Дентальная объемная томография в дифференциальной диагностике патологических процессов альвеолярных отростков челюстей

М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография) не всегда показывают истинную картину процессов, происходящих в челюстно-лицевой области.

Нередко за тенями корней зубов не видны патологические изменения, находящиеся со стороны полости рта или в области бифуркации корней, не определяются трещины корней, локализующиеся на задней поверхности. Область дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстные каналы не всегда визуализируются на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований и инновационных методов лучевой диагностики. В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений костных и мягких тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, определения границ опухолей при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов показаны магнитно-резонансная томография и спиральная рентгеновская компьютерная томография. В последние годы большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных, опухолеподобных заболеваний и опухолей зубочелюстной системы, верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, мягких тканей и слюнных желез челюстно-лицевой области приобретает цифровая объемная томография (дентальная объемная томография, 3ДКТ) (рис. 1а — б).

В настоящее время нами активно изучаются, анализируются возможности и преимущества применения дентальной объемной томографии (3ДКТ) в дифференциальной диагностике патологических процессов альвеолярных отростков челюстей, планировании и оценке качества результатов различных видов лечения пациентов с аномалиями развития и расположения зубов. Опыт использования дентальной компьютерной томографии на аппаратах 3DХ Accuitomo/FPD (Morita, Япония), Picasso Pro ECT-12 (Vatech & E-WOO, Южная Корея) и Galileos (Sirona, Германия) в стоматологических клиниках «МЕДИ» Санкт-Петербурга и Москвы свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в том числе в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, 3).

Нами были проанализированы данные 3ДКТ 220 пациентов с патологическими процессами челюстно-лицевой области, из них у 120 больных были выявлены деструктивные кистовидные образования челюстей, а у 100 пациентов в патологических очагах преобладали явления остеосклероза. По данным 3ДКТ можно провести линейные и угловые измерения, определение денситометрических характеристик внутренней структуры зубов, плотности альвеолярных отростков челюстей, кистовидных или склеротических участков перестройки костной ткани (рис. 4). Таким образом, применениие трехмерной дентальной КТ в дифференциальной диагностике патологических процессов альвеолярных отростков челюстей дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений, добиться положительных результатов в динамике и повысить качество лечения.

Рис. 4.

Рис. 4.

Патологические процессы челюстей разделяются на остеодеструктивные (с преобладанием процесса деструкции костной ткани), остеосклеротические (с преобладанием процесса остеосклерозирования костной ткани), смешанные (сочетание процессов остеосклероза и остеодеструкции) (рис. 5). Основное значение в дифференциальной диагностике воспалительных, опухолеподобных и опухолевых процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области имеют правила и алгоритмы анализа рентгеновского изображения по данным 3ДКТ.

Рис. 5.

Рис. 5.

Правила работы с рентгеновским снимком

1. Принципиальный порядок изучения рентгеновского снимка

  1. Общий осмотр изображения:

  2. Определение примененной методики лучевой диагностики.

Установление объекта исследования (части тела, органа).

Установление проекции исследования (прямая, боковая, косая, аксиальная, трехмерная), правильность укладки или установки объекта обследования.

Общая оценка формы, величины, строения, функции исследуемой части тела (органа).

П. Детальное изучение рентгеновского снимка:

1) Разграничение «нормы» и «патологического состояния».

2) Выявление и оценка рентгенологических признаков заболевания.

3) Отнесение суммы обнаруженных признаков к определенному клиническому синдрому или общепатологическому процессу.

III. Разграничение заболеваний, обусловливающих установленный синдром и (или) патологический процесс.

IV. Сопоставление изображений органа, полученных при разных исследованиях лучевой диагностики.

V. Сопоставление результатов лучевых исследований с данными других клинических, инструментальных и лабораторных исследований (клинико-лучевой анализ и синтез).

VI. Формулировка заключения по данным лучевых исследований.

2. Признаки рентгеновского снимка

I. Особенности рентгеновского изображения — в зависимости от соотношения темных и светлых участков рентгеновское изображение может быть позитивным (рентгеноскопия) или негативным (рентгенография).

II. Основные свойства рентгеновского изображения — оно является прямым и теневым, плоскостным и суммационным, увеличенным.

III. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений костно-суставной системы:

  1. Современные методики рентгенологического и лучевого исследования костно-суставного аппарата; особенности рентгеновского изображения костей и суставов; схема чтения рентгенограмм скелета.

Рентгенологическое исследование в распознавании повреждений костей и суставов; рентгенологические признаки переломов и вывихов; рентгенодиагностика повреждений конечностей и их осложнений.

Рентгенологические признаки воспалительных, дегенеративно-дистрофических и опухолевых заболеваний скелета.

IV. Правила производства снимков скелета, техника выполнения:

  1. Маркировка — сторона (левая, правая). Фамилия, инициалы, возраст, дата снимка.

Снимки в двух/трех проекциях, кожно-фокусное расстояние, укладки (полипозиционность исследования).

Физико-технические условия при рентгенографии.

V. Оценка качества снимка:

  1. Изображение исследуемой области (кость + прилежащий сустав).

  2. Правильная укладка больного (пациента).

Детальная структура: корковый слой, губчатое вещество, костномозговое пространство, каналы питающих сосудисто-нервных пучков, мягкие ткани, суставы (суставная головка и впадина, замыкающие кортикальные пластинки, рентгеновская суставная щель).

VI. Схема чтения рентгенограмм скелета:

  1. Качество снимка (по контрастности, резкости, детальности изображения структуры кости и дифференцированности мягких тканей).

Паспортные данные больного/пациента по снимку.

Что снято (анатомическая область).

Как снято (проекция снимка).

Наличие артефактов и динамической нерезкости («шевеленый снимок»).

Форма и размеры кости, правильность соотношения между отдельными костями.

Контуры кости (очертания наружной поверхности).

Структура кости (компактная и губчатая кость, костномозговые каналы и пространства).

Состояние суставной щели (снимки суставов и суставных концов костей).

Ядра окостенения и ростковые зоны.

Состояние окружающих мягких тканей.

Заключение: предварительный диагноз или перечисление патологических процессов, которые могут вызвать указанные изменения.

Методика чтения ортопантомограмм и 3ДКТ, описание их в амбулаторной карте стоматологического больного

  1. Оценка качества рентгенограммы (контрастность, резкость, полнота охвата исследуемой области, проекционные искажения — удлинение, укорочение зубов, изменение формы и размеров челюстей).

II. Оценка окружающей костной ткани:

1) Состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки, состояние кортикального слоя, степень минерализации и состояние губчатого вещества).

2) Наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени (участка деструкции или остеосклероза) включает в себя определение локализации, формы, размеров, характера контуров, интенсивности структуры различных отделов челюстей.

3) Наличие ретинированных зубов (количество, локализация, положение в челюсти, групповая принадлежность, стадия формирования зуба, состояние фолликула).

4) Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава (соотношение суставных головок и ямок, наличие патологических изменений).

5) Состояние верхнечелюстных пазух (симметричность, наличие затемнения (локализация, площадь, интенсивность), резкость контуров кости, соотношение корней зубов к пазухе, состояние носовой перегородки (искривление).

6) Состояние нижнечелюстного канала (локализация, соотношение корней зубов к каналу, наличие патологических элементов).

III. Определение объекта исследования.

IV. Анализ тени зубов (для 3Д КТ):

  1. Состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба).

Характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей).

Состояние корней (количество, форма, величина, контуры).

Характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень пломбирования).

Оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние компактной пластинки лунки: сохранена, истончена, утолщена).

Контролируемые признаки и параметры (морфологические, функциональные и эстетические критерии) при оценке качества рентгеновского снимка:

1. Положение зубов и соотношение зубных рядов (оценка рентгеноанатомической структуры и рентгенодиагностических параметров).

2. Рентгенологическая оценка качества эндодонтического лечения.

3. Рентгенологическая оценка состояния верхушечного периодонта, тканей пародонта и окружающих анатомических структур.

4. Функциональные особенности верхнечелюстных пазух (оценка рентгеноанатомической структуры и рентгенодиагностических параметров).

5. Функциональные особенности височно-нижнечелюстных суставов (оценка рентгеноанатомической структуры и рентгенодиагностических параметров).

6. Рентгенологическая оценка результатов стоматологического лечения в динамике.

Анализ рентгенограммы (ОПТ, 3ДКТ) начинают с ее общей оценки:

  1. Определение общей методики (вид снимка) и оценка качества рентгенограммы — контрастность, резкость, наличие или отсутствие проекционных искажений, оценка полноты охвата. Несоблюдение методики исследования приводит к проекционным искажениям и неполному охвату исследуемой области.

Определение объема исследования — какая челюсть или какая группа зубов исследованы.

Для определения объекта исследования оценивают трабекулярный рисунок кости: преимущественно вертикально направленные трабекулы на верхней челюсти и преимущественно горизонтально — на нижней. Выявляют анатомические ориентиры: верхнечелюстную пазуху, носовую кость. Резцовое отверстие на верхней челюсти, нижнечелюстной канал и подбородочное и язычное отверстия, наружную и внутреннюю косые линии на нижней челюсти.

  1. Определение необходимости дополнительных исследований.

Для оценки большинства патологических изменений рентгенограмм, выполненных в одной проекции, недостаточно. Ортопантомограмма в большинстве случаев требует выполнения дополнительных прицельных или внеротовых рентгенограмм.

  1. Анализ зубов.

  1. Оценка положения, формы и размеров коронки зуба. Коронки зубов могут быть увеличены или уменьшены в сравнении с анатомической нормой, их форма может быть изменена, коронки могут быть аномально расположены.

Оценка состояния коронки. Изучение контуров, толщины, плотности, целостности эмали, однородности структуры дентина, выявление наличия кариозного поражения и его степени.

Характеристика полости зуба — наличие пломбировочного материала, дентиклей, выявление облитерации полости.

  1. Оценка количества корней и корневых каналов, формы, размеров корней.

  2. Характеристика корневых каналов — ширина (наличие или отсутствие облитерации), направление, контуры, качество пломбировки.

Оценка периодонтальной щели и кортикальной пластинки корня зуба. Периодонтальная щель в случае патологического процесса может быть равномерно или равномерно расширена или сужена. Оценивается кортикальная пластинка лунки зуба — ее целостность, толщина, равномерность.

  1. Анализ окружающее костной ткани.

  1. Оценка межальвеолярных перегородок — высота, форма, четкость контуров, состояние кортикальной замыкающей пластинки альвеолярного гребня и кортикальной пластинки нижней границы нижней челюсти.

Оценка структуры губчатой кости — однородность, отсутствие или наличие зон патологической перестройки (нарушение трабекулярного рисунка участков остеосклероза или деструкции).

  1. Оценка выявленных патологических изменений.

  1. Локализация, размеры и количество патологических измененных участков.

Локализация патологического процесса уже при первичном анализе позволяет предположить природу изменений. Диффузные поражения костной ткани свидетельствуют о системных метаболических или эндокринных нарушениях. Ограниченное поражение может быть единичным или множественным. В случае множественного поражения изменения могут располагаться хаотично или симметрично с обеих сторон. В большинстве случаев двусторонние изменения говорят о проекции нормальных анатомических структур. Так, симметричность расположения участков пониженной рентгеновской плотности в области моляров нижней челюсти, выявленных на ортопантомограмме, позволяет дифференцировать подчелюстную ямку от патологических состояний. Патологические состояния чаще носят односторонний характер. Однако ряд заболеваний также может носит двусторонний характер (деформирующая остеодистрофия — болезнь Педжета, семейная фирозная дисплазия — херувизм) (рис. 12).

Рис. 12.

Рис. 12.

Симметричные изменения позволяют дифференцировать херувизм от амелобластомы, аневризмальной костной кисты или гигантоклеточной гранулемы, которые имеют сходные рентгенологические признаки. Для большинства патологических состояний челюстей характеры солитарные изменения (рис. 6).

Рис. 6.

Рис. 6.

Выявление множественных однотипных поражений суживает дифференциальный ряд заболеваний со сходными рентгенологическими признаками и встречается при периапикальной цементной дисплазии, миелобной болезни, метастатических поражениях, эозинофильной гранулеме, поражении костей при лейкозе и синдроме Горлина — Гольтца (множественные кератокисты). Расположение образования в челюсти позволяет высказаться об одонтогенной или неодонтогенной природе заболевания уже на этапе лучевой диагностики. Близость образования к корню или коронке зуба, расположение его выше просвета нижнечелюстного канала характерны для образований развивающихся или одонтогенного эпителия. Неодонтогенные поражения локализуются в местах, где нет зубов (тело и ветви нижней челюсти, тело, небный, скуловой, лобный отростки и бугор верхней челюсти). Если образование располагается в просвете нижнечелюстного канала, то, вероятнее всего, он исходит из сосудистой или нервной ткани. Большинство поражений имеет излюбленную локализацию, что дает возможность дифференцировать их между собой. Остеомиелит в большинстве случаев встречается в нижней челюсти, верхняя поражается редко (рис. 11).

Рис. 11.

Рис. 11.

Важно оценить взаимоотношение патологически измененного участка и зуба. Имеет значение локализация вокруг коронки или корня одного зуба или между корнями зубов, а также связь с цементно-эмалевой границей.

  1. Форма и контуры

Большинство доброкачественных образований имеют правильную округлую форму и четкие контуры. При этом они окружены по периферии тонким ровным ободком склерозированной костной ткани. Широкая неравномерная полоса склероза вокруг новообразования говорит об очень медленном росте образования и характерна для периапикальной цементной дисплазии (рис. 13).

Некоторые кисты (кератокиста, аневризмальная костная киста) и опухоли (амелобластома, одонтогенная миксома) представляют собой множественные сливающиеся кисты и характеризуются полициклическими четкими контурами. Образование, имеющее высокую рентгеновскую плотность, может быть окружено прозрачной полоской по периферии — отражение мягкотканной капсулы и зоны роста; такие изменения чаще всего встречаются при одонтоме (рис. 7).

Рис. 7.

Рис. 7.

Злокачественные новообразования и воспалительные изменения отличаются неправильностью формы. Подчеркнутые контуры, без реакции окружающей ткани (отсутствие ободка склероза), — убедительные признаки миеломы или метастаза. Нечеткость контуров обусловлена прорастанием злокачественного образования в окружающую костную ткань или скоплением экссудата между костными трабекулами при воспалительных заболеваниях.

  1. Плотность и внутренняя структура

Плотность зависит от характера изменений в кости и может быть ниже или выше плотности нормальной кости. Изменения, характеризующиеся низкой плотностью, на рентгенограмме выглядят как «прозрачные» участки и наиболее характерны для кистозных поражений. Повышенная рентгеновская плотность встречается при остеомах, одонтомах и ряде злокачественных новообразований (рис. 8, 9). Внутренняя структура выявленных патологических изменений может быть однородной или неоднородной. Неоднородность внутренней структуры связана с наличием участков различной плотности и внутренних костных перегородок. Необходимо оценивать природу плотных участков — склерозированная кость, кальцинаты, структура зуба. Ряд одонтогенных образований (фолликулярная киста, одонтома, адамантинома и др.) имеет в своей структуре ткани зуба.

  1. Воздействие на окружающие структуры

Доброкачественные образования, характеризующиеся медленным ростом, достигают больших размеров и могут приводить к деформации челюстей, сдавливать или заполнять верхнечелюстную пазуху, смещать нижнечелюстной канал. Направление смещения зубов зависит от локализации новообразования. Поражения с эпицентром выше коронки зуба (фолликулярные кисты, одонтомы) перемещают зуб апикально. Поражения ростковой зоны приводят к смещению зуба в коронковом направлении. При доброкачественном образовании корни зубов, помимо смещения, могу подвергаться наружной резорбции. Злокачественные новообразования смещают зубы хаотично, без резорбции корней, костная ткань вокруг зубов не прослеживается. Инвазивный рост злокачественной опухоли предопределяет быстрое разрушение кортикальной пластинки и проникновение в верхнечелюстные пазухи, полость носа и разрушение стенок нижнечелюстного канала без его смещения и может вызывать деструкцию челюстей без их деформации (рис. 10). Влияние на окружающие структуры может быть настолько характерным, что позволяет высказаться о природе заболевания (рис. 14).

  1. Влияние на кортикальную пластинку

Медленный рост доброкачественного образования приводит к деформации контуров челюстей, истончению замыкающей кортикальной пластинки с сохранением ее целостности на всем протяжении. Для злокачественного поражения характерно разрушение кортикальной пластинки, различные виды периостальной реакции: слоистая, спикулообразная и т. д. Вариант периостальной реакции помогает дифференцировать ряд злокачественных заболеваний. Линейные и бахромчатые периостальные наслоения связаны с воспалительным процессом. Ассимилированные периостальные наслоения свидетельствую о ремиссии воспалительного процесса. Размер поражения не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике заболеваний, а определяет только распространенность процесса (рис. 15).

Рис. 15 а.

Рис. 15 а.

При использовании метода трехмерной дентальной КТ для диагностики хирургических заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки, стенки лунки и губчатого вещества альвеолярной части, состоянии окружающих анатомических структур (верхнечелюстных пазух, полости носа, нижнечелюстного канала, мягких тканей челюстно-лицевой области).

Рис. 15 б.

Рис. 15 б.

Трехмерная дентальная КТ позволяет в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные, не только определить результаты проведенных оперативных вмешательств, но и провести контроль на этапах динамического наблюдения и лечения. В некоторых случаях дентальная КТ используется для уточнения границ (размеров) воспалительных поражений мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, области прорастания опухолей в окружающие ткани. Для определения уровня снижения костной плотности по данным дентальной КТ выполняется динамическая денситометрия. Сравнивая 3Д КТ с ранее сделанными ортопантомограммами, мы имеем возможность оценивать состояние тканей в более детальном аспекте, учитывая не только наличие каких-то патологических процессов, но и их размер и определенную плотность костных и мягкотканных структур исследуемой области. Данные исследований 3Д КТ позволяют достоверно оценить тяжесть поражения зубочелюстной системы, определить тактику хирургического вмешательства и прогнозировать процесс восстановления костной ткани на этапах лечения.

ВЫВОДЫ
1. Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), выявить топографо-анатомическое соотношение окружающих структур челюстно-лицевой области.

2. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний, кистовидных, опухолеподобных, опухолевых образований зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Возможности дентальной объемной томографии в планировании и...
04 апреля 2010
1861
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Ортодонтия —...
Рентгенологическая терминология в лексиконе врача-стоматолога
06 июня 2010
7015
Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог стоматологического объединения «ОРТОС» (Смоленск) Назвать вещи своими именами. Как и во всем остальном, в медицине у России...
Возможности дентальной объемной томографии в диагностике ...
09 сентября 2010
616
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Симптомы...