Анатомо-топографическое и рентгенологическое обоснование дополнительного пути иннервации фронтальных зубов нижней челюсти

Авторами статьи проведена анатомическая диссекция язычных каналов нижней челюсти. Выявлены три группы язычных каналов. Для изучения структур сосудисто-нервных пучков использовалось эндоскопическое оборудование. Дополнительное гистологическое исследование проводилось при малом размере сосудисто-нервного пучка. По результатам исследования было выявлено, что верхние альвеолярные язычные каналы содержат нервные структуры. Срединный и нижние каналы содержат преимущественно сосуды системы язычной и лицевой артерий.

Авторы предполагают, что дополнительная иннервация резцов нижней челюсти осуществляется за счет ответвлений язычного нерва. Не выявлено взаимосвязи между челюстно-подъязычным нервом и язычными каналами нижней челюсти.

Актуальность

Иннервация зубов нижней челюсти осуществляется преимущественно нижнечелюстным нервом. Начинаясь через нижнечелюстное отверстие, нерв идет внутрикостно, отдавая ветви к зубам нижней челюсти. В области подбородочного отверстия нерв формирует две терминальные ветви: подбородочную, которая выходит через одноименный канал, и резцовую, которая идет внутрикостно, отдает ветви к премолярам, клыкам и резцам. Резцовая ветвь участвует в иннервации не только зубов своей стороны, но и противоположной. Так, резцовая ветвь левой стороны отдает ветви иннервации к резцам и клыку правой стороны.

Данная перекрестная иннервация зубов подтверждается проведением различных методов обезболивания нижней челюсти. По данным Yonchack, проведение односторонней мандибулярной анестезии приводит к анестезии центрального резца в 39 % латерального в 50 % соотв. Двусторонняя мандибулярная анестезия также не обеспечивает полноценную анестезию пульпы фронтальной группы зубов: анестезия центрального резца 66 %, латерального — 74 % [1].

Также отмечено, что инфильтрационная анестезия во фронтальном отделе имеет большую клиническую эффективность по сравнению с подбородочной и мандибулярной анестезией [2]. Этот факт лишний раз свидетельствует о наличии перекрестной иннервации фронтальных зубов нижней челюсти, в результате которой односторонняя анестезия нижнечелюстного нерва слева не приводит к анестезии зубов 31 и 32, анестезия справа — зубов 41 и 42 соотв.

Однако до конца не изученным остается вопрос, почему двусторонняя мандибулярная анестезия не приводит к анестезии центрального и латерального резцов. На этот факт ряд зарубежных исследователей заявил, что в иннервации фронтального отдела могут принимать участие ветви челюстно-подъязычного и язычного нервов, подходящие к апикальным отверстиям резцов через язычные каналы челюстей. В отечественной литературе данному вопросу посвящено лишь небольшое количество работ. В связи с этим нами было проведено исследование по изучению особенностей иннервации фронтальных зубов нижней челюсти.

Цель исследования

Изучение возможных путей иннервации фронтальной группы зубов нижней челюсти через язычные костные каналы.

Задачи исследования

  1. Провести рентгенологическое изучение язычных каналов нижней челюсти.
  2. Провести эндоскопическую диссекцию и гистологическое исследование сосудисто-нервных пучков язычных каналов нижней челюсти.
  3. Выявить возможные пути дополнительной иннервации фронтальной группы зубов нижней челюсти.

Материалы и методы

При рентгенологическом изучении топографии язычных каналов челюстей использовались данные базы компьютерной томографии кафедры терапевтической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова — 165 пациентов: 85 мужчин и 80 женщин. Результаты компьютерной томографии в формате DICOM преобразовывались в трехмерное изображение при помощи программного обеспечения Mercury Amira 4.1.1.

На трехмерном изображении оценивалась топография язычных каналов подбородочного отдела нижней челюсти по следующим критериям: положение по отношению к симфизу нижней челюсти по горизонтали, расположение каналов по отношению к основанию нижней челюсти и альвеолярному отростку. Диаметр и глубина каналов оценивалась путем измерения по аксиальным и горизонтальным срезам.

Изучение секционной анатомии язычных каналов челюстей проводилось на трупном материале. Всего проведена диссекция язычных каналов у 16 трупов. Возраст кадаверов составлял от 47 до 72 лет.

Эндоскопическая диссекция проводилась при помощи переносной эндоскопической стойки, ригидным эндоскопом, с 60-градусным полем зрения. Анатомический доступ формировался путем проведения разреза по границе свободной и прикрепленной десны с язычной стороны альвеолярного отростка, диссекция проводилась от язычной мукогингивальной линии к основанию нижней челюсти и в противоположном направлении к вершинам межзубных перегородок.


Инфильтрационная анестезия во фронтальном отделе имеет большую клиническую эффективность по сравнению с подбородочной и мандибулярной анестезией
 В ходе диссекции послойно препарировались ткани подъязычного и подподбородочного пространств. Оценивалось количество и положение язычных каналов подбородочного отдела нижней челюсти. Предварительная оценка сосудисто-нервных пучков проводилась макроскопически: содержание (нерв, сосуд), источник сосудисто-нервного пучка (система тройничного нерва, подъязычного нерва, артерий бассейна верхнечелюстной артерии, подъязычной, лицевой). При затруднении в определении типа пучка, при его малом размере, проводилось дополнительное гистологическое исследование.

Гистологическое исследование проводилось в лаборатории экспериментальной патоморфологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова. Всего проведено гистологическое исследование пяти сосудисто-нервных пучков. Материал фиксировался в 10%-ном формалине. Микротомом срезы проводились продольно и поперечно. Окраска препаратов проводилась по Ван-Гизону и гематоксилин/эозин. Микроскопия проводилась под увеличением Х400, Х200.

Результаты исследования. При проведении рентгенологической оценки топографии язычных каналов челюстей выявлена общая закономерность в их положении. Авторы статьи выделили основные группы язычных каналов (рис. 1).

Рис. 1. Язычные каналы челюсти: верхние альвеолярные паросимфизальные (черные стрелки), срединный язычный канал (белая стрелка), нижние паросимфизальные каналы (черные стрелки пунктиром).

Рис. 1. Язычные каналы челюсти: верхние альвеолярные паросимфизальные (черные стрелки), срединный язычный канал (белая стрелка), нижние паросимфизальные каналы (черные стрелки пунктиром).

Нижние парасимфизальные каналы

Определяются у 78 % пациентов. В большинстве случаев парные открываются на уровне fossadigastricus (ямки двубрюшной мышцы). Диаметр каналов 0.5 ± 0.43 мм (рис. 2).

Рис. 2. Нижние паросимфизальные каналы, аксиальный срез.

Рис. 2. Нижние паросимфизальные каналы, аксиальный срез.

Центральный симфизальный канал

Определяется у 96 % пациентов. В 2 % случаев открывается двумя каналами. Располагается на уровне spinamentalis, подбородочной ости нижней челюсти. Диаметр канала 1.2 ± 0.55 мм. На аксиальных срезах четко прослеживается внутрикостный ход канала в толщу губчатого вещества на глубину 9 ± 3.35 мм (рис. 3).

Рис. 3. Срединный язычный канал, аксиальный срез.

Рис. 3. Срединный язычный канал, аксиальный срез.

Верхние альвеолярные парасимфизальные каналы

Определялись у 65 % пациентов, чаще парные. Не присутствовали у пациентов с адентией фронтальной группы зубов. В большинстве случаев парные. Открываются на уровне корней центральных резцов. Диаметр 0.5 ± 0.36 мм. Глубина канала, по данным КТ-измерений, 4.2 ± 0.85 мм. Канал контактирует с периодонтом центрального резца, направлен в сторону апикального отверстия (рис. 4).

Рис. 4. Верхние альвеолярные паросимфизальные каналы, аксиальный срез.

Рис. 4. Верхние альвеолярные паросимфизальные каналы, аксиальный срез.

Макроскопически в центральном симфизальном канале и нижних парасимфизальных каналах определялись кровеносные сосуды диаметром от 0.5 до 1.5 мм. Нервные стволы системы язычного, подъязычного и челюстно-подъязычного нервов не участвовали в формировании сосудисто-нервного пучка данных каналов (рис. 5).

Рис. 5. Нервные структуры подъязычного пространства. Язычный нерв (черные стрелки). Подъязычный нерв (белые стрелки).

Рис. 5. Нервные структуры подъязычного пространства. Язычный нерв (черные стрелки). Подъязычный нерв (белые стрелки).

Не выявлено взаимосвязи между челюстно-подъязычным нервом и фронтальной группой зубов. В верхних альвеолярных каналах челюстей определялся сосудисто-нервный пучок диаметром менее 0.5 мм (рис. 6).

Рис. 6. Язычные паросимфизальные каналы. Определяется сосудисто-нервный пучок малого диаметра. Каналы открываются в проекции латеральных альвеолярных перегородок 41, 31 (в данном примере 42 отсутствует).

Рис. 6. Язычные паросимфизальные каналы. Определяется сосудисто-нервный пучок малого диаметра. Каналы открываются в проекции латеральных альвеолярных перегородок 41, 31 (в данном примере 42 отсутствует).

Макроскопически не представлялось возможным определить его состав, однако из ближайших структур близко прилегали пучки язычного нерва, которые разветвлялись вдоль надкостницы мелкими пучками до 1 мм в диаметре.

После удаления СНП (сосудисто-нервного пучка) проводилось зондирование каналов, при котором определялась взаимосвязь с периодонтом центрального резца. Примерная глубина зондирования канала составляла 3—4 мм, что соответствует уровню апикальных отверстий центральных резцов. При помощи гистологического исследования СНП верхних альвеолярных каналов выявлены нервные структуры. В поперечном срезе определялось толстое нервное волокно, которое состоит из центрального «сердечника» и окружающего его «ободка (рис. 7, 8).

Вокруг нервного волокна соединительнотканный перинервий и коллагеновые волокна, окруженные соединительной тканью. Рядом с нервным волокном рыхлая клетчатка с большим количеством сосудов и мелких нервов. В сериях продольных срезов нервное волокно сильно вытянуто в длину. В центре расположен «сердечник». Он состоит из коллагеновых волокон, вытянутых продольно, и веретеновидных фибробластов, также с продольной ориентацией. «Сердечник» окружен нервной тканью, которая состоит из нервных волокон, шванновских и других клеток (рис. 9).

Рис. 9. Продольно срезанный ствол. «Сердечник» в центре состоит из продольно-коллагеновых волокон и фибробластов, вокруг нервные волокна, шванновские и другие клетки, срезанные в разных плоскостях. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х200.

Рис. 9. Продольно срезанный ствол. «Сердечник» в центре состоит из продольно-коллагеновых волокон и фибробластов, вокруг нервные волокна, шванновские и другие клетки, срезанные в разных плоскостях. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х200.

В одном случае СНП подходили единым пучком к близко расположенным язычным альвеолярным каналам челюсти.

В ходе диссекции язычных альвеолярных сосудисто-нервных пучков в одном случае выявлен двойной пучок, подходящий к близко расположенным каналам. При его гистологическом исследовании выявлено, что СНП представляет собой два нервных ствола, местами разделенных пустым пространством, а местами — фиброзно-соединительной тканью (рис. 10, 11).

Сами нервные стволы состоят из волокон, между которыми располагаются шванновские клетки и фибробласты эндоневрия. Снаружи нервные стволы окружены периневрием и эпиневрием, которые содержат большое количество мелких сосудов типа капилляров, артериол и венул. В той части тяжа, где нервные стволы разделены соединительной тканью, последняя состоит из пучков коллагеновых волокон и лежащих вдоль них фибробластов.

Подводя итоги гистологического исследования, можно заключить, что нервно-сосудистый пучок язычных альвеолярных каналов содержит толстый нервный ствол, окруженный плотной соединительнотканной оболочкой. На периферии обнаруживается рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами и маленькими нервными стволиками, по-видимому, отходящими от основного ствола.

В некоторых образцах внутри основного нервного ствола обнаруживается «сердечник», который сформирован плотной соединительной тканью. Показательно, что в одних и тех же образцах нервного ствола, порезанных вдоль или поперечно, встречаются участки, где нервные клетки срезаны вдоль или поперек. Это свидетельствует либо о том, что волокна нервного ствола обвиваются спиралевидно вокруг соединительнотканного «сердечника», либо в срезах видны участки отхождения нервов от основного ствола.

Обсуждение

Язычные каналы нижней челюсти представляют большой интерес с точки зрения возможных путей дополнительной иннервации зубов. Однако в большинстве случаев, научные работы, посвященные вопросам дополнительной иннервации зубов, носят гипотетический характер. В приведенном обзоре литературы не было показано конкретных нервных стволов, которые бы заходили в язычные каналы челюстей. Большинство авторов ссылаются на данные о том, что в дополнительной иннервации фронтальных зубов нижней челюсти принимает участие челюстно-подъязычный нерв [3, 4]. Челюстно-подъязычный нерв является как моторным, так и чувствительным [5—7] и имеет как афферентные, так и эфферентные волокна [6].


Большинство авторов ссылаются на данные о том, что в дополнительной иннервации фронтальных зубов нижней челюсти принимает участие челюстно-подъязычный нерв
 По данным Madeira, при проведении диссекции под микроскопом язычных каналов нижней челюсти было выявлено, что часть каналов содержит ветви челюстно-подъязычного нерва, в некоторых случаях входившего непосредственно в периодонт центральных резцов. Дополнительная иннервация зубов со стороны челюстно-подъязычного нерва обнаружена в 43 %, с язычной стороны нижней челюсти [9]. Согласно другим данным, при диссекции челюстно-подъязычного нерва не было обнаружено, что он входит в язычные каналы челюстей и участвует в иннервации фронтальных зубов [10].

По результатам настоящего исследования не было обнаружено, что челюстно-подъязычный нерв заходит в язычные каналы челюстей и тем более каким-то образом участвует в иннервации фронтальных зубов. С точки зрения топографии челюстно-подъязычный нерв проходит по нижней поверхности одноименной мышцы и радиально отдает конечные ветви иннервации столь малого диаметра [11], что трудно предположить, что такой нервно-сосудистый пучок может осуществлять иннервацию зубов.

В ходе диссекции всех групп язычных каналов подбородочного отдела нижней челюсти нами было обнаружено, что в нижних и срединном паросимфизальных каналах содержатся сосуды достаточно крупного диаметра, что соответствует данным зарубежных авторов. Установлено, что микроканалы язычной поверхности нижней челюсти содержат сосуды, участвующие в кровоснабжении подбородочного отдела [12].

Артериальное сплетение, проходящее через микроканалы язычной стороны, формируется из бассейна подъязычной (ветвь язычной артерии) и подподбородочной (ветвь лицевой артерии) артерий. В губчатом веществе подбородочного отдела нижней челюсти подъязычные, подподбородочные и нижние луночковые артерии анастомозирут между собой [13]. Биологическая роль данного сосудистого сплетения заключается в том, что в случае развития возрастных атеросклеротических изменений в системе нижней луночковой артерии происходит «переключение» пути кровоснабжения зубов нижней челюсти [14].

При исследовании верхних парасимфизальных каналов они определялись у 65 % пациентов по данным рентгенологического обследования; не присутствовали у пациентов с адентией резцов нижней челюсти. При проведении диссекции на трупном материале нами отмечена та же закономерность: при адентии определялось два пучка язычного нерва, которые разветвлялись на мелкое сплетение, подходя к мукогингивальной линии (рис. 12).

Рис. 12. Терминальные нервные окончания язычного нерва в условиях беззубого альвеолярного отростка.

Рис. 12. Терминальные нервные окончания язычного нерва в условиях беззубого альвеолярного отростка.

При диссекции в условиях целостного зубного ряда четко определялись два альвеолярных паросимфизальных отверстия, которые открываются в прикрепленной десне, содержат крупные нервы и сосуды малого диаметра. Ввиду того что данные каналы открываются в прикрепленной десне (плотная ткань с выраженным фиброзным слоем), достаточно трудно выделить целиком сосудисто-нервный пучок и определить его продолжение в структурах подъязычной области. Однако в непосредственной близости от альвеолярных каналов проходят пучки язычного нерва (рис. 5).

Можно предположить, что в организации СНП альвеолярных паросимфизальных каналов принимает участие язычный нерв. С учетом того, что данные каналы сообщаются с периодонтом центральных резцов и направлены в сторону апикальных отверстий, можно заключить, что ветви язычного нерва могут осуществлять частичную иннервацию центральных резцов (рис. 13).

Рис. 13. Возможный путь дополнительной иннервации центральных резцов нижней челюсти язычным нервом (n. lingualis).

Рис. 13. Возможный путь дополнительной иннервации центральных резцов нижней челюсти язычным нервом (n. lingualis).

В литературе существуют данные, опровергающие этот факт. Так, секционное исследование на 30 кадаверах показало, что язычный нерв не участвует в дополнительной иннервации зубов. Ни один из ответвлений язычного нерва не заходил в микроканалы язычной стороны нижней челюсти [15]. Авторами данной статьи проводилась диссекция нижних и срединного язычных паросимфизальных каналов, отсутствует описание верхних альвеолярных каналов, в которых, по нашим данным, содержатся ветви язычного нерва.

Стратегия рекламы

Верхние альвеолярные каналы нижней челюсти представляют наибольший интерес в гипотезе о дополнительной иннервации зубов. Многочисленными исследованиями утверждалось, что в иннервации фронтальных зубов участвует челюстно-подъязычный нерв. Однако на сегодняшний день отсутствуют работы, где наглядно была бы представлена взаимосвязь данного нерва с периодонтом центральных резцов. Есть анатомические диссекционные работы, полностью отрицающие факт участия челюстно-подъязычного нерва в иннервации центральных резцов нижней челюсти.


Проведение дополнительной язычной инфильтрационной анестезии во фронтальном отделе нижней челюсти может существенно повысить качество обезболивания
 В настоящей статье авторами проведено анатомо-топографическое обоснование возможного пути дополнительной иннервации центральных резцов. При помощи данных компьютерной томографии выявлены основные группы язычных каналов нижней челюсти, определена их внутрикостная анатомия. В ходе анатомической диссекции СНП язычных каналов было обнаружено, что только верхние каналы содержат крупные нервные структуры; нижние и срединный каналы содержат крупные сосуды системы язычной и лицевой артерий.

На основании полученных данных авторы статьи предполагают, что язычный нерв может осуществлять частичную иннервацию центральных резцов. Челюстно-подъязычный нерв не принимает участия в иннервации зубов фронтального отдела нижней челюсти.

Верхние альвеолярные язычные каналы встречаются у 65 % больных, следовательно, можно считать, что у данной группы больных могут возникать проблемы с местным обезболиванием центральных резцов ввиду дополнительной иннервации со стороны язычного нерва. Авторы статьи считают, что проведение дополнительной язычной инфильтрационной анестезии во фронтальном отделе нижней челюсти может существенно повысить качество обезболивания.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Yonchack T, Reader A, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of unilateral and bilateral inferior alveolar nerve blocks to determine cross innervation in anterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2001;92:132—5.
  2. Meechan, J. G.: The efficacy of infiltration anaesthesia for adult mandibular incisors: a randomised double-blind cross-over trial comparing articaine and lidocainebuccal and buccal plus lingual infiltration. BDJ, 209:E16, 2010.
  3. Madeira, M. C., Percinoto, C., Silva, M.G.M. Clinical significance of supplementary innervation of the lower incisor teeth: A dissection study of the mylohyoid nerve. Oral Surg.• V. 46, p. 608—14, 1978.
  4. Wilson, S., Johns, P., Fuller, P. M. The inferior alveolar and my lohyoid nerves: an anatomic study and relationship to local anesthesia of the inferior mandibular teeth. J. amodento Ass., v. 108, p. 350—7, 1984.
  5. Frommer J, Mele FA, Monroe CW. The possible role of the mylohyoid nerve inmandibular posterior tooth sensation. JADA1972;85(1):113—7.

Полный список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Возможности дентальной объемной томографии в планировании и...
04 апреля 2010
2296
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Ортодонтия —...
Рентгенологическая терминология в лексиконе врача-стоматолога
06 июня 2010
8438
Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог стоматологического объединения «ОРТОС» (Смоленск) Назвать вещи своими именами. Как и во всем остальном, в медицине у России...
Возможности дентальной объемной томографии в диагностике ...
09 сентября 2010
1284
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Симптомы...