Асимптоматическое инородное тело в полости носа — ринолит в практике стоматолога. (Редкое наблюдение)

 

А. И. Яременко

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

С. А. Карпищенко

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

В. Н. Матина

к. м. н., доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

А. А. Зубарева

д. м. н., профессор оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

О. И. Долгов

к. м. н., врач-оториноларинголог отделения оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

С. С. Васильков

врач-рентгенолог высшей категории клиники челюстно-лицевой хирургии Научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

В августе 2015 г. в клинику ЧЛХ поступил пациент, мужчина 53 лет, с диагнозом: хронический периодонтит 2.4, 2.7, 2.8 зубов в стадии обострения, нагноившаяся киста верхней челюсти слева. Ему были выполнены операция цисториносинусостомии и удаление 2.4, 2.7, 2.8 зубов. Ход операции и послеоперационное течение заболевания без осложнений. Клинические анализы соответствовали тяжести заболевания, но на ОПТГ (ортопантомограмме, панорамной зонограмме зубочелюстной области) была выявлена округлая тень высокой денситометрической плотности (значительное скопление неизвестного происхождения рентгеноконтрастного вещества?) в проекции правой верхнечелюстной пазухи на неоперированной стороне, не соответствовавшая нозологии и неясной этиологии (рис. 1). На ОПТГ определяется затенение неправильной овальной формы высокой рентгенплотности размерами до 4,0 х 2,0 см в проекции нижней трети правой верхнечелюстной пазухи. Отмечается тотальное затенение левой в/ч пазухи, рентгенпризнаки хр. периодонтита 2.4, 2.7 и 2.8 зубов; рентгенпризнаки пародонтита 2—3-й ст.

Рис. 1. На ОПТГ определяется затенение неправильной овальной формы высокой рентгенплотности.

Рис. 1. На ОПТГ определяется затенение неправильной овальной формы высокой рентгенплотности.

Жалоб со стороны правого носового хода и правой половины лица пациент не предъявляет. Из анамнеза (со слов пациента): правостороннего верхнечелюстного синусита никогда не было, лечение, в том числе оперативное, в этой зоне не проводилось. Но при этом имеется ортопедическая конструкция на зубах верхней челюсти справа — мостовидный протез с опорой на 1.6—1.2—1.1 зубы. В области 1.8, 1.7 и 1.6 зубов выраженные пародонтальные зубо-десневые карманы до 4/5 длины корней. Перед изготовлением этой конструкции (со слов) производилось удаление зубов на верхней челюсти справа и в ранние сроки (через 2—3 дня) снятие оттисков для протезирования.

В итоге складывалось впечатление, что инородным телом верхнечелюстного синуса, возможно, является оттискная масса, случайно попавшая в полость пазухи.

С целью контроля проведенного операционного лечения и оценки состояния верхнечелюстных пазух было выполнено стандартное рентгенологическое исследование — рентгенография ОНП в двух проекциях (рис. 2). На рентгенограммах ОНП (околоносовых пазух носа) в 2 проекциях определяется инородное тело (образование?) высокой рентгенплотности неправильной овальной формы с четкими, местами неровными контурами размером до 2,7 х 2,0 х 1,8 см в проекции нижней части медиальной стенки правого в/ч синуса и дна полости носа справа. Отмечается пристеночное затенение левой верхнечелюстной пазухи за счет отечности слизистой, без уровней жидкости.

Рис. 2. На рентгенограммах ОНП (околоносовых пазух носа) в 2 проекциях определяется инородное тело (образование?) высокой рентгенплотности.

Рис. 2. На рентгенограммах ОНП (околоносовых пазух носа) в 2 проекциях определяется инородное тело (образование?) высокой рентгенплотности.

Ясности дополнительное исследование не внесло, но, так как после проведенного лечения в экстренном хирургическом вмешательстве пациент не нуждался, принято решение о проведении дальнейшего лечения и диагностического обследования в амбулаторных условиях. Рекомендованы проведение дентальной конусно-лучевой компьютерной томографии (ДКТ, КЛКТ) и консультация специалиста-оториноларинголога.

Через 14 суток пациент вызван на контрольный осмотр, в ходе которого выполнена ДКТ (рис. 3). На полученных изображениях ДКТ в расширенной (почти в 2 раза) правой половине нижнего носового хода под деформированной (уменьшенно-сдавленной) нижней носовой раковиной располагалось неоднородное неправильной овальной формы инородное тело высокой денситометрической плотности размерами до 3.5 х 3,2 х 2,6 см с находящимся в центре его просветлением в форме «глаза» (веретеновидной формы) размерами до 8,6 х 8,2 х 6,7 мм. По своей форме и структуре инородное тело было дифференцировано как ринолит, образовавшийся вследствие длительного нахождения первичного инородного тела, вероятно, косточки черешни, попавшей в нос в раннем детском возрасте.

При детальном расспросе выяснено, что пациент при чихании и при глубоком и сильном выдохе через правую половину носа чувствует там небольшое движение и как бы срабатывание клапанного механизма, мешающего дальнейшему выдоху, но данные симптомы его сильно не беспокоили и по этому поводу он за медицинской помощью никогда не обращался.

Для решения вопроса об удалении инородного тела из полости носа больной был направлен на консультацию в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. По желанию пациента в плановом порядке в конце октября 2015 г. он был госпитализирован в стационар клиники, где под эндовидеоскопическим контролем была проведена операция.

В ходе извлечения инородного тела с помощь крючка и щипцов Блексли выявилась ломкость поверхностных слоев образования по типу «кос-халвы». Операция протекала без особенностей в течение 30 мин., после извлечения инородного тела нос был затампонирован гемостатическими губками и перевязочным материалом. При извлечении инородного тела на предметный столик оно было покрыто сверху слизью и имело неоднородную структуру, желто-серый оттенок цвета, а при давлении инструментом по своей хрупкости соответствовало пищевому продукту — халве. Послеоперационное течение без особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после госпитализации.

Через 1,5 мес. после операции на контрольном осмотре жалоб нет, пациент отметил улучшение носового дыхания, слизистая оболочка полости носа при передней риноскопии розовая, без отеков. Для оценки состояния полости носа и околоносовых пазух в динамике проведено ДКТ (КЛКТ)-исследование (рис. 4 а, б).

На контрольной ДКТ (КЛКТ) на месте ринолита в бухтообразно расширенном правом носовом ходе определяется свободная воздушная полость, сохраняется деформация нижней носовой раковины справа. Состояние после риносинусостомии слева, пневматизация левой верхнечелюстной пазухи в пределах нормы.

Обзор литературы «Инородные тела полости носа»

Инородное тело полости носа — нередкое состояние и встречается в практике каждого оториноларинголога и очень редко в практике врача-стоматолога. Как правило, это случайно попавшие в полость носа небольших размеров различные бытовые предметы. Попадание инородного тела в нос может произойти естественным путем из окружающей среды через ноздри и из глотки через хоанальные отверстия. Наиболее часто с инородными телами носа приходится сталкиваться лор-специалистам у детей возрастом до 5—7 лет, больных с врожденным слабоумием и лиц старческого возраста со снижением интеллектуальных способностей.

Дети, играя, иногда вводят себе и друг другу в нос различные предметы, и даже, испытывая неприятные ощущения, они порой боятся из-за страха наказания признаться в этом своим родителям и другим взрослым, а если инородное тело не сильно их беспокоит, то вскоре и забывают об этом. Поэтому выявить инородное тело у детей сложнее, так как часто нет анамнестических данных. Попавшие таким образом в полость носа инородные тела, как правило, находятся в нижнем носовом ходе. Они составляют около 80 % от общего числа инородных тел носа.

Причины и некоторые пути попадания инородных тел в нос:

  • естественным путем (например, при неосторожности или профессиональных особенностях инородные тела из окружающей среды — кусочки камней и почвы, насекомые и т. д.);

  • через носоглотку и хоанальные отверстия носа (при рвоте, отрыжке, поперхивании и подавлении);

  • насильственным путем (дети часто сами помещают мелкие предметы в нос и др., а также при травмах лица и носа);

  • ятрогенным путем (вследствие бесконтрольного оставления в носу ватного тампона, части мелкого хирургического инструментария после операций и т. п.).

По природе происхождения и своим свойствам инородные тела носа классифицируются на группы:

  • неорганические (пуговицы, бусины, камни, куски резины, поролона, пластмассы, кусочки стекла, пластмассовые детали, отломанные части зубных протезов, забытые во время операции, обломки зубоврачебных инструментов и многое другое);

  • металлические (скрепки, монеты, шурупы, винтики, детали металлического конструктора, значки, булавки, иголки, гвозди, элементы питания (батарейки), осколки огнестрельных снарядов и другое);

  • органические (куски дерева, бумаги, ваты, бинта, тампоны, обломки спичек, кусочки пищи, овощей и фруктов, семена и части различных растений, косточки плодов (рис. 5), употребляемых в еду фруктов и овощей и т. п.);

  • живые организмы (могут сами залетать или заползать в нос даже во время сна либо попадать в нос при купании и питье воды и др.: насекомые, личинки, пиявки, глисты, рыбы и т. д.).

    Рис. 5. ДКТ, многоплоскостная реконструкция косточки сливы, обернутой в смоченную водой бумажную салфетку.

    Рис. 5. ДКТ, многоплоскостная реконструкция косточки сливы, обернутой в смоченную водой бумажную салфетку.

По Rg-денситометрической плотности:

  1. Рентгеноконтрастные — инородные тела высокой денситометрической плотности (более 600 HU), металлы и т. д.

  2. Рентгенонеконтрастные — инородные тела, которые по денситометрической плотности совпадают с плотностью мягких тканей (от -250 до 500 HU), при рентгенологических исследованиях их контуры можно определить только при контрастировании.

Клиника

Обычно попадание инородного объекта в носовую полость сопровождается рефлекторным чиханьем, слизистыми выделениями из носа и слезотечением. Однако эти симптомы быстро проходят, и в дальнейшем инородное тело носа может вовсе не беспокоить пациента. Мелкое инородное тело носа, имеющее гладкую поверхность, может в течение длительного периода не давать никаких клинических проявлений. Известны случаи, когда инородные тела носа и даже предметы с острыми углами достаточно долго не вызывали жалоб пациента. Со временем в результате раздражения и хронического травмирования слизистой носа инородным предметом может возникнуть воспалительная реакция, приводящая к появлению клинических симптомов в виде боли в носу, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из (иногда одной половины) носа. Возникающая в результате воспаления отечность слизистой носа обусловливает затруднение носового дыхания.

Некоторые инородные тела носа при нахождении в нем продолжительное время претерпевают определенные изменения (разлагаются) и вызывают присоединение гнилостно-гнойно-воспалительных изменений. Возникает гнилостный резкий запах из той половины носа, где находится инородное тело. При длительно существующем инородном теле носа возможно развитие грануляционной ткани, рост которой стимулируется постоянным травматическим воздействием на слизистую. Возникшие грануляции могут скрывать инородное тело, затрудняя его визуализацию при риноскопии, а появление кровоточивости приводит к необходимости дифференцировать такие инородные тела с новообразованиями. Значительное разрушающее воздействие на слизистую носа и окружающие ткани описано в литературе, когда инородным телом является элемент питания (маленькая батарейка) за счет выделения щелочи и возникновения химического некроза. Инертное по своим свойствам твердое инородное тело носа иногда сохраняет свой изначальный вид и может стать ядром «носового камня» — ринолита, образующегося при отложении вокруг него солей карбоната кальция и фосфатов, содержащихся в секрете слизистой носа.

В отдельных случаях инородное тело носа имеет ятрогенную природу и представляет собой оставленный в носу ватный тампон или отломавшуюся часть хирургического инструмента, использовавшиеся в ходе стоматологических или оториноларингологических манипуляций или операций.

Симптомы при наличии инородного тела в носовой полости:

  • дискомфорт, чувство инородного тела (раздражения, распирания, щекотания, зуда и т. д.), чихание;

  • боль в носовой полости или боль, иррадиирующая в область верхней челюсти, лба, носоглотку (при инородных телах с острыми углами и с неровными бугристыми поверхностями);

  • слизистые и слизисто-гнойные выделения из носовой полости;

  • кровотечение (при повреждении слизистой оболочки носа);

  • заложенность носа и затруднение дыхания с одной стороны;

  • ощущение миграции (перемещения) инородного тела при кашле, чихании, глубоком вдохе или выдохе через нос;

  • головная боль и головокружение;

  • у детей бывает повышенная нервозность, раздражение, чувство тревоги;

  • появляется гнусавый тембр при произношении некоторых звуков и слов;

  • слезотечение и нагноение слезного мешка.

Во многом проявления наличия инородного тела в полости носа зависят от состава, структуры и формы, а также размеров инородного тела, длительности его пребывания в носу, степени травматизации слизистой оболочки носа.

Осложнения могут возникнуть как из-за самого инородного тела и инфекционного агента, так и от самой процедуры извлечения. При длительном нахождении инородного тела в носу возможны изъязвление и некроз слизистой, развитие полипозных разрастаний, некроз и остеомиелит носовой раковины, перегородки и костных стенок носа с их перфорацией инородным телом, нагноение слезного мешка и нарушения со стороны слезопроводящих путей. Присоединение вторичной инфекции обусловливает развитие гнойного риносинусита, а в тяжелых случаях может возникнуть кровотечение, заглоточный абсцесс и легочные осложнения.

Из возможных осложнений при манипуляциях удаления инородного тела выделяют:

  • проталкивание инородного тела в верхние дыхательные пути с попаданием его в гортань и развитием ларингоспазма и асфиксии;

  • проталкивание в более глубокие отделы носовой полости и попадание инородного тела при глотке в верхние отделы ЖКТ;

  • травматизация слизистой оболочки и сосудистых сплетений носовой полости с развивающимся носовым кровотечением.

Диагностика

Перед специалистами перед удалением инородных тел встают задачи по установлению точного места расположения инородного тела, оценке природы его происхождения, размеров, установлению характера и пути попадания внутрь, соотношения с прилежащими тканями и их состояния. Все эти данные нужны для того, чтобы спрогнозировать возможные пути решения проблемы по удалению инородного тела и избежать осложнения при его извлечении. Наиболее точными из современных методов диагностики инородных тел носа, отвечающими на все перечисленные вопросы, являются фиброэндовидеоскопия и ДКТ (КЛКТ).

Лечение

Практически всегда попадание инородного тела в нос у человека проявляется неприятными ощущениями и могут самопроизвольно удаляться пациентами при сильном выдохе воздуха, сморкании или чихании. Щадящим способом является аспирация инородного тела через преддверие носа с помощью специальных наконечников и отсосов. Современные методики удаления инородного тела предполагают эндоскопический контроль при его эвакуации. Возможно извлечение инородного тела с помощью крючков, щипцов или зажимов. Крючок заводят сверху за инородное тело под контролем зрения и выводят по дну полости носа скользящими движениями. При значительных размерах инородного тела перед удалением возможно его раскалывание на более мелкие части.

Обсуждение

Инородные тела носа, как правило, в той или иной степени вызывают раздражающее действие на слизистую носа и воспалительные изменения в период от 1—2 суток до 2—3 недель в зависимости от их величины, формы, поверхности и инертности. Для более длительного нахождения в полости носа инородного тела необходимы дополнительные благоприятные для этого условия. Так, если в данном случае предположить, что инородное тело попало в полость носа в младшем детском возрасте (3—5 лет), то длительность его пребывания там составляет около 48 лет.

Вероятно, возникновению острого воспаления, которое бы способствовало обращению за медицинской помощью и удалению инородного тела, способствовало, в свою очередь, проживание пациента в детстве в южных регионах России у моря. Как известно, промывание носа морской водой приводит к очищению слизистой носа и снижению воспалительных проявлений, что, возможно, самопроизвольно происходило при купании на море.

Попадание инородного тела в детском возрасте не могло не отразиться на изменениях морфологического характера. По данным риноскопии и ДКТ у пациента выявлены расширение правой половины носа почти в 2 раза по сравнению с левой и деформация (укорочение) нижней носовой раковины в месте прилегания к ринолиту. В совокупности эти изменения компенсировали наличие инородного тела, что привело к сохранению функции дыхания почти в полном объеме.

Длительность пребывания инородного тела (косточки черешни) в полости носа более 5 лет вызвала изменение поверхности и его величины за счет отложения солей карбоната кальция и фосфатов, что создало характерную картину на изображениях ДКТ (КЛКТ) в виде гиперденсной оболочки толщиной до 1,5 см. За счет высокой денситометрической плотности наслоений и происходит случайное выявление сформированных подобным образом ринолитов.

Важно отметить, что для точной диагностики важны не только детальная визуализация инородного тела и окружающих структур, но и знание рентгенологической семиотики инородных тел (рис. 6). Таким образом, только после анализа данных ДКТ (КЛКТ) стали понятны причина и патогенез образования выявленного ринолита, точное его местоположение и состояние окружающих тканей, а удаление его под эндовидеоконтролем способствовало минимальной травматизации окружающих тканей и исключению возникновения возможных осложнений.

Выводы

ДКТ (КЛКТ) является ведущим рентгенологическим методом диагностики в выявлении инородных тел полости носа. При выявлении инородных тел (ринолита) ДКТ может стать основным источником точной информации о характере инородного тела, его происхождении и структуре, соотношении его с окружающими тканями и изменениях в них.

Основными высокоинформативными компонентами диагностики инородных тел полости носа на современном этапе являются:

1. Выяснение клинических данных и изучение анамнеза.

2. Видеоэндоскопическое исследование.

3. ДКТ (КЛКТ)-обследование.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической...
04 апреля 2010
2561
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист
06 июня 2010
2734
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при...
12 декабря 2010
1017
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...