Дентальная имплантация у детей и подростков. Современное состояние проблемы

Современные успехи ортопедической реабилитации больных с частичной и полной потерей зубов в значительной мере связаны с внедрением в клиническую практику имплантации искусственных опор зубных протезов, расширяющих условия осуществления несъемного зубного протезирования, обеспечивающего, в сравнении с другими видами ортопедического лечения, более полное восстановление жевательной эффективности зубочелюстного аппарата, быструю адаптацию, высокую эстетичность. В настоящее время накоплен большой опыт ортопедического устранения адентии с использованием дентальных имплантатов [10, 12, 14, 27, 47 и др.]. В данной связи появились мнения специалистов о возможности применения внутрикостных имплантатов для восстановления дефектов зубных рядов у детей и подростков [6, 8, 20 и др.].

Главная проблема использования дентальных имплантатов в детском и подростковом возрасте — это рост зубочелюстного аппарата. Существуют два основных вопроса данной проблемы:

  1. влияние роста на положение и срок службы имплантата;
  2. влияние зубных протезов на имплантатах на дальнейший рост и развитие челюстей [20].

При зубном протезировании с опорой на дентальные имплантаты у детей и подростков необходимо знание принципов возрастного формирования зубочелюстного аппарата и механизмов краниофациального роста. Рост и развитие верхней и нижней челюстей значительно отличаются друг от друга. Также имеются различия этих процессов на отдельных участках каждой из челюстей. Рост верхней челюсти в раннем возрасте неразрывно связан с ростом основания черепа, в более поздние периоды происходит увеличение размеров непосредственно только верхней челюсти. Различают вертикальный, трансверсальный и переднезадний рост челюсти. Трансверсальный рост верхней челюсти происходит в основном в области срединного небного шва. Наложение и фиксация протеза, перекрывающего эту зону роста, ограничивает рост челюсти в соответствующем направлении. Вертикальный рост верхней челюсти происходит за счет пассивного смещения и аппозиционного роста альвеолярного отростка. На стабильность имплантата внедренного в раннем возрасте, эффективность восстановления жевательной функции и эстетики, основное влияние оказывает именно вертикальный рост верхней челюсти [4].

Рост нижней челюсти практически не связан с пассивным ростом основания черепа и значительно отличается от роста верхней. Нижняя челюсть растет преимущественно книзу и кпереди за счет аппозиционного роста мыщелкового отростка. Увеличение размеров челюсти носит не чисто линейный характер, может сочетаться с ротацией и зависит от ориентации мыщелкового отростка. Аппозиционный рост усиливается зонами костной резорбции преимущественно в передней части ветви нижней челюсти. С увеличением нижней челюсти в длину она также растет в ширину за счет расширения ее задних участков. Стабилизация фронтального участка челюсти происходит за счет раннего закрытия мандибулярного шва. Хотя рост нижней челюсти более динамичный, чем верхней, он также имеет определенное влияние на смещение имплантатов, особенно в области боковых зубов вследствие увеличения вертикальных размеров и наличия процессов резорбции костной ткани [4].

Кроме знания принципов роста и развития челюстей необходимо понимание динамики взаимодействия имплантата и его биологического окружения с учетом формирования организма пациента в целом. Поведение остеоинтегрированных имплантатов напоминает таковое анкилозированного зуба, что позволяет создать теоретическую модель поведения имплантата в растущей челюсти. Важно понимать два аспекта взаимоотношения анкилозированного зуба с активно растущей челюстью. Во-первых, анкилозированный зуб, у которого отсутствуют адаптационные механизмы, присущие здоровому зубу, не прорезается полностью. Во-вторых, в результате нарушения возрастной динамики увеличения высоты клинической коронки зуба происходят изменения положения рядом стоящих зубов, выражающиеся в их наклоне и выдвижении в сторону анкилозированного зуба. Логично, что имплантат, остеоинтегрированный до окончания роста челюсти, может вызвать такие же негативные эффекты. Понимание механизмов роста и развития зубочелюстного аппарата и их особенностей у мальчиков и девочек подросткового возраста ставит под сомнение возможность внедрения имплантатов до окончания активной фазы роста челюсти, то есть до 15-летнего возраста [20].

Обычно дентальные имплантаты у детей и подростков применяют для устранения дефекта зубного ряда, состоящего из одного отсутствующего зуба. Согласно исследованию Д. С. Дмитриенко (2006), из 1744 обследованных детей и подростков 9—17-летнего возраста, посещающих общеобразовательные школы г. Волгограда, 96 лиц имели дефекты зубных рядов, что составило 5,5±0,54 % от числа обследованных детей, причем большая часть из них (91,7±2,81 %) имела дефекты зубных рядов, состоящие из одного отсутствующего зуба. Отсутствие двух и более рядом расположенных зубов отмечалось во фронтальном отделе зубной дуги и было обусловлено травматическим повреждением. Одиночные дефекты в боковых сегментах, как правило, были связаны с ранним удалением первых постоянных моляров. Нуждаемость в протетическом лечении увеличивалась с возрастом. Из 250 детей 9-летнего возраста, только у одного ребенка был удален первый постоянный моляр на нижней челюсти и нуждаемость в зубном протезировании составляла 0,40±0,39 %. Из 237 обследованных детей 14-летнего возраста уже у 18 человек были одиночные дефекты и у одного ребенка отсутствовали четыре рядом стоящих зуба (нижние резцы). Нуждаемость в зубном протезировании детей этой возрастной группы составила 8,92±1,76 %. Среди 102 обследованных 17-летнего возраста у 13 человек были одиночные дефекты, у двоих отсутствовало несколько зубов, потребность в зубном протезировании составила 14,70±3,5 %. Почти каждый ребенок из числа детей с дефектами зубных рядов нуждался в ортодонтическом лечении [6].

В соответствии с концепцией А. B. Sharma и K. Vargervik (2006), если возраст ребенка соответствует окончанию формирования корня замещаемого зуба, то дентальная имплантация возможна [53]. Результаты исследования Д. С. Дмитриенко (2006) показали, что у детей с 9 до 17 лет разница в сагиттальных размерах зубных дуг, измеряемых по методу Коркхауза, составила, соответственно, 16,38±1,46 мм и 16,44±0,44 мм (р>0,05). Трансверсальные размеры зубных дуг, измеренных по методу Пона, в области премоляров изменялись с 36,04±1,49 мм до 36,24±1,63 мм (р>0,05). По мнению автора, недостоверность разницы в вышеуказанных параметрах доказывает возрастную стабильность сагиттальных и трансверсальных размеров зубных дуг, что обосновывает показания к применению в клинике стоматологии детского возраста несъемных протетических конструкций, в том числе с опорой на внутрикостные имплантаты, на ограниченном участке зубной дуги [6].

Анатомо-физиологические особенности детей и подростков, а также клинические характеристики дефектов зубных рядов у данной категории больных определяют специфические технологические приемы дентальной имплантации и последующего изготовления ортопедической конструкции. Одним из основных требований при использовании имплантатов для замещения дефекта зубного ряда, состоящего из одного отсутствующего зуба, являлось предупреждение ротации супраструктуры имплантата под действием разновекторной жевательной нагрузки. А. О. Жук (2007) считает эффективным решением данной проблемы использование в качестве соединительных элементов между внутрикостной частью имплантата и супраструктурой шестигранной призмы и закрепляющего шурупа [7]. На основании измерения гнатических размеров краниофациального комплекса в вертикальном направлении определены возрастные особенности увеличения высоты клинических коронок постоянных зубов, что обосновывало целесообразность проведения протетического этапа лечения у детей с незавершенным краниофациальным ростом в два этапа.

На первом этапе необходимо изготавливать временные протетические конструкции из пластмассы, а после завершения физиологической ретракции десны в связи с полным прорезыванием коронок рядом стоящих зубов и формированием их оптимальных окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами, изготавливать постоянные металлокерамические конструкции [6]. Установлено, что при раннем удалении первых постоянных моляров, дефиците места в зубном ряду от 3 до 6 мм и недостатке места для прорезывания зуба мудрости дентальный имплантат целесообразно устанавливать ближе ко второму премоляру. При скученности зубов во фронтальном отделе необходимо устанавливать имплантат ближе ко второму постоянному моляру с последующим перемещением премоляров и нормализацией формы зубной дуги. На одиночные имплантаты в области всей жевательной группы зубов оптимально изготавливать коронки по форме премоляра, что уменьшает жевательную нагрузку и создает место в зубном ряду [7]. Эффективность вышеописанных технологических приемов дентальной имплантации у детей и подростков подтверждена результатами ближайших и трехлетних отдаленных клинических наблюдений. Не выявлено динамики изменения подвижности ортопедических конструкций. Окклюзионные взаимоотношения после протетического лечения показали стабильное увеличение контактных точек в области дефекта, которое со временем не изменялось, что можно рассматривать как положительный эффект применения имплантатов. Результаты исследования гемодинамики пародонта показали, что уже через неделю после протезирования практически все показатели реопародонтограммы соответствовали норме и были идентичны на обеих сторонах. Через месяц после проведенного протетического лечения разницы в интенсивности кровотока на обеих сторонах, как правило, не наблюдалось. Эффективность жевания увеличилась с 62,4±0,7 % (на предварительном этапе) до 98,4±0,8 % после ортопедического лечения несъемными конструкциями протезов. Время жевания: до лечения составляло 35,9±1,2 сек, после ортопедического лечения — 19,9±0,6 сек. [6, 7].

Отдельную группу составляют пациенты с гипоплазией альвеолярных отростков вследствие первичной адентии, обусловленной хромосомными аберрациями, генной мутацией, а также совместным действием многих генов и факторов среды. Такие мультифакторные заболевания являются распространенной группой наследственных генетических синдромов, врожденных пороков развития зубочелюстного аппарата, лицевого и мозгового черепа [2, 21 и др.]. Недоразвитие альвеолярных отростков и тел челюстей наиболее выраженно в случаях эктодермальной дисплазии, проявляющейся врожденным отсутствием или дефектом структур эктодермального генеза: волос, зубов, ногтей, кожи и потовых желез [3, 23, 45 и др.]. На необходимость ранней ортопедической реабилитации данной категории больных в детском возрасте с применением съемного зубного протезирования, обеспечивающего удовлетворительную жевательную эффективность, психологический комфорт и социальную адаптацию, указывал ряд авторов [1, 9, 11, 29 и др.].

Вместе с тем анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод, что сообщения об эффективном ортопедическом лечении олигодентии немногочисленны [19, 24, 25, 52], случаи полной временной и/или постоянной первичной адентии верхних и/или нижней челюстей встречаются редко, приведенные клинические наблюдения результатов зубопротезирования представлены в основном пациентами подросткового возраста [39, 49], в единичных случаях детьми [18, 20].

Альтернативным решением этой проблемы у данной категории больных может быть использование в качестве фиксирующих и опорных элементов зубных протезов дентальных имплантатов. С. Ю. Иванов с соавт. (2002) сообщили о лечении и последующем шестимесячном наблюдении за четырьмя пациентами в возрасте от 8 до 16 лет с эктодермальной ангидротической дисплазией, множественной и полной верхнечелюстной и нижнечелюстной адентией, каждому из которых во фронтальном отделе нижней челюсти проводили дентальную имплантацию с применением четырех винтовых внутрикостных опор длиной 10 мм системы «ЛИКо» и съемное зубное протезирование [8]. Н. А. Самойлова (2003) опубликовала клинический пример реабилитации пациентки 5 лет с множественной адентией временных и постоянных зубов с последующим, в 18-летнем возрасте, «инсталлированием» имплантатов во фронтальном участке нижней челюсти, ортодонтическим лечением и протезированием, как возможность «единственной и уникальной» стоматологической и социальной реабилитации [17]. Т. К. Супиев и Б. К. Ботабаев (2007) приводят результаты лечения двух больных 6 и 7 лет с полной врожденной временной и постоянной верхнечелюстной и нижнечелюстной адентией с установкой двух винтовых эндоосальных имплантатов системы М.I.S. (Израиль) серии Bio-Com (длинной 10 мм, диаметром 3,3 мм) во фронтальном участке нижней челюсти и последующим изготовлением съемных зубных протезов с замковым креплением [22].

Аналогичные наблюдения описывали и зарубежные специалисты [28, 36, 38 и др.].

На основании клинического и экспериментального изучения биомеханики функционирования ортопедических конструкций с опорой на внутрикостные имплантаты сделан вывод о целесообразности использования наибольшего количества имплантатов на протяжении дефекта зубного ряда (равное либо близкое к количеству отсутствующих зубов) [15]. На практике вопрос об изготовлении несъемного протеза при полном отсутствии зубов рассматривается при наличии 8—10 опор [35, 44]. Отдельные авторы предлагают использовать 5—6 [30, 34, 41] или даже 4 [37, 40] имплантата, размещенных во фронтальном отделе верхних или нижней челюстей, а так называемый протез с вытяжением (консолями) заканчивать в проекции первых моляров. Как вариант применяют конструкции с удлиненной шейкой абатментов (так называемые протезы на ходулях), снабженные десневой маской для обеспечения эстетического эффекта [48].

Альтернативой мостовидным конструкциям с опорой на имплантаты является протез с металлическим каркасом в виде фигурной балки со стандартными искусственными зубами, которому в ряде случаев отдается предпочтение из-за его облегченности [40].

Предложен безметалловый вариант описанной конструкции, в котором опорный каркас пластмассового протеза изготавливают из стекловолокна, что повышает эстетику протезирования. При необходимости винтовой фиксации такого протеза изготавливают металлические колпачки на имплантаты с внутренней резьбой, которые фиксируют к стекловолоконному каркасу с помощью адгезивной техники [5].

Наличие 2—4 дентальных имплантатов позволяет изготовить съемный протез, опирающийся на беззубый участок челюстных костей и имплантаты посредством балочной, замковой или телескопической фиксации. При этом появляется возможность укорочения границ протеза и освобождения неба от базиса [26, 33, 51, 54 и др.]. Данный технологический подход к зубному протезированию является наиболее приемлемым у детей и подростков с эктодермальной дисплазией, множественной или полной врожденной адентией. Т. К. Супиев и Б. К. Ботабаев (2007) предлагали фиксировать полный съемный зубной протез с помощью эластичных сферических матричных элементов к шаровидным аттачментам стандартных абатментов имплантатов с высотой чрездесневого компонента, соответствующего толщине слизистой оболочки. При этом авторы не рекомендовали блокировать имплантаты в общую балочную, первичную мезоструктуру и считали нецелесообразным изготавливать в ортопедической конструкции индивидуальной, прецизионной армировки, объясняя это незаконченным ростом челюстей и ежегодной заменой протеза [22].

Иной точки зрения придерживаются F. J. Kramer et al. (2007), демонстрируя восьмилетние отдаленные результаты реабилитации больного с аналогичной патологией, которому в 3-летнем возрасте была изготовлена съемная ортопедическая конструкция с литым металлическим базисом, фиксируемая замковыми приспособлениями к балочной конструкции, опирающейся на два дентальных имплантата в проекции клыков, имеющей две дистально направленные штанги по типу консолей [43]. K. B. Becktor et al. (2001) приводят более сложное технологическое решение в клиническом примере устранения врожденной верхнечелюстной и нижнечелюстной олигодентии у 8-летней пациентки, которой на нижней челюсти установлены четыре дентальных имплантата и изготовлен фиксируемый к ним съемный зубной протез со свободными от опор дистальными краями. На верхнюю челюсть на первом этапе изготовлена съемная ортопедическая конструкция с опорой на четыре дентальных имплантата и балочную штангу между клыками, на втором этапе после окончания роста челюстей — несъемный мостовидный протез с опорой на восемь дентальных имплантатов. Эффективность реабилитации подтверждена отдаленными двенадцатилетними клиническими наблюдениями и динамическим рентгенологическим исследованием [31].

Во всех вышеперечисленных известных способах конструирования зубного ряда протеза на имплантатах при полном отсутствии зубов важное значение имеют особенности формирования их окклюзионной поверхности. Рекомендуется так называемая защитная окклюзия: полный контакт жевательных зубов в центральной окклюзии и их дезокклюзия при выдвижении и боковых перемещениях нижней челюсти. Лингвализированная постановка зубов с передним направляющим компонентом предполагает смыкание по типу «ступка-пестик» невысокого небного бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра, щечные бугорки не вступают в окклюзию. Такая постановка искусственных зубов неестественна, так как окклюзионные контакты ограничены, что снижает жевательную эффективность, но при этом уменьшается нагрузка на имплантаты [16, 46].

В связи с тяжестью основной патологии и молодым возрастом пациентов, а также плохими условиями для дентальной имплантации эффективность реабилитационных мероприятий в приведенных клинических ситуациях не может быть удовлетворительной [20, 32], сюда же следует отнести использование малого количества и выбор внутрикостных опор малой длины.

A. D. Guckes c соавт. (2002), анализируя результаты ортопедической реабилитации 51 пациента с данной патологией, которым были изготовлены конструкции с опорой на дентальные имплантаты, отмечали 27 % неудач уже в ближайшем после лечения периоде [50].

Таким образом, исходя из вышеизложенного, в современных условиях проблема дентальной имплантации у детей и подростков остается актуальной и до конца не решенной. Существующие технологии ортопедического лечения не обеспечивают гармоничного функционирования ортопедической конструкции в организме вследствие ответной реакции и атрофии опорных тканей протезного ложа на фоне продолжающего возрастного роста и развития расположенных рядом анатомических образований, что затрудняет полноценное восстановление жевательной функции, не обеспечивая длительного лечебного эффекта. Остается нерешенным и спорным вопрос о целесообразности использования метода дентальной имплантации у детей и подростков с эктодермальной дисплазией и врожденной адентией, как метода выбора со съемным зубным протезированием, так как тяжесть основной патологии, гипоплазия альвеолярных отростков челюстей и особенности морфологического строения слизистой оболочки полости рта являются основными факторами дисгармоничного поведения дентальных имплантатов уже в ближайшем периоде после ортопедического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Агаджанян С. Х. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий при частичном врожденном отсутствии зубов: автореф. дис. …канд. мед. наук / С. Х. Агаджанян. — М., 1985. — 23 с.

Полный список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Клинико-технические аспекты изготовления детских съемных протезов
07 июля 2010
1762
Д-р Сандра Зипманн (Sandra Siepmann) отделение ортопедической стоматологии клиники Университета Фрайбурга Д-р Александра Иоана Хольст (Alexandra Ioana Holst) Клиника № 3 ортодонтии...
К вопросу организации гигиенического обучения и стоматологического...
09 сентября 2010
2384
Г. М. Флейшер врач-стоматолог (Липецк), лауреат финала чемпионата стоматологического мастерства в номинации «Профилактика стоматологических заболеваний» Общеизвестно, что программа стоматологической профилактики населения...
Предложения специалистов ЦНИИС по оказанию профилактической стоматологической...
12 декабря 2010
1917
А. А. Кулаков д. м. н., профессор, директор института ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий В. Т. Шестаков д. м. н., заместитель...