Амелобластная фиброма с кальцифицирующей кистой у ребенка 8 лет

Т. Кутилли (Tommaso Cutilli)
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Городская больница Сан-Сальваторе, Л’Акуила, Италия

Д. Колетти (Gino Coletti)
Патологоанатомическое отделение, Городская больница Сан-Сальваторе, Л’Акуила, Италия

М. Валид А. Фатер (Mohammad Walid A Fatayer)
Патологоанатомическое отделение, Городская больница Сан-Сальваторе, Л’Акуила, Италия

С. Карузо (Silvia Caruso)
Школа стоматологии Университета Л’Акуила, Италия

С. Текко (Simona Tecco)
Школа стоматологии, Университет Vita-Salute San Raffaele, Милан, Италия

Р. Гатто (Roberto Gatto)
Школа стоматологии Университета Л’Акуила, Италия

П. Леоката (Pietro Leocata)
Патологоанатомическое отделение, Городская больница Сан-Сальваторе, Л’Акуила, Италия

Амелобластные фибромы (АФ) являются новообразованиями одонтогенного эпителия и мезенхимальных тканей, и классифицируются как смешанные одонтогенные опухоли. Другие смешанные одонтогенные поражения, такие как амелобластные фибродонтомы и одонтомы, имеют некоторые клинические, рентгенологические и гистологические сходства с АФ. Данное новообразование встречается редко и составляет примерно 1,5–4,5% всех одонтогенных опухолей [Regezi с соавт., 1978; Cohen и Bhattacharya, 2004; Philipsen с соавт., 1997; Cargini, 2012].

Эти поражения считаются опухолями детского и подросткового возраста и практически всегда возникают в первом и втором десятилетиях жизни [Slootweg, 1981]. Было отмечено небольшое преобладание пациентов мужского пола [Philipsen с соавт., 1997; Slootweg, 1981]. Наиболее распространенным местом для опухоли является дистальный отдел нижней челюсти, за ним следует дистальный отдел верхней челюсти. Пораженный зуб может быть связан с опухолью примерно в 75% случаев [Cohen и Bhattacharya, 2004; Philipsen с соавт., 1997; Trodahl, 1972; Nasim, 2015].

Поскольку АФ может потенциально содержать различные типы тканей, которые могут повлиять на окончательный диагноз, необходимо удалить опухоль, сохранив ее целостность для точного гистологического исследования. Этим принципом следует руководствоваться также в том случае, если рентгенологически очаг поражения имеет большую протяженность. Клинический случай, приведенный ниже, показывает правильный терапевтический подход, в соответствии с принципами онкологического лечения этой редкой патологии у детей.

Клинический случай

Пациентка, 8 лет, в декабре 2015 года была госпитализирована в Отделение челюстно-лицевой хирургии Университета Л’Акуила при Городской больнице Сан-Сальваторе, из-за отека в области преддверья на верхней челюсти справа. Клиническое обследование выявило отсутствие постоянного верхнего правого первого моляра. Рентгенограмма показала контрастную область в правой верхнечелюстной пазухе и смещение первого моляра в дистальном отделе верхней челюсти (рис. 1).

Рис. 1.

Первоначально пациентка была направлена к нам для ортодонтического лечения с проведением небного расширения, с целью вытянуть ретенированный зуб [Tecco с соавт., 2007]. Но пациентка указала на боль в дистальном отделе нижней челюсти, которая первоначально трактовалась как боль в височно-нижнечелюстном суставе [Cianetti с соавт., 2017]. Затем была назначена компьютерная томография. КТ-срезы показали образование на верхней челюсти, которое в значительной степени занимало правую верхнечелюстную пазуху, и простиралось в крыловидно-верхнечелюстную ямку с серьезной деформацией стенок верхней челюсти (рис. 2). Первоначально предполагалось, что это образование является воспалительной гранулемой [Tecco с соавт., 2018].

Рис. 2а.

Рис. 2б.

Пациентка была прооперирована под общим наркозом. Поражение энуклеировали пероральным доступом с помощью оптических инструментов. Образец был отправлен на гистопатологическое исследование. Макроскопическое исследование показало плотно-кистозное образование размером 3х1,7х1,2 см (рис. 3). Твердая часть образования была белой, в то время как кистозная часть была коричнево-белой. Твердая часть размером 1,5х0,6х0,3 см содержала коричневатое полиповидное образование. Постоянный первый моляр также был удален (рис. 4, 5).

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

Гистологическая характеристика

Гистологические срезы ткани, погруженной в парафин, имели толщину 4 мкм. Они были окрашены гематоксилином и эозином, а также Конго красным.

В твердой части поражения обнаружена клеточная миксоидная строма, напоминающая примитивный зубной сосочек, смешанная с многочисленными островками амелобластного эпителия, состоящего из взаимосвязанных нитей, островков и тяжей пролиферирующего одонтогенного эпителия, внутри плотной коллагеновой стромы. Тяжи в основном имели столбчатые или кубовидные клетки, расположенные по две. Периферический слой клеток показал обратную ядерную полярность и отчетливую базальную мембрану, характерную для АФ.

Были также отложения дентиноидной ткани, прилегающие к эпителиальной выстилке. В пределах примитивного зубного сосочка наблюдались эмалевые органоподобные эпителиальные островки, которые характеризуются как амелобластная фибродонтома (АФД).

Массы мертвых клеток (МК) также наблюдались в пределах амелобластного эпителия, в области АФ. Мертвые клетки — это бледные энуклеированные клетки, с однородной эозинофильной цитоплазмой и с очень четкой центральной областью, вместо базофильного ядра. Кальцификация, по-видимому, происходит в задней части МК. Только несколько одонтогенных и неодонтогенных опухолей демонстрируют присутствие этих МК в качестве характерной черты. МК типичны для кальцифицирующих одонтогенных кист (КОК), которые обычно связаны с другими одонтогенными опухолями, в основном одонтомой, и редко с АФ. Микроскопически КОК состоит из многочисленных многогранных масс эпителиальных клеток, с четко выраженным слоем столбчатых клеток, с характерной круговой кальцификацией.

Окончательный микроскопический диагноз представлял собой смешанную одонтогенную опухоль, большую часть которой можно охарактеризовать как амелобластную фиброму, с наличием участков представленных мертвыми клетками и следами амелобластной фибродонтомы. Часть гистологических срезов содержали только ткань АФ с участками КОК.

Иммуногистохимическая характеристика

Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием системы обнаружения EnVision FLEX и Dako, с автостейнером Link 48 и иммуностейнером Dako (Agilent Technologies). Срезы обезвоживали и обрабатывали при рН6 или 9, температуре 97°С, в течение 15 минут в термостатической ванне (PT Link Dako). Наконец, срезы охлаждали в Tris (EnVision FLEX Wash Buffer) и вводили в иммуностайнер, а затем подвергали компьютеризированному циклу обработки. Затем они были окрашены гематоксилином Карацци, промыты в воде и обезвожены.

Для подтверждения гистологического диагноза использовали следующие маркеры: CK14, CK19, CD138, Ki67, S-100, GFAP, CK5-6, коллаген IV, p63, EGFR и p53. Результаты иммуногистохимического окрашивания были следующими:

• CK14: сильное окрашивание наблюдалось в эпителии АФ, а также в элементах КОК (рис. 6);
• CK19: окрашивание наблюдалось в эпителиальных элементах АФ, но CK19 был более сильно выражен в элементах КОК (рис. 7);
• CD138: этот маркер также известен как Синдекан-1. Сильное окрашивание наблюдалось в эпителиальных элементах АФ, а также в элементах КОК;
• Ki67: экспрессия этого маркера была положительной примерно в 1% амелобластных клеток и элементов КОК. Слабая экспрессия этого маркера указывала на низкую пролиферативную скорость, дополнительно обосновывая доброкачественный характер;
• S-100: сильное окрашивание этого маркера обычно наблюдается в клетках Лангерганса и Шванна. В очаге поражения было несколько S-100 положительных клеток в очагах эпителиальных компонентов, как в области АФД, так и в области АФ;
• GFAP (глиальный фибриллярный кислый белок): окрашивание не выявлено (отрицательная экспрессия);
• CK5-6: сильное окрашивание было в эпителиальных элементах АФ, а также в элементах КОК (рис. 8);
• Collagen IV: положительное окрашивание;
• p63: чрезвычайно сильное окрашивание было в эпителиальных элементах АФ, меньшее окрашивание было в элементах КОК;
• EGFR: сильное окрашивание наблюдается в эпителиальных элементах и элементах КОК;
• p53: окрашивание не выявлено (отрицательная экспрессия).

Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 8.

Обсуждение

В данной статье представлен правильный терапевтический подход в соответствии с принципами онкологического лечения редкой патологии у пациентов детского возраста и данными гистологической и иммуногистохимической характеристик.

АФ впервые была зарегистрирована Крузе в 1891 году, и она считается редкой доброкачественной смешанной одонтогенной опухолью с относительной частотой от 1,5% до 4,5% [Philipsen с соавт., 1997].

АФ обычно считается истинной смешанной одонтогенной опухолью, в которой как эпителиальные, так и эктомезенхимальные компоненты являются неопластическими. Действительно, эти образования показывают истинные неопластические особенности по отношению к другим смешанным одонтогенным опухолям, которые лучше классифицируются как гамартомы и, в отличие от АФ, имеют мало шансов на рецидив или злокачественную трансформацию [Slootweg, 1981; Nelson и Folk, 2009].

В пределах наших знаний, появление мертвых клеток в АФ, как и в КОК, является еще более редким событием: в международной литературе есть только семь случаев, в которых мертвые клетки встречаются в АФ, но все эти ранее сообщенные случаи были связаны с типичными КОК [Arora с соавт., 2015]. В данном случае очаговые зоны дифференцировки МК наблюдаются в пределах неопластического эпителия, в зоне АФ. Очаг поражения, описанный в нашем случае, был в основном солидным, с характерными признаками АФ. Кроме того, в нескольких областях был обнаружен амелобластный эпителий с признаками мертвых клеток и кальцификатами.

В литературе сообщается об уникальном случае у ребенка, 3,5 года, с солидным поражением, которое включало одонтогенные нити эпителия, островки и миксоидную эктомезенхиму, с очаговыми областями дифференцировки МК и кальцификации, связанными с неопластическим эпителием [Arora с соавт., 2015]. Сравнение иммуноистохимического окрашивания зон АФ и КОК показало, что маркер p63 вызывал чрезвычайно сильное окрашивание в эпителиальных элементах АФ, а более низкая степень окрашивания была в элементах КОК. В слизистой оболочке полости рта человека р63 в основном ограничивается базальным и пара-базальным слоями нормального эпителия [Gonçalves с соавт., 2012]. Поскольку одонтогенные кистозные поражения в основном имеют эпителиальное происхождение, белок p63 может быть сильно выражен во время их роста и прогрессирования, что указывает на сохранение и целостность кистозной одонтогенной эпителиальной выстилки и, таким образом, способствует сохранению поражения.

Ближайшие события

2025-02-19
Курс: Основы протезирования на имплантатах (Базовый уровень / Ортопедия)

2025-02-19
Курс: Синус-лифтинг: показания, противопоказания и техника выполнения (Продвинутый уровень / Хирургия)

2025-02-27
First Step in Prep. Первичные ортопедические протоколы. Виниры ,коронки , накладки

Остается неизвестным, развиваются ли вторично те КОК, которые имеют признаки других одонтогенных опухолей, или они сами являются вторичными явлениями в ранее существовавших одонтогенных опухолях [Arora с соавт., 2015]. В нашем случае более низкое окрашивание маркера p63 в элементах КОК, по-видимому, указывает на то, что это вторичное явление по отношению к ранее существовавшей одонтогенной опухоли.

Для того, чтобы в дальнейшем охарактеризовать поражения, следующие маркеры были использованы для иммуногистохимического исследования: CK14, CK19, CD138, Ki67, S-100, GFAP, CK5-6, Collagen IV, EGFR и p53. Цитокератин 14 и 19 окрашивают одонтогенный эпителий на всех стадиях развития зубов, включая фазы зубной пластинки и звездчатого ретикулума, хотя Цитокератин 19 более заметен на поздней стадии развития зубов [Crivelini с соавт., 2003; Домингес с соавт., 2000]. Таким образом, сильная экспрессия, которую мы обнаружили для CK14 и CK19 в эпителиальных клетках, подтвердила одонтогенную природу поражения. Маркер CD138 (также известный как Синдекан-1) в нашем случае показал сильное окрашивание эпителиальных элементов АФ, а также элементов КОК. Положительная экспрессия Синдекана-1 часто встречается в эпителии эмали во время созревания, и является общей чертой как стромальных клеток, так и внеклеточного матрикса, в то время как отсутствие экспрессии Синдекана-1 в стромальных клетках и внеклеточном матриксе можно рассматривать как критический фактор для канцерогенеза и локальной инвазивности внутрикостных амелобластом [Leocata с соавт., 2007].

Слабая экспрессия Ki67 в нашем поражении указывала на низкую скорость пролиферации этой опухоли, что подтверждает ее доброкачественную природу [Sano с соавт., 1998]. В очагах эпителиальных компонентов как в области АФД, так и в области АФ было несколько маркер-положительных клеток S-100, в то время как мезенхимальные клетки, характеризующиеся дендритной или веретенообразной формой, были положительными для белка S-100, как в области АФД, так и в области АФ [Takeda с соавт., 2000]. Сильное окрашивание этого маркера обычно наблюдается в клетках Лангерганса и Шванна. Положительное окрашивание для маркера GFAP наблюдалось только в эпителиальной мезенхимальной ткани, что свидетельствует о формировании незрелого дентина. Это наблюдалось в различном количестве оххваченных клеток в АФД. В АФ не было обнаружено GFAP-положительных клеток [Heikinheimo с соавт., 1992].

Однако окрашивание GFAP было отрицательным в других мезенхимальных и эпителиальных тканях. В нашем поражении положительное окрашивание было выражено для Collagen IV. Коллаген IV типа — один из компонентов базальной мембраны, которая является организованным внеклеточным матриксом, разделяющим эпителий и смежную строму соединительной ткани. Отсутствие или разрыв базальной мембраны коррелирует с агрессивным поведением опухолей. Согласно Heikinheimo с соавт. [1992], отсутствие ламинина и коллагена IV типа в базальной мембране и присутствие фибронектина, содержащего онкофетальный домен во внеклеточном матриксе амелобластомы, может коррелировать с их агрессивным поведением.

Рецептор эпидермального фактора роста (маркер EGFR) локализован на поверхностных мембранах многих типов клеток и в основном участвует в пролиферации клеток [Vered с соавт., 2003]. EGFR часто присутствует в эпителиальных элементах зародыша зуба человека, а также в кистозных одонтогенных поражениях и одонтогенных опухолях, что предполагает его участие в нормальном одонтогенезе и развитии этих поражений [Li с соавт., 1997; Tanikawa и соавт., 1999].

В нашем случае окрашивание для маркера р53 не было выявлено. Некоторые исследования связывали инфекцию высокого риска ВПЧ-16 (HR-HPV16) с чрезмерной экспрессией или мутацией гена p53 при раке полости рта [Cutilli с соавт. 2016; Cutilli и соавт., 2016(б)]. Опухоль КОК, также известная как опухоль Пиндборга, характеризующаяся наличием амилоидной ткани, в нашем случае не была обнаружена. Клиническое, патологическое и биологическое поведение АФ требует особого внимания, особенно когда это касается детей. Радикальное хирургическое иссечение с удалением пораженных зубов является методом выбора.

Частота повторения варьируется среди источников, но считается низкой [Leider с соавт., 1992; Altini и соавт., 1985]. Однако, возможность злокачественной трансформации АФ в амелобластную фибросаркому хорошо документирована [Leider с соавт., 1992; Altini и соавт., 1985]. По этой причине регулярное наблюдение является обязательным. Очаг поражения может быть удален путем радикальной энуклеации, энуклеации со стерилизацией костных краев с помощью химических веществ (жидкий азот и др.) или механически (бор).

Источник: www.ejpd.eu