Анализ краевой адаптации пломбировочного материала на жевательной группе зубов и пути ее оптимизации

Как известно, локализация кариозного процесса на жевательной группе зубов обусловлена их анатомическими особенностями: фиссуры, имеющие различные формы и углубления, часто становятся местом возникновения кариеса. Форма фиссур представляет собой складки эмали в виде щелей, расположенных между буграми премоляров и моляров. Глубина и ширина фиссур может варьировать от 0,006 до 3,0 мм. Существуют различные классификации фиссур. По форме фиссуры бывают воронкообразные, конусообразные, каплеобразные, полиповидные, пробиркообразные, имеющие несколько рогов.

По форме наружных отверстий выделяют 4 типа фиссур: круглые, овальные, треугольные и прочие. Их диаметр в среднем составляет 0,17 мм. П. А. Леусом предложена следующая классификация фиссур: открытые фиссуры, закрытые фиссуры, желобки, гладкая поверхность.

Наиболее часто (в 64,5 % случаев) [4] кариес возникает в открытых фиссурах. Микробную бляшку, располагающуюся в глубине фиссур, трудно или невозможно удалить при проведении профилактических процедур гигиены полости рта, так как щетинки зубной щетки не проникают вглубь. В закрытых фиссурах колбовидной или ампулообразной формы наиболее часто возникает кариес. Рецидивный кариес характеризуется повторным возникновением очага кариеса на границе поставленной пломбы и естественных тканей зуба из-за ошибок, допускаемых при обработке и пломбировании полости. Наиболее частыми ошибками являются некачественное препарирование зуба, некачественная изоляция реставрируемой поверхности от слюны, нарушение процесса кондиционирования, нарушение адгезивного протокола. Кроме того, риск возникновения повторного кариеса повышается вследствие полимеризационной усадки пломбировочного материала, его конденсации и т. д.

Рецидивный кариес характеризуется повторным возникновением очага на границе пломбы и естественных тканей зуба из-за ошибок, допускаемых при обработке и пломбировании полости
 Главным источником вторичного кариеса являются микроорганизмы, токсины которых проникают в твердые ткани зуба при недостаточной герметизации пломбы. Немецкие ученые Э. Хельвиг и Й. Климек в своем учебнике по терапевтической стоматологии указывают, что вторичный кариес — это новые поражения, локализующиеся рядом с пломбой в ранее вылеченных зубах, появившиеся в результате образования микротрещин между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба, в которые проникают бактерии [3]. Доказана прямая связь между воспалением пульпы и отсутствием герметичности пломбировочного материала [4].

Рассмотрим причины краевой разгерметизации.

Одной из основных причин является неровный рельеф полости. Создать абсолютно гладкую поверхность при обработке полости вращающимися инструментами невозможно (рис. 1, 2).

Неровность поверхности полости приводит к неравномерному нанесению адгезива. На рис. 2 видны участки избытка адгезива, а также участки, где адгезив отсутствует и где зачастую происходит разгерметизация реставрации.

Между твердыми тканями зуба и гибридным слоем (между эмалевыми призмами и адгезивом) происходит разгерметизация, приводящая к нарушению краевого прилегания.

Это происходит в процессе формирования фальца при препарировании полости (зависит от угла скоса или обработки эмали грубодисперсным бором). Нарушение адгезии к поверхности дентина происходит из-за чрезмерно выраженного смазанного слоя (дентинной пыли, микроорганизмов и ротовой жидкости), образующегося при препарировании дентина алмазными или недостаточно острыми твердосплавными борами, а также вследствие пренебрежения процессом кондиционирования и некачественного удаления смазанного слоя. В ходе исследования экстрагированного ранее вылеченного моляря на микроскопии шлифа были выявлены неудаленный смазанный слой и отсутствие прилегания пломбировочного материала к стенке полости по всему дну (рис. 3).

При нарушении инструкции по работе с адгезивными системами происходит разгерметизация краевого прилегания на уровне гибридного слоя. Неизолированная поверхность операционного поля, использование эвгенолсодержащих материалов, гваякола, хлорида алюминия, сульфата железа, сульфата алюминия и др. нарушают процесс полимеризации адгезивных систем. Высокая усадка композиционного материала также приводит к разгерметизации (рис. 4).

Еще одной причиной возникновения разгерметизации является использование полимеризационных устройств с нерегулируемой мощностью: чем быстрее происходит полимеризация, тем сильнее полимеризационный стресс и выше риск возникновения краевой разгерметизации [4]. Дополнительным фактором может быть неравномерное прилегание композита к тканям зуба из-за недостаточной пластичности материала (рис. 5, 6).

Незамеченные в процессе лечения ошибки отчетливо проявляются через несколько месяцев и приводят к возникновению вторичного кариеса (рис. 7, 8).

Учитывая вышеперечисленное, при пломбировании жевательной группы зубов необходимо соблюдать следующие правила:

• сглаживать фальц мелкозернистыми борами;
• проводить качественную изоляцию операционного поля;
• соблюдать адгезивный протокол;
• учитывать усадку и пластичность материала при конденсации в момент пломбирования.

Таким образом, можно сделать вывод, что осложнения при реставрации жевательных зубов (нарушение краевого прилегания материала к тканям зуба, сколы реставраций, краевое прокрашивание, когезионные переломы внутри самой структуры материала, постоперационные боли и т. д.) связаны с ошибками при пломбировании и приводят к вторичному кариесу.

Высокая адгезия к эмали и дентину является обязательным условием для клинического успеха и предотвращения отрыва композита от твердых тканей зуба. Известно, что для достижения качественной адгезии необходимо учитывать полимеризационную усадку композитов, достигающую 2—4 %. Несмотря на попытки уменьшить негативное влияние этого фактора с помощью изменения режима полимеризации и совершенствования самих композитов, проблема значительной усадки продолжает оставаться актуальной при использовании адгезивных систем. Теоретическое обоснование влияния полимеризационного стресса было изложено в концепции фактора конфигурации. С-фактор определяется как соотношение связанных и свободных поверхностей композита и имеет наиболее высокое значение в глубоких полостях. Первоначально концепция С-фактора была разработана для пломбирования одной порцией композита (техника bulk fill). Этот способ в клинических условиях практически не применялся вследствие большой усадки композита [7].

Проблему краевого прилегания композитов производители стоматологических материалов решили с помощью материалов группы bulk fill, то есть вносимых одной порцией
 На сегодняшний день для снижения полимеризационного стресса и повышения герметичности прилегания композита к твердым тканям зуба используют жидкие композиты для качественной адаптации к стенкам полости и послойное внесение пломбировочного материала. Все вышеперечисленное требует времени и манипуляционных навыков.

Проблему краевого прилегания композитов производители стоматологических материалов решили с помощью материалов группы bulk fill (англ. «объемное пломбирование»), то есть вносимых одной порцией. Большая часть данных материалов может вноситься порцией толщиной до 4 мм согласно рекомендациям производителя. Жидким материалам свойственно самовыравнивание, которое позволяет им плотно адаптироваться к стенкам полости.

К сожалению, это возможно только на жевательных зубах нижней челюсти, в то время как на зубах верхней челюсти происходит отрыв материала от стенок зуба за счет «текучести».

В ходе исследования свойств материала экстрагированный интактный моляр был закреплен на верхней челюсти справа в фантоме головы человека. Было проведено препарирование в границах «среднего кариеса» под водяным охлаждением. Затем поверхность эмали протравливалась в течение 30 секунд, контакт кислоты с дентином составил 15 секунд. В качестве пломбировочного материала использовался один из известных композитов для объемного пломбирования, который был перекрыт слоем универсального композита того же производителя. Полость заполнялась композитом до эмалево-дентинной границы, после 10 секунд, необходимых для самовыравнивания материала в полости (по инструкции производителя), материал полимеризовался. После извлечения из фантома головы человека зуб был помещен в дистиллированную воду с температурой 37 °С, а затем распилен с целью дальнейшего изучения краевой адаптации (рис. 9, 10).

В ходе другого опыта удаленный интактный зуб был закреплен в нижнюю челюсть фантома головы человека. Было проведено препарирование в границах «среднего кариеса». Были проведены процедура кондиционирования, внесения адгезивной системы и реставрация указанным выше композитом для объемного пломбирования и универсальным композитом.

Для изучения краевого прилегания зуб был распилен. Адаптация материала на границе композитного материала и твердых тканей зуба была идеальной. При этом в пломбировочном материале были обнаружены воздушные поры (рис. 11).

Из этого можно заключить, что 10 секунд недостаточно для самовыравнивания композита в глубокой полости.

Кроме того, при использовании композитов для объемного пломбирования существенную роль играет «человеческий фактор»: сила давления врача на поршень пистолета или шприца с композитом не всегда одинакова, что не позволяет полностью контролировать скорость и объем внесения композита.

Исследованный материал для объемного пломбирования имеет объемную усадку 3,5 %, поэтому производитель рекомендует его перекрывать нанокомпозитом или гибридным пломбировочным материалом.

Нами был сделан вывод, что жидкие композиты группы bulk fill необходимо адаптировать к твердым тканям зуба для повышения прилегания к стенкам полости. Аналогичные выводы делает И. О. Толмачев [8]. Жидкие композиты группы bulk fill имеют усадку до 3,5 %. Жевательную группу зубов принято пломбировать пакуемыми композитными материалами. Из-за их высокой наполненности и плотности требуются особые навыки, а также значительные усилия и время для конденсации. Для упрощения и облегчения процесса реставрации были разработаны печки для разогрева композитов с целью повысить адаптируемость к стенкам зуба. Влияние тепла при многократном нагревании композита на химические процессы до конца не изучено.

Нами была изучена композитная система для реставрации жевательных групп зубов SonicFill, разработанная компаниями KaVo и Kerr. Система состоит из композита, меняющего вязкость под воздействием звуковой энергии, генерируемой специальным наконечником для активации и внесении этого материала в полость. SonicFill — это высоконаполненный однородный композит (рис. 12). Под действием звуковой активации композит плотно адаптируется к стенкам полости зуба (рис. 13).

В процессе пломбирования наконечник работает с частотой 6000—6500 Гц, энергия активизирует материал, меняя вязкость композита и делая его более текучим. Текучая консистенция позволяет заполнять полости с разным рельефом и улучшает адаптацию композита к стенкам зуба.

Выход материала из капсулы происходит с заданной контролируемой скоростью. Существует пять режимов: режим 1 имеет самую низкую скорость, 5 — наибольшую скорость подачи материала. Внесение композита в полость осуществляется с помощью наконечника без использования инструментов для моделирования. После прекращения воздействия звуковой энергии композит становится плотным, что позволяет легко его моделировать (рис. 14—16).

Композит SonicFill, одномоментно внесенный в полость глубиной до 5 мм, полимеризуется в течение 20 секунд. Это позволяет значительно экономить время врача при проведении реставрации. При этом полимеризационная усадка составляет 1,6 %.

Рассмотрим клинический случай.

Пациент, 35 лет, обратился с жалобой на быстропроходящие боли, причиной которых является сладкое. В результате осмотра была обнаружена разгерметизация старого пломбировочного материала на 3.8 зубе в труднодоступном месте (рис. 17).

Препарирование полости проводилось под водяным охлаждением, затем она была обработана ультразвуком для ликвидации смазанного слоя. Была использована адгезивная система OptiBond Solo Plus (Kerr) после кондиционирования по протоколу. Реставрация проводилась системой SonicFill, оттенком А3, одномоментным внесением композита в полость глубиной 3 мм техникой горизонтального слоя (рис. 18).

Группу материалов bulk fill (речь идет о жидких bulk fill) некорректно сравнивать с высоконаполненным композитом, который входит в состав системы SonicFill: группы «текучих» композитов и пакуемых сравнивать некорректно. Общим для материалов SonicFill и других материалов для объемного пломбирования является то, что они позволяют одномоментно заполнять полость до 4—5 мм. Следует заметить, что жидкая консистенция затрудняет пломбирование полостей верхнего ряда зубов. Система SonicFill позволяет с одинаково высокой эффективностью проводить реставрацию как верхнего, так и нижнего зубного ряда. Кроме того, композиты для объемного пломбирования других производителей имеют значительно более высокую полимеризационную усадку (3,5 %) по сравнению с SonicFill (1,6 %).

Применение системы SonicFill замещает трудоемкий процесс внесения текучего композита для формирования адаптивного слоя с последующим послойным нанесением пакуемых материалов, которые плохо адаптируются к тканям зуба, что позволяет значительно сократить время работы над реставрацией.

Это, а также низкий полимеризационный стресс, плотное краевое прилегание за счет изменения вязкости композита гарантируют высокое качество стоматологической услуги.

Литература

1. Борисенко А. В., Непреглядько В. П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. — Москва: Книга плюс, 2002. — 224 с.
2. Терапевтическая стоматология: Учебное пособие / под ред. Ю. М. Максимовского. — Москва: Медицина, 2001. — 796 с.
3. Терапевтическая стоматология. Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. — Львов: ГалДент, 1999. — 409 с.
4. Хидирбегишвили О.Э. Современная кариесология. — Москва: Медицинская книга, 2006. — 302 с.
5. Блохина А. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в боковых зубах // ДентАрт. — 2012. — № 1. — С. 50—55.
6. Лавров Ф. SDR. 3-летнее наблюдение. Отчет о клиническом случае // Новости Dentsply. — Апрель-2013. — С. 24—27.
7. Николаенко С. А. Оценка полимеризационного стресса, возникающего при усадке композиционных пломбировочных материалов // Институт стоматологии. — 2004. — № 2. — С. 66—68.
8. Толмачев И. Новые горизонты в прямой реставрации жевательных зубов // Новости Dentsply. — Сентябрь-2012. — С. 12—14.