старые пломбы в области жевательных зубов на высококачественные реставрации. При этом частичный съемный протез на верхнюю челюсть, которым она пользовалась, ее вполне устраивал. Несъемные реставрации с применением имплантатов пациентка посчитала слишком дорогостоящими.

В данном случае не было выявлено сопутствующих общих заболеваний, служащих противопоказаниями для проведения лечения у врача-стоматолога.

На рис. 1 а — в показана исходная ситуация в полости рта (верхняя челюсть). Сохранены следующие зубы: 11, 12 и 16 (коронка из золотосодержащего сплава с недостаточным краевым прилеганием). 21 со значительной протрузией, покрыт металлокерамической коронкой, 24 и 26 — с амальгамовыми пломбами.

Дефект зубного ряда замещен при помощи бюгельного протеза.

Нижняя челюсть. Непрерывный зубной ряд. Множественные пломбы из амальгамы с нарушенным краевым прилеганием. Проба на холод в области всех сохранившихся зубов положительная.

Глубина зубодесневых карманов: при зондировании в области 21 зуба (мезиально) — 7 мм, в области остальных зубов — не более 4 мм. Степень патологической подвижности зубов: 21 зуб — II степень; 16, 11 и 24 зубы — I степень. В области остальных зубов патологической подвижности не отмечалось. На исходной прицельной рентгенограмме фронтальных зубов верхней челюсти (рис. 2а) отмечались расширение периодонтальной щели в области 21 зуба и убыль костной ткани в области всех фронтальных зубов. На прицельных рентгенограммах в области жевательных зубов нижней челюсти (рис. 2 б, в) определялись обширные пломбы из амальгамы.

Результаты миофункциональной диагностики и клинического обследования состояния височно-нижнечелюстного сустава без патологии. При проведении аксиографии также не выявлено особых изменений (рис. 3 а, б).

Данные аксиографии были использованы для индивидуальной установки и монтажа изготовленных исходных моделей в артикуляторе при планировании лечения.

После согласования с пациенткой был составлен следующий план лечения:

  1. Для начала попытаться при помощи закрепленной на имеющемся бюгельном протезе губной (лабиальной) дуги сместить находящийся в протрузионном положении (выдвинувшийся вперед) 21 зуб немного назад.
  2. Затем изготовить металлокерамические коронки в области 16 и 25 зубов (с интегрированными опорными площадками для окклюзионных накладок кламмеров бюгельного протеза).
  3. Изготовить накладку из золотосодержащего сплава в области 26 зуба (с интегрированными опорными площадками для окклюзионных накладок кламмеров бюгельного протеза).
  4. Изготовить коронку из керамики Empress в области 21 зуба.
  5. Изготовить новый бюгельный протез для замещения дефекта зубного ряда в области верхней челюсти.
  6. Изготовить реставрации из золотосодержащих сплавов в области жевательных зубов нижней челюсти, а 46 зуб покрыть металлокерамической коронкой.

Пациентке была проведена программа по гигиене полости рта, включающая профессиональную чистку зубов и инструктаж по уходу за полостью рта.

Небная стенка имеющейся металлокерамической коронки 21 зуба была предварительно сошлифована. После этого ретрузия зуба (смещение назад) была достигнута очень быстрыми темпами при помощи вышеописанной аппаратуры (рис. 4 а, б).

Затем зуб был покрыт временной коронкой, а достигнутое желаемое положение было зафиксировано при помощи той же самой губной (лабиальной) дуги.

Лечение

Этапы непосредственного лечения осуществлялись по следующему плану:

  1. В два посещения удалены имеющиеся дефектные пломбы и кариозные ткани. Зубы отпрепарированы с созданием циркулярного скоса для установки литых вкладок и накладок из золотосодержащего сплава, а также металлокерамической коронки (рис. 5). Для установки коронки из керамики Empress проведено препарирование зуба с созданием циркулярного уступа (без скоса).
  2. При помощи индивидуальных ложек сняты оттиски силиконовой массой.
  3. Определено центральное соотношение челюстей.
  4. Временные реставрации из пластмассы изготовлены непосредственно в стоматологическом кабинете (chairside) таким образом, чтобы пациентка могла пользоваться имеющимся бюгельным протезом до тех пор, пока не будет проведена фиксация постоянных реставраций.
  5. Монтаж моделей (посеребренных гальваническим методом) в индивидуально запрограммированном артикуляторе и изготовление реставраций общепринятыми методами (рис. 6).
  6. Установка и фиксация реставраций в полости рта. Коронка из керамики Empress фиксирована адгезивным методом, а цельнолитые и металлокерамические реставрации — при помощи цинкофосфатного цемента.
  7. Снятие оттисков с верхней и нижней челюстей для изготовления бюгельного протеза на верхнюю челюсть, определение центрального соотношения челюстей, изготовление и установка бюгельного протеза в полости рта. В промежуточное время до установки бюгельного протеза пациентка пользовалась старым бюгельным протезом, который был припасован к новым несъемным реставрациям.

Пациентка осталась очень довольна конечными результатами протезирования как в отношении функций, так и с точки зрения эстетики (рис 7 а — г).

Для стабилизации достигнутого положения 21 зуба, а также для защиты зубов и реставраций пациентке была изготовлена центрирующая окклюзионная шина на верхнюю челюсть (рис. 8).

Рис. 8. Состояние через 4 года после протезирования; центрирующая окклюзионная шина на верхнюю челюсть для стабилизации и защиты зубов.

Рис. 8. Состояние через 4 года после протезирования; центрирующая окклюзионная шина на верхнюю челюсть для стабилизации и защиты зубов.

Диспансерное наблюдение

Наблюдавшаяся сразу же после протезирования чувствительность зубов к холодному через несколько месяцев исчезла. Пациентка уже в течение 4 лет успешно пользуется изготовленными протезами. При регулярных контрольных посещениях проверялись жизнеспособность (витальность) пульпы и подвижность зубов, а также проводилось зондирование зубодесневых карманов.

Были изготовлены контрольные рентгенограммы (рис. 9), а также осуществлены мероприятия по профессиональной гигиене полости рта. Рецессия десны в области 21 зуба осталась на том же уровне, зуб в некоторой степени укрепился. Изменения слизистой оболочки в области щек были полностью устранены. При необходимости можно будет провести перебазировку бюгельного протеза или активирование кламмеров.

Рис. 9. Ортопантомограмма через 4 года после установки протезных работ.

Рис. 9. Ортопантомограмма через 4 года после установки протезных работ.

Дискуссии

«Белые» реставрации усиленно пропагандируются фирмами — изготовителями стоматологических материалов. Несмотря на это, в первую очередь при лечении пожилых пациентов особенно важное значение имеют также полноценное выполнение функций и долговременность пользования протезными конструкциями. Реставрации из золотосодержащих сплавов (и металлокерамики) являются непревзойденными в этом отношении.

Особенно хороших результатов можно достигнуть при условии, что такие работы начиная с препарирования и снятия оттисков и заканчивая изготовлением в зуботехнической лаборатории и установкой в полости рта пациента выполняются строго по предписаниям, с предсказуемой точностью и с соблюдением определенных принципов окклюзии. Этому обучают, например, на курсе по изготовлению цельнолитых реставраций в Университете Инсбрука (Wiesner, 2007; Schnabl и Schäffer, 2007). Ни в коем случае нельзя умалять роли применения цельнокерамических реставраций, в особенности в эстетически значимых областях (фронтальные зубы и премоляры). При изготовлении протезной работы на экзамене для получения специализации при Университете Инсбрука действуют следующие правила:

  • в области премоляров (кроме случаев, когда граница препарирования находится в поддесневой области) изготавливаются цельнокерамические реставрации;
  • в области моляров — литые реставрации из золотосодержащих сплавов, а при более значительном разрушении тканей зуба — из металлокерамики.

При этом следует также учитывать, что в некоторых случаях начинающему специалисту бывает очень сложно осуществить фиксацию керамических реставраций адгезивными методами в области моляров (прежде всего второго, а иногда и третьего). Однако далеко не каждый пациент может согласиться на описанную выше концепцию лечения как с эстетической точки зрения, так и из финансовых соображений (в настоящее время стоимость золота очень высока).

Врачи-стоматологи и в настоящее время высоко оценивают преимущества применения металлокерамики (в частности, на основе золотосодержащих сплавов). Именно поэтому были разработаны «экономные» сплавы для металлокерамики (например, Callisto 75 % Pd, фирма Ivoclar), стоимость которых значительно ниже, чем стоимость сплавов с высоким содержанием золота. Однако подобные сплавы с высоким содержанием палладия могут вызывать у предрасположенных лиц аллергические реакции.

Цельнолитые реставрации на основе золотосодержащих сплавов, а также металлокерамические реставрации целесообразно изготавливать в области опорных зубов, предназначенных для кламмерной фиксации съемных протезов, например, в виде вкладки, накладки или коронки с опорной площадкой для окклюзионной накладки, а возможно, и для плеча кламмера. Такая ситуация описана в данной статье.

В заключение можно отметить, что в каждом конкретном случае при протезировании следует учитывать приоритеты и требования пациента, предъявляемые к стоимости, функциям, долговременности и эстетическим свойствам реставраций. Возможно, некоторые пациенты считают, что если при улыбке будет видна сверкающая вкладка из золота, то это выглядит «шикарно». В любом случае такой «ослепительный блеск» говорит о том, что обладатель реставрации из золота уделяет очень большое внимание гигиене полости рта.

Благодарность: автор выражает сердечную благодарность зубному технику — мастеру Гюнтеру Рехфельду, а также зубным техникам Марио Кофлеру и Дитмару Шваблю за планирование и изготовление протезных работ.

Разъяснения в отношении различия полов: для ускорения чтения автор избегала каждый раз называть личности в мужском или женском роде. Под «пациентами» подразумеваются как «пациентки», так и «пациенты», под «стоматологами» — врачи-стоматологи как женского, так и мужского пола и т. д.

Список литературы находится в редакции.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Австрийской ассоциации врачей-стоматологов STOMATOLOGIE (№ 7/2011, стр. a1 — a4, издательство SpringerWienNewYork).

Перевод Инны Бичегкуевой.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2894
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1756
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6490
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...